羅頌平教授辨治婦人產后諸病案例賞析

張惠敏，黃煦格，羅頌平*

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

產后病是指產婦在產褥期（一般約6 周）內發生與分娩或產褥有關的疾病[1]。 由于產后“多虛多瘀”的病因病機特點，若調護不當，產后缺乳、產后身痛等產后病往往會延續至產褥期后，治療上須謹遵“勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則進行辨證施治，方可奏效。羅頌平教授，為岐黃學者，全國名中醫，中醫婦科泰斗羅元愷教授學術繼承人，在中醫藥防治婦科疾病的臨床及教學科研工作上兢兢業業數十載，其對婦人產后諸病的認識及診療有獨特的見解及豐富的經驗。 筆者有幸侍診，受益頗豐。 現將羅頌平教授辨證施治婦人產后諸病的經驗總結如下。

1 產后缺乳

1.1 辨證論治思路

產后缺乳最早記載于《諸病源候論·產后乳無汁候》，書中論述道，此病為“水血俱下，津液暴竭，經水不足”所致。 《婦人大全良方·產后乳汁或行或不行方論》中亦提到“氣血虛弱，經絡不調”“亡津液”均可導致婦人產后乳汁問題。 清代傅山創“通乳丹”以重用人參、黃芪峻補脾氣以行血化乳。 由此可見，氣血不足、津液虧損致產后乳汁不行為古代醫家普遍認同的觀點。 此外，氣機郁結、乳絡不通亦是產后乳汁不行常見病因[2]。 《傅青主女科·產后郁結乳汁不通》中提出用通肝生乳湯治療產后郁結乳汁不通，乃因肝木之氣郁結，無以與陽明之氣相通，故兩乳脹滿作痛，不能化乳而成汁，取方宜用當歸、白芍、柴胡等“大舒其肝木之氣”，而后脾胃氣血自能與之相通，則乳汁自下。 另瘀血內阻、痰濕內滯、邪氣外襲等均可致乳汁不暢[3-4]。

羅頌平教授認為產后婦人或多或少存在腎精耗損、氣血虛弱情況，故治療本病總綱為“補腎填精、益氣養血”。 患者或陰津陰液虧損，日久虛熱內生，反耗津液；嶺南地區多雨潮濕，易傷脾胃，素體脾胃虛弱，加之產后飲食失節，再損脾胃，氣血難化；或肝氣郁結，或肝血不足，肝失所養，致肝失調達，乳絡難通；或痰瘀內滯，阻礙氣血生化及運行。 故本病論治過程中應酌加滋陰涼血、健脾和胃、疏肝柔肝、化痰活血之品。 診治產后缺乳時，羅教授喜用熟地黃、山茱萸、黃精、菟絲子、桑寄生等補益陰精，以達水旺而血旺[5]，黨參、白術、山藥等補脾益氣，雞血藤、當歸、白芍等養血柔肝，郁金、木香、素馨花等疏肝解郁，絲瓜絡、路路通等活血通絡，嶺南道地藥材陳皮、佛手、砂仁等理氣健脾和胃，虛熱明顯者加用牡丹皮、石斛、二至丸等滋陰涼血。

1.2 病案舉例

林某，女，35 歲。 2020 年9 月因胎兒窘迫行剖宮產，產下一男嬰，術中出血約500 mL。

初診：2020 年11 月30 日。 哺乳期，乳汁量少，混合喂養，惡露已凈，手術傷口輕微牽扯痛，咽癢咽痛，平素不易上火，現無口干口苦，胃納可，睡眠一般，二便正常。舌質稍黯，邊尖紅，苔白，脈細。診斷：產后缺乳，瘀熱阻絡證。 治法：活血通絡，養陰清熱。擬方：黃精30 g，枸杞子15 g，路路通15 g，皂角刺10 g，雞血藤30 g，當歸10 g，絲瓜絡15 g，人參葉10 g，地骨皮10 g，女貞子15 g，郁金10 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服。 配合膏方1 劑，藥物組成：當歸、川芎、桃仁、酸棗仁、香附、茯神、鉤藤、雞血藤、丹參、郁金、山藥、合歡花、續斷、天麻、遠志等，1～2 次/d，每次1 匙，溫水調服。

二診：2020 年12 月14 日。 服藥后乳汁量增多，手術傷口牽扯感減輕，余無特殊不適。舌尖紅，苔白，脈細。治法改以填精養血為主，涼血通絡為輔。方擬壽胎丸合二至丸加減：上方去皂角刺、雞血藤、當歸、人參葉、甘草、枸杞子，加桑寄生20 g，菟絲子20 g，白芍15 g，山藥15 g，續斷15 g，墨旱蓮15 g。 20劑，煎服法同前。

診后患者乳汁增多，手術傷口疼痛減輕。囑其調飲食，暢情志，以鞏固療效。

按：該患者產程不順，脈絡損傷，血溢脈外，留滯成瘀；術中失血較多，氣隨血耗，氣血陰液虧虛，虛熱內生，且產時損傷沖脈、任脈、帶脈、胞宮及胞脈。首診瘀熱為標，體虛為本，方中黃精健脾胃以培后天，枸杞子補腎以滋先天，二者合而為君，滋補之效更佳[6-7]。 當歸、雞血藤、路路通、皂角刺、郁金、絲瓜絡多藥相須而用，養血活血、通絡下乳之功顯著，共為臣藥。與人參“同源異效”之人參葉合地骨皮、女貞子，能滋陰清熱、涼血生津，俱為佐藥[8]。 甘草調藥和中為使。諸藥合用，共奏活血通絡、養陰清熱之效，使瘀血去而乳絡暢，虛熱清而陰津復。二診則以壽胎丸為主方，以期填精養血，兼稍稍通絡、滋陰，使腎精漸充，氣血得生，則乳汁自通。同時亦應重視脾胃和調、肝氣舒暢，方能使乳汁生化有源、泌出暢通。

2 產后惡露不絕

2.1 辨證論治思路

產后血性惡露持續10 d 以上仍淋漓不盡或行人工流產、清宮、引產術終止妊娠后，出血超過10 d以上者，為產后惡露不絕[9]。

《諸病源候論·婦人產后病諸候》中指出“風冷搏于血”“虛損未平復，或勞役損動”及“內有瘀血”均可導致產后惡露不絕，明確了本病乃“血寒”“虛勞”及“瘀血”所致。 其后醫家補充了血熱、風熱、肝火等多種病因[13]，豐富了本病的診療思路。

羅教授強調治病之前，當以辨病、辨證為先。 以產后惡露不絕為主要表現的患者首診時需要詳細采集患者病史資料，包括生產方式、產程情況、既往孕產史、基礎疾病等，必要時行子宮附件彩超、人絨毛膜促性腺激素測定、血液分析及凝血功能檢查等，明確西醫病因，評估失血情況、有無感染等，同時結合惡露的具體情況以及患者的全身癥狀和舌脈，辨其寒熱虛實。 若存在胎盤胎膜殘留、子宮肌瘤、胎盤部位滋養細胞腫瘤等器質性病變，應采取手術等方式處理為主，同時輔以中醫藥辨證治療。

羅教授認為排除宮腔器質性病變后的惡露不絕以虛證為主，總以沖任不固、氣不攝血為主要病機，或兼夾寒、熱、瘀。 因惡露淋漓不絕，陰損及陽，且熱隨血去，故一般以虛寒、虛熱居多。 若存在胎盤殘留等情況，則多為實證，按瘀阻胞宮、血不歸經論治為主[10]，同時多夾雜氣虛，亦有化熱或化寒者。 虛證者以益氣攝血、調補沖任為法[11-12]。 惡露量多者加山崗稔、地稔、蒲黃炭；血熱者酌加二至丸、藕節、地榆、茜草；血瘀者加三七粉、雞血藤、益母草等。 其中，嶺南道地藥材山崗稔、地稔常被作為出血日久、氣血俱虛而亟須補虛止血的首選藥對。 實證者以理氣活血、化瘀止血為大法，方以生化湯化裁。 臨證時常佐以枳殼、大腹皮行氣，益母草、牛膝、雞血藤、三七加強活血化瘀之效。 清代《醫學衷中參西錄·水蛭解》中謂水蛭“善破沖任中之瘀”“但破瘀血而不傷新血”，故必要時可少量加用水蛭破血逐瘀。

2.2 病案舉例

徐某，女，35 歲。 2019 年10 月18 日順產一女。

初診：2019 年11 月27 日。 惡露未絕，色褐，量少，無異味，伴腰痛，偶有下腹部隱痛不適，乳汁少，疲倦感明顯，無發熱寒戰等，平素易上火，現口干，無口苦，納眠可，小便時會陰切開處疼痛，大便正常。舌淡紅，苔白，脈細。 診斷：產后惡露不絕，瘀熱阻絡證。治法：涼血止血、活血化瘀。方擬羅氏滋陰固氣湯加減：仙鶴草15 g，牡蠣（先煎）30 g，續斷15 g，山崗稔30 g，地榆20 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，茜草15 g，白術15 g，黃精15 g，三七粉（沖服）3 g，蒲黃炭（包煎）10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服。 配合口服中成藥裸花紫珠片2 盒（生產廠家：海南九芝堂藥業有限公司），2 片/次，3 次/d。 2019 年12 月5 日于我院行子宮附件彩超：子宮內膜厚約3 mm，子宮及雙附件區未見異常。

二診：2019 年12 月11 日。 惡露量較前明顯減少，色褐，乳汁稍增多，腰痛減輕，余基本同前。 舌淡紅，苔白，脈細。治法：補腎填精，滋陰養血。方擬壽胎丸合二至丸加減：菟絲子20 g，桑寄生20 g，續斷15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，山藥15 g，覆盆子15 g，杜仲15 g，白術15 g，黃精15 g，補骨脂10 g。7 劑，煎服法同前。 配合膏方1 劑及中成藥葆宮止血顆粒（生產廠家：天津中盛海天制藥有限公司）2 盒。膏方藥物組成：菟絲子、巴戟天、續斷、桑寄生、枸杞子、丹參、雞血藤、女貞子、黃精、紫河車、人參、黨參、五指毛桃、山藥、芡實等，1～2 次/d，每次1匙，溫水調服。葆宮止血顆粒15 g/次，2 次/d，開水沖服。

服藥后患者惡露漸凈，精神好轉，哺乳期乳汁正常，持續哺乳約1 年。

按：患者分娩時出血出汗，陰血耗傷，水不制火，虛熱內生，熱灼營陰，致血行不暢，留而成瘀，故產后惡露不絕，伴見口干、乳汁量少等癥。 首方以嶺南羅氏婦科治療崩漏經驗方——滋陰固氣湯為主方加減，審證查因，此病案中患者惡露不絕，除了瘀血內阻，亦存在“陰虛陽搏”之病機。方中君藥為嶺南草藥山崗稔，長于固澀止血，并有滋陰養血之功，適用于出血不同階段[13]。 仙鶴草、地榆、茜草、女貞子、墨旱蓮助君涼血、止血、塞流，為臣藥。 出血日久，氣陰必耗，佐以黃精、白術補脾益腎、益氣養陰；牡蠣“固精氣，治女子崩帶”；續斷調理沖任而止血；三七粉、蒲黃炭活血通絡，使瘀祛熱清，新血自生。 以上俱為佐藥。完善彩超檢查排除器質性病變后，二診則以補虛為大法，方擬壽胎丸合二至丸為主方，配合膏方以養血填精、調補沖任，沖任通盛，精血充盈，則氣可漸長。同為產后惡露不絕，兩次用藥采用不同的辨證思路。 滋陰固氣湯為嶺南羅氏婦科治療崩漏“澄源”階段之經驗方，壽胎丸乃古今常用補腎益氣安胎之方，此處均用于產后惡露不絕，體現了羅教授善于辨證論治，在臨證時不墨守成規，同病異治。

3 產后身痛

3.1 辨證論治思路

本病最早見于東漢《金匱要略方論·婦人產后病脈證治》中的“產后風”，并提出“陽旦證續在耳，可予陽旦湯”。《諸病源候論》明確指出了此病病性乃本虛標實，為婦人產后腎氣損傷，胞絡空虛，氣血虧耗，邪氣乘虛外襲所致。 明代薛立齋《校注婦人良方·產后遍身疼痛》中指出“血瘀者宜補而散之，血虛者宜補而養之”，明確了“瘀”與“虛”治法之不同。 雖歷代醫家對此病病名及描述并未統一，但總以正虛為本，或兼風寒濕邪，或兼氣血瘀滯等。

羅頌平教授認為產后身痛往往本虛標實，多為“不榮”和“不通”并具，治療當以養血益氣補腎為主，兼活血祛風通絡。羅教授在本病的治療上喜內、外治法合用。中藥內服多用桑寄生、獨活、狗脊、牛膝等補肝腎、強腰膝，雞血藤、當歸、白芍、黨參、五指毛桃、黃芪等養血益氣，配合祛風除濕、行氣通絡之品，如寬筋藤、千斤拔、防風、荊芥穗等。同時囑患者使用藥渣溫敷疼痛部位。 若風寒濕邪較重，常同時配合桂枝、花椒、艾葉等煎湯外洗或加用針灸，以加強祛風散寒除濕、疏通經脈之功[14-15]。

3.2 病案舉例

李某，女，31 歲。 2019 年10 月8 日順產1 子。

初診：2019 年11 月25 日。 腰痛明顯，伴頭痛，常鼻塞，自訴服用感冒藥后鼻塞緩解，偶感下腹墜脹不適，平素不易上火，現無口干口苦，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔白，脈細。診斷：產后身痛，氣血不足、風寒濕邪襲表證。 治法：益氣養血、祛風散寒除濕。方擬獨活寄生湯加減：桑寄生30 g，獨活15 g，防風10 g，寬筋藤30 g，狗脊15 g，黨參15 g，黃芪30 g，雞血藤30 g，白芍10 g，牛膝15 g，荊芥穗10 g，陳皮5 g。 14 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服，藥渣溫敷腰部。

二診：2019 年12 月9 日。 腰痛較前減輕，頭部怕風，睡眠質量較差，余無特殊不適。 舌淡紅，苔白，脈細。證屬營衛不和，治當調和營衛。方擬桂枝湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，防風10 g，荊芥穗10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，茯神10 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，陳皮5 g，炙甘草6g。 煎服法同前。

此后，囑患者間歇艾灸腰痛部位及服用補中益氣顆粒，腰痛、頭痛、睡眠等均較前明顯改善。

按：患者本虛標實，以標實為主，腠理疏松，風寒濕邪外襲，稽留經絡、關節，為“不通”；產后營陰不足，經脈失養，為“不榮”，故見腰背疼痛、頭痛等。 兩次就診治療上分別以獨活寄生湯、桂枝湯化裁。 現代藥理研究表明，兩方均具有較好的抗炎、鎮痛作用，對多種疾病有很好的臨床療效[16-17]。 首診方中重用桑寄生、獨活為君，補肝腎，治伏風，除久痹。 臣以寬筋藤、防風、狗脊、牛膝、荊芥穗祛風濕，舒筋絡而利關節，君臣相伍，祛風寒濕邪。 其中荊芥穗清靈流暢，善升發以達表疏里，斷邪風之歸路[18]。 佐以雞血藤、白芍養血柔筋，黃芪益表實衛，黨參、陳皮健脾和胃，祛邪不傷正。 方中牛膝、白芍等寓“治風先治血，血行風自滅”之意。 二診桂枝湯加減中亦使用多味祛風化濕藥，且兩方中溫散風寒濕邪時用藥均較平和，遵“勿忘于產后”之旨，時時固護陰津，否則傷陰動血，甚至出現變證[19]。 “百病皆由脾胃衰而生”，治療虛實錯雜痹證應祛邪與扶正兼顧，其中尤重補益脾土，故囑患者間服補中益氣顆粒以扶正，使正氣存內、邪不可干[20-21]。

4 結語

羅頌平教授在辨治產后諸病時針對產后疾病氣血津液虧虛、元氣受損、瘀血內阻等特殊的病因病機特點，治療上時時固護氣血津液、補益腎氣腎精，活血化瘀等攻伐之法中病即止，遣方靈活，隨證治之。其中尤其注意固護氣血津液， 另一重要原因是嶺南地區氣候多雨炎熱，決定了嶺南人體質多氣陰兩虛，故臨證選藥時應以平為期，不宜選用過于辛燥走竄之品，以免耗氣動血傷陰。 同時嶺南多濕，脾喜燥惡濕，脾胃易損，故臨證時也需注意調護脾胃。