早期腸內營養耐受性影響因素及干預措施的研究現狀

王鳳丹

（江陰市人民醫院，江蘇 江陰 214400）

“腸內營養”指的是將人體代謝所需營養物質、各種營養素通過胃腸道進行提供，具有經口、經導管輸入兩種方式。有研究[1]指出，早期腸內營養可提高患者胃腸黏膜屏障及功能的完整，有助于胃腸道蠕動恢復，使得血液供應充足，從而獲得較高的抵抗力和免疫力，預防繼發感染，有助于患者康復。但另有研究[2-4]表明，部分患者會在危重疾病康復階段出現早期腸內營養不耐受問題，表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等常見的胃腸不適癥狀，容易引起胃腸功能障礙，影響營養吸收。因此，對國內早期腸內營養耐受性影響因素及干預措施進行綜述，為臨床相關干預研究提供參考。

1 常見早期腸內營養耐受性影響因素

1.1 早期腸內營養途徑 早期腸內營養途徑主要包括鼻胃管、鼻空腸管、經胃造瘺、空腸造瘺等，其中鼻空腸管在腸內營養臨床應用較多，因為該途徑可以幫助患者盡快恢復胃腸功能，營養指標改善速度快，胃腸功能障礙時間短，可預防胃腸不良反應發生。另外，在對重癥胰腺炎患者進行早期腸內營養時，可能出現腸內營養喂養不耐受問題，而腸內營養實施時間、鎮靜劑使用情況、腹內壓等均可導致腸內營養喂養不耐受，其中腸內營養實施時間還是一個獨立危險因素[5]。因此，在對患者進行早期腸內營養時，應根據患者實際病情、腸內營養喂養耐受情況，選擇合適的腸內營養途徑，并在適當時機開展，以此獲得理想的腸內營養效果。

1.2 早期腸內營養輸注方式 鄭鵬等[6]研究對比了不同腸內營養輸注方式在ICU重癥患者營養耐受中的影響，研究結果表明，對患者進行間斷24 h泵入輸注方式，相比于持續24 h泵入輸注方式，患者營養耐受情況更好，患者血清總蛋白水平提升，且發生并發癥的概率低，有助于患者康復。說明不同腸內營養輸注方式是患者早期腸內營養耐受性的相關影響因素之一。早期腸內營養輸注速度過快、或者營養液的溫度低等，也會增加患者胃腸不適的風險，可引起患者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，加重患者胃腸功能障礙，引起消化吸收不良[7]。

1.3 腹內壓 朱苑霞等[8]研究指出，ICU機械通氣患者腹內壓水平與腸內營養喂養不耐受呈正相關，ICU機械通氣期間患者腹內壓水平越高，早期腸內營養不耐受程度越嚴重，因此需要對患者進行實時的腹內壓監測，警惕腸內營養不耐受的發生，提前做好預防和處理準備。接受機械通氣的患者出現早期腸內營養喂養不耐受的概率很高，主要表現形式包括腹脹、反流、腹瀉、誤吸等，其中腹脹占比最高，引起早期腸內營養喂養不耐受的客觀因素包括患者年齡、體質指數、動脈壓、機械通氣模式、腹內壓等[9]。隨著腹內壓力加大，患者進行營養輸注時受到的阻力加大。因此，腹內壓大，對患者腸內營養支持治療影響大。

1.4 營養制劑種類 標準腸內營養劑的使用，對于危重癥患者而言發生早期腸內營養不耐受的概率較高，因此需要給予患者高膳食纖維等滲營養乳劑，對于營養水平改善，預防胃腸道不適反應有一定促進作用，患者腸內營養的耐受性也有所提升。研究[10]表明，重癥急性胰腺炎患者發生腸內營養喂養不耐受現象，與可溶性纖維、禁食時間、低蛋白血癥等有關聯，且為獨立危險因素。對患者進行腸內營養時，通過添加可溶性纖維素可改善營養吸收狀況，促進胃腸功能恢復。

2 早期腸內營養耐受性干預措施

2.1 早期腸內營養評估及管理 早期腸內營養耐受性干預需要評估患者實際情況，應用早期腸內營養耐受性評估表，對患者的營養水平、營養耐受度、年齡、體質量、機械通氣情況等進行全面收集和記錄，制定不同的早期腸內營養干預方案，盡早開展早期腸內營養，給予個性化喂養途徑、營養劑等，有助于患者胃腸功能恢復，縮短術后排便時間，減少胃腸動力藥的使用劑量[11]。有學者對膿毒癥患者實施了基于喂養流程的早期腸內營養耐受度評估與管理，患者胃腸道癥狀發生率降低、提高患者腸內營養耐受性，有效改善患者營養狀態。評估包括胃腸道癥狀、耐受性、營養指標。使用腸內營養耐受性評分表與基于重癥患者腸內營養喂養流程的腸內營養耐受性評估與管理表，評估患者營養狀況及耐受情況，對嘔吐、腹瀉等臨床癥狀進行處理，降低管飼輸注速度50%，給予藥物治療，通過喂養管給予止瀉藥，從而保障早期腸內營養順利實施[12]。宮雪梅等[13]通過構建重癥患者早期腸內營養耐受性評估及管理方案，制定咨詢問卷并進行循證護理學證據獲取，對患者進行消化系統功能及分級標準評分，咨詢專家意見，進行質量控制，做好人員培訓，腸內營養準備與護理措施。促使患者胃腸功能快速恢復，減少胃腸不適反應發生。由此可知，對患者進行早期腸內營養評估及管理，可以根據患者個體差異，對其進行早期腸內營養耐受性分級，制定不同的早期腸內營養方案，提高喂養效率，避免發生營養不耐受[14]。

2.2 早期腸內營養體位干預 對患者進行早期腸內營養干預的過程中，患者采取不同的體位會得到不同的營養耐受性，尤其是機械通氣患者，采取俯臥位對于早期腸內營養耐受性的影響最小。李琳等[15]基于腸內營養耐受性評分對俯臥位通氣患者進行腸內營養干預，經過腸內營養干預，患者72小時內70%目標熱量達標率為83.33%。李豪等[16]分別采取0°、30°、45°頭高腳低俯臥位對患者進行早期腸內營養干預，結果顯示30°、45°頭高腳低俯臥位患者腸內營養5天后胃殘余量均少于0°組，且發生返流概率低，說明采取30°、45°頭高腳低俯臥位可減少患者早期腸內營養不耐受。

2.3 益生菌應用 不同營養制劑的使用對于患者早期腸內營養耐受性有一定影響，需要結合患者病情、營養水平合理選擇。周德仲等[17]對早期腸內營養患者分別給予百普力、瑞能、瑞能+益生菌，結果顯示瑞能+益生菌組患者干預后營養指標血紅蛋白、總蛋白、血清蛋白均高于百普力、瑞能組，且感染率在3組中最低，說明使用益生菌可以給予患者更好的營養支持，并改善其腸內免疫微生態環境，可對炎癥反應進行抑制，降低感染風險。王曉等[18]對116例老年重癥急性胰腺炎患者分別進行常規早期腸內營養支持，以及早期使用益生菌+腸內營養，干預7天后益生菌+腸內營養組患者體液免疫功能性指標高于常規早期腸內營養支持組，提示早期腸內營養與益生菌合用免疫增強效果突出，有助于患者預防感染，降低出現胃腸不良反應的概率。

2.4 中醫護理干預 中醫護理技術在臨床上的應用逐漸增多，并且在促進患者早期腸內營養方面獲得理想效果，可以通過穴位針刺、穴位注射、熱敏灸、穴位電刺激等方式，增強患者早期腸內營養耐受性，改善胃腸功能。馬柳一等[19]對早期腸內營養支持患者進行針刺足三里、中脘，每次20分鐘，每天2次，連續治療7天后，與單純早期腸內營養支持患者比較，針刺組患者出現腹脹、嘔吐、便秘、腹瀉等營養不耐受的概率明顯降低，能量達標時間縮短。張再重等[20]對重癥胰腺炎腸內營養患者進行足三里穴位注射新斯的明，干預7天后患者每日胃殘余量減少，喂養成功率提升。謝薄等[21]對胃癌根治術后患者采用熱敏灸，與未進行熱敏灸患者比較，發生胃腸道不耐受癥狀概率低，且術后首次肛門排氣、經口進食時間均縮短。劉歡等[22]對膿毒癥胃腸功能早期腸內營養患者給予穴位電刺激，取足三里、中脘、上巨虛、天樞等穴，患者腸內營養達標時間明顯縮短，且急性胃腸損傷分級情況改善。中醫護理技術對于促進患者胃腸功能改善，提高早期腸內營養耐受有促進作用，與西醫治療聯合應用，可獲得理想的效果。

2.5 循證護理 對患者進行早期腸內營養支持的過程中，會存在各種可能造成營養不耐受的因素，需要綜合考慮影響因素，進行循證。總結營養不耐受影響因素，借鑒護理干預措施，從而提高臨床護理水平，促進患者胃腸功能恢復，減少營養不耐受癥狀發生[23]。

3 小結

早期腸內營養耐受性與患者營養途徑、輸注方法、腹內壓、營養制劑種類等諸多因素有關，并且有大量研究報道證實。因此，在對患者進行早期腸內營養支持治療前，需要對患者進行綜合評估，進行針對性護理，提高早期腸內營養成功率，改善胃腸功能，促進營養吸收代謝。