程丑夫教授從脾論治腦梗死恢復期經驗

楊耀閭，馮 君，劉建和*，程丑夫

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

我國卒中的死亡人數約占全球卒中死亡人數的1/3，中國已經成為卒中發病風險最高和疾病負擔最重的國家，其中腦梗死占主要比例[1]。 腦梗死已成為我國居民致殘和致死的主要原因之一，可導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生相應的神經功能缺失表現[2]，偏癱、步態異常是主要病變表現，而肌無力與肌痙攣是影響患者運動功能的主要因素[3]，其余常見臨床表現有言語障礙、吞咽功能障礙、認知障礙等。我國70%～80%的腦梗死患者因為殘疾而不能獨立生活[4]。 臨床以發病后2 周至6 個月為恢復期，6 個月以后為后遺癥期。全國名老中醫藥專家傳承工作室指導老師程丑夫教授依據50 余載臨床與教學經驗，臨床治療腦梗死恢復期案例豐富，基于本病多以肢體活動障礙為主，多從脾論治該病，筆者有幸跟診學習，臨師教誨，茲將程教授從脾論治腦梗死恢復期經驗及臨床驗案介紹如下。

1 理論基礎

動脈粥樣硬化是腦梗死常見的病因，其中頸動脈粥樣硬化占腦梗死病因的15%～20%[5]。 虛是動脈粥樣斑塊產生的夙根，痰是斑塊進展的內因，瘀是斑塊破裂的結局[6]。 腦梗死恢復期屬于中醫學“中風病”[7]范疇。 《雜病源流犀燭·中風源流》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也。 ”程教授認為脾虛是腦梗死發生發展的緣由，是腦梗死恢復期的主要病因；脾虛痰阻，肝旺風動為主要病機。《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。 ”脾胃乃氣血生化之源，若脾胃虛弱，水谷運化不利，營氣缺損，則四肢肌肉失于營養，萎廢不用，衛氣不行則經脈阻滯，進一步影響精微物質輸布，則發生偏癱、步態異常。 脾胃旺則筋骨靈活，四肢活動有力。脾腦相系，脾氣可滋潤腦髓，榮養腦絡[8]。脾的運化功能可影響腸道微生態，通過腸-腦軸影響神經遞質釋放，進而改善癡呆癥狀[9]。 脾與卒中后認知障礙關系密切，脾還可影響骨骼肌、平滑肌等相關疾病，脾的功能可直接影響腦梗死患者的生活質量[10-12]。由此程教授認為本病病位關鍵在脾。脾為生痰之源，脾虛則運化失司，水飲停聚，化生痰飲。 痰濁阻滯脈道，則脈道不利，進而影響血液運行，則可生瘀血，瘀血、痰濁有形之邪阻滯經脈，影響氣血運行而腦脈失去濡養。 肝克脾，脾虛則肝木乘之，進而引動肝風，肝風夾痰，引起氣血逆亂，腦脈痹阻，則導致腦梗死發生。 腦梗死后因脾虛肝旺，痰阻風動，導致經氣不利，則遺留半身不遂、肢體活動不利、偏身麻木、語言謇澀等癥狀。 程教授認為脾虛貫穿腦梗死發生發展全過程，脾虛則生痰、脾虛則肝木乘之，導致腦梗死的發展變化。 而在本病發生發展過程中可見眾多變證或并病，如兼瘀血、陰虛等，應隨證靈活論治。

2 治療思路

2.1 治病求本，當求之脾

2.1.1 健脾化痰 本法應用于脾虛痰阻證。 《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”，正虛是邪氣侵犯的基礎。 《醫林改錯·半身不遂本源》云：“半身不遂，虧損元氣，是其本源……無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。”脾胃為氣血生化之源，后天之本，健脾則氣血生、正氣足。“脾不主時”“脾為四臟使”強調脾胃運化水谷功能可濡養四臟，脾為后天之本，治脾能安五臟，脾健是臟腑、筋脈、肌肉、經絡相安的基礎。脾在體合肉，主四肢，脾健則四肢協調、運動靈活。程教授認為腦梗死多因脾虛生痰而致，臨床癥狀以肢體活動障礙為主，故多以脾為中心論治本病。臨床實踐中，程教授多選用白術，白術為健脾佳品，健脾且化痰飲，配伍黨參益氣健脾且不燥，配伍茯苓健脾化痰。 健脾以運化水液，調暢中焦樞機，可從源頭阻止伏痰的生成[13]。程教授認為健脾可扶正，健脾以行氣可治痰濁之邪，正如《醫宗必讀·痰飲》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。故臨床治療以健脾為主，佐以化痰藥物。

2.1.2 扶土抑木 此法適合本病證屬脾虛肝旺者。程教授認為脾虛貫穿腦梗死全程，脾虛肝乘，肝風夾痰而擾，是本病發展中的病機。《難經·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪。 ”五臟之間存在生、克、制化關系，肝氣疏瀉，可防止脾土壅滯，促進脾胃運化。 而當脾虛之時，肝相克太過而致病，即土虛木乘，為本虛標實之候。 脾和肝在生理上相互依存，病理上相互影響，健脾有助于肝陰的濡養，從而可抑制肝風之勢[14]。程教授臨床治療本證以健脾為基，配合息風止痙之法。本病可因脾虛肝旺、風動夾痰阻滯腦脈，導致疾病發生，后期又可因肝氣不舒而導致情緒障礙，故扶土抑木兼治防之效，程教授臨證針對前者息風多用天麻、全蝎之類，兼有痰濁者用僵蠶息風化痰；后者選用柴胡疏肝散或逍遙散隨證化裁。

2.2 標本兼治，并行不悖

程教授針對腦梗死恢復期辨證屬“脾虛肝旺，風痰阻絡證”，治以《醫宗金鑒·卷五十一》中的醒脾湯為主方，臨證化裁。 醒脾湯以四君子湯為基礎健脾，佐以陳皮、木香理氣健脾，補而不壅，脾氣健運，則化生水谷精微充足，則肌肉豐滿，四肢有力。 姜半夏燥濕化痰，脾喜燥惡濕，姜半夏既能除脾虛所生之痰，進而又能促進脾胃運化，有醒脾之意。 《丹溪心法·痰》云：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也。 ”脾虛肝旺易動風，風痰夾雜，阻滯經絡，醒脾湯中以膽南星、僵蠶、天麻、全蝎合奏息風化痰、通絡止痙之效。全方以健脾為主，兼息風化痰。臨證基于具體癥候表現，程教授常加伸筋草、絲瓜絡舒經活絡，以治療肢體運動障礙；若經絡痹阻而疼痛者可予以獨活、桑寄生、秦艽等祛風除濕、通絡止痛；若認知障礙較嚴重者，程教授多加石菖蒲、遠志開竅醒神；若神失其所，腎司膀胱開合失調，可加益智仁溫腎益智止遺；而言語、吞咽障礙者可因風去痰消而漸愈；臨床又根據脾虛痰阻輕重，可佐以砂仁行氣和胃、枳實行氣消食助脾胃運化、黃芪健脾扶正益氣、白附子化痰通絡止痛。

3 醫案舉例

患者，女，67 歲，2020 年11 月1 日因腦梗死急性發作于某三甲醫院診治，顱腦磁共振成像顯示左側大腦中動脈閉塞，提示左側大腦半球大面積腦梗死，出院時西醫診斷為大面積腦梗死、原發性高血壓等。

初診：2021 年1 月4 日。主訴：右側肢體活動伴言語障礙2 個月余。 刻下：右側肢體活動障礙，右手不能自主持筷進食，行走不便。言語障礙，認知障礙，健忘，神差，情緒易激動，納少，寐可，大便溏，小便可。 舌紅苔薄黃，脈弦。 血壓：150/65 mmHg，右上肢肌力3 級、肌張力1 級，右下肢肌力3 級、肌張力1級。西醫診斷：腦梗死恢復期、原發性高血壓。中醫診斷：中風病，證屬脾虛肝旺，風痰阻絡。 治宜健脾補中、息風化痰，方予醒脾湯加減。 處方：黨參12 g，白術、茯苓、姜半夏、天麻、僵蠶、絲瓜絡各10 g，木香、膽南星各6 g，薏苡仁、伸筋草各15 g，全蝎4 g，甘草、貫葉金絲桃各6 g，生姜3 片。 14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服。

二診：2021 年1 月18 日。 藥后精神較前好轉，右側肢體活動情況較前好轉，現可自行持杖步行，言語謇澀，健忘，認知障礙，時情緒易激動，納寐可，二便調。 舌稍紅苔薄黃，脈細弦。 血壓：140/65 mmHg。處方：守前方加穿破石15 g。

三診：2021 年2 月1 日。 藥后精神狀態、右側肢體活動情況明顯好轉，現已可右手持筷進食，拐杖步行。 言語謇澀，健忘，認知障礙。 納寐可，二便調。 血壓：136/64 mmHg。 處方：守前方加石菖蒲、遠志各10 g。

四診：2021 年2 月20 日。 患者現生活基本能自理，右側肢體活動進一步好轉，言語較前流利，健忘、認知障礙均較前好轉。納寐可，二便調。舌稍紅苔薄黃，脈細弦。 血壓：135/60 mmHg，右上肢肌力4 級、肌張力1 級，右下肢肌力4 級、肌張力正常。處方：守前方加減，去伸筋草、薏苡仁，加郁金10 g。

按：此病發生發展過程較久，虛實夾雜，纏綿難愈。 本案為大面積腦梗死后出現右側肢體活動伴言語障礙，西醫急性期治療后仍有癥狀未恢復，生活不能自理，患者生活質量較低，故尋求中醫藥治療。 本案中納少、大便溏乃脾虛運化失司所致，脾虛則氣血生化無源，脾主四肢，故肢體活動障礙。 脾虛肝旺則情緒激動，肝旺風動痰阻則言語障礙。 舌象有熱，脈乃風動痰阻之表征，綜合分析符合脾虛肝旺，風痰阻絡證。 程教授故以醒脾湯健脾、醒脾貫穿整個病程，兼以息風化痰通絡。 初診加伸筋草、絲瓜絡舒經活絡，薏苡仁健脾滲濕舒筋止痛，以治療肢體運動障礙。 程教授認為伸筋草功效如名，對中風后手足拘攣、肢體癱瘓有較好效果。絲瓜絡形似絡，以絡通絡，常用于治療中風之中經絡。二診時患者癥候好轉，說明方證相應，可守前方治療，因患者肺部計算機斷層掃描提示肺部結節，予以穿破石軟堅散結，對癥治療，同時平緩患者及其家屬顧慮。三診時患者認知障礙問題相對突出，程教授佐以石菖蒲、遠志開竅醒神。 程教授認為遠志能通腎安神益智，遠志配伍石菖蒲開竅啟音，石菖蒲醒脾逐痰。 四診時患者諸癥好轉，肢體障礙明顯好轉，守前方去薏苡仁、伸筋草，久病成瘀，脾虛痰濁阻滯氣機運行后會影響血液運行，故加散瘀通滯解郁之郁金，為治防之意。 患者治療期間均未服降壓藥，血壓初診稍高，多因肝旺而氣血上逆所致，符合本案病證關系，謹守病機，治以平肝而血壓平穩下降，后基本穩定。 中醫藥治療腦梗死恢復期有很好的效果及獨特的優勢[15]。 現代研究表明，中醫藥分子作用機制與缺血性腦卒中防治之間具有較廣泛的聯系[16]。

4 結語

腦梗死是腦血管常見疾病，該病發生后對患者影響很大，其肢體功能障礙、吞咽功能障礙、語言及認知功能障礙嚴重影響患者生活質量。 程教授勤求古訓，博采眾方，研究朱丹溪治療中風思想，總結《醫宗金鑒》治療慢驚風法則，依據50 余年從醫經驗，認為脾虛是腦梗死的緣由，脾虛痰阻、脾虛肝旺為疾病發生發展病機關鍵。 腦梗死恢復期辨證屬“脾虛肝旺，風痰阻絡證”，程教授以醒脾湯為主方，從脾論治腦梗死恢復期。程教授也強調臨床須不離辨證論治、治病求本的原則，腦梗死病因病機復雜多樣，要隨證論治，機圓法活。