中西醫治療腦卒中后失眠的研究進展

路 琦　張永全

中西醫治療腦卒中后失眠的研究進展

路 琦1張永全2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011）

提高腦卒中后失眠患者的睡眠效率，改善腦卒中后失眠患者的癥狀，是腦卒中患者后期康復不可忽略的關鍵因素之一。目前，對于腦卒中后失眠的治療方法涵蓋中西，各有不同，且臨床效果參差不齊，通過研究大量國內外文獻，經多種方法治療具有較好的臨床效果，文章對近年來中西醫在治療腦卒中后失眠方面進行一個系統的綜述，為臨床診治提供思路。

腦卒中；失眠；中西醫治療

引言

腦卒中是腦血管疾病中最常見的疾病之一，屬中醫學“中風”范疇，臨床上以發病迅速，出現運動功能障礙和感覺功能障礙等神經功能缺損癥狀為主要臨床表現，其病死率、病殘率常年居高不下。腦卒中后并發失眠常呈現出過度睡眠、睡眠倒置等睡眠障礙，常表現為不能入睡、睡后易醒、醒后難以入睡、難以保持深度睡眠等，大約有30%的腦卒中患者會出現失眠癥狀[1]。有研究表明，失眠可導致腦卒中的發生，同時，腦卒中可導致失眠[2,3]，腦卒中后失眠患者在發病第一年的中風復發率較高，并且失眠與腦卒中患者的死亡率的增加也有顯著的關系[4]。失眠不僅增加腦卒中患者的心理負擔，也對腦卒中患者的生活質量及后期的康復產生較大的影響[5]，對于腦卒中后失眠，早發現，早診治，對于改善患者的預后有重要意義。

1　病因

1.1　西醫病因及發病機制

腦卒中后失眠的發病原因及發病機制尚不能完全明確，可能是多種原因共同引起機體變化所致，包括腦卒中責任血管的部位、病理變化、神經功能受損、患者生理心理變化、社會環境的影響等多個因素。有回顧性研究表明，腦卒中后失眠的發生可能與血液中褪黑激素及GABA水平相關，它們之間相互作用，導致血液中抗氧化劑的減少，可能是導致腦卒中后失眠的原因[6]。5-HT和Hypocretin是廣泛分布于大腦內的神經遞質，腦卒中患者由于神經功能受損，導致5-HT和Hypocretin減少，阻斷了神經遞質傳導通路，使神經興奮性降低，影響機體的睡眠-覺醒調節機制[7]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、血清白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、血清白介素-2（Interleukin-2，IL-2）、血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血漿Apelin-13參與機體的免疫反應與炎癥反應，其在體內水平與腦卒中患者失眠癥狀有一定的相關性[8-10]。有學者通過臨床研究發現，在腦卒中后失眠患者中，性激素女性以雌二醇為主，男性以睪酮為主，其在血液中濃度越低，患者的睡眠質量越差，以及睡眠障礙的發生率越高[11]。總而言之，腦卒中后失眠的發病機制可能與機體內炎癥反應、神經遞質傳導受損、性激素水平相關，為探究腦卒中后失眠提供了實驗依據，為治療腦卒中后失眠提供了理論依據。

1.2　中醫病因病機

腦卒中后失眠屬于祖國醫學“中風”“不寐”的范疇。“中風”病名始見于《金匱要略》，臨床上以猝然發病、突然昏倒、不省人事、言語不清、口舌不利、眼舌歪斜、偏身障礙、精神行為異常等為主要表現[12]。縱觀歷代醫家對中風病因的探討，都與風、火、痰、瘀、虛相關，從而導致氣血陰陽失調，氣機逆亂，上沖犯腦[13]?！安幻隆辈∶家娪凇峨y經》，在《內經》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽而不入陰，陰陽不交所得，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，重則徹夜難眠。不寐的病位主要在心，心主神明，若由于虛火、肝火、痰熱擾亂神明，則心神悸動不安，心失所養，魂不守舍而不寐[14]。中風患者大多氣滯血瘀，日久瘀血不去，新血難生，陰血耗傷，陽無所依，陽不斂陰，導致不寐。中風風痰阻絡者，由于中風日久，痰郁化火，熱擾心神，也可導致不寐。中風后期患者，由于半身不遂，難以接受現實，導致情志抑郁、肝郁化火、火擾心神，神明不安則魂魄不定，進而不寐。由此可見，中風與不寐緊密相關。

2　中西醫治療

2.1　西藥治療

目前，針對腦卒中后失眠患者主要是對癥治療，臨床上大多采用口服鎮靜催眠類藥物，如苯二氮?類、非苯二氮?類、具有鎮靜作用的抗抑郁及抗精神類藥物，由于患者的失眠類型各有不同，且伴隨癥狀也有不同，需根據患者失眠特征以及藥物的特點采取個體化的選擇方案，優先選用臨床療效高、毒副作用小的藥物。近年來，佐匹克隆等第三代新型鎮靜催眠類藥物已逐漸廣泛應用于臨床，能強效抑制神經遞質γ-氨基丁酸的傳遞，以達到鎮靜作用，其作用強，不良反應發生率同比較低，能夠有效改善患者睡眠時長[15]。食欲素受體拮抗劑、褪黑素和褪黑素受體激動劑等新藥物也已被發現在提高睡眠質量及睡眠效率等方面有較好的臨床效果，前者具有調節睡眠－醒覺體系的作用，后者通過對褪黑激素受體MT1和MT2的激動作用以及對5-羥色胺受體5HT2C拮抗的協同作用達到鎮靜催眠作用，且均具有療效高、毒副作用小、無依耐性及成癮性[16,17]的特點。

2.2　中醫辨證論治

2.2.1陰虛火旺證

腦卒中患者大多起病急，病程較久，輕則數月，重則形成后遺癥，伴隨終身。由于中風日久，各臟器功能虧損，尤其以心、肝、腎虧虛為主。肝腎陰虛，陰氣虧損，不能約束陽氣，陰不斂陽，肝陽上亢，易致眩暈、頭痛、易怒，進而情志不暢，影響睡眠；或腎陰不足，腎水上不能滋養心陰，心陽相對亢盛，水火不濟，心腎失和則神志不安；或素體陰虛，虛火內生，虛熱內擾，熱擾心神，陰陽失交，心驚膽怯，則夜寐難安。中醫多治以滋陰降火、寧心安神為主，使陰陽交衡，夜寐而安。現代臨床實驗表明，黃連阿膠湯能夠調節大鼠下丘腦和血清中5-HT、5-HIAA、NA、DA的水平，從而改善腦組織血液循環，增加腦部的營養供給及新陳代謝，修復神經，恢復傳導功能，進而改善睡眠[18]。

葉穩田等[19]將60例陰虛火旺型腦卒中后失眠患者隨機分為兩組，觀察組給予黃連阿膠湯湯劑口服，對照組給予阿普唑侖片睡前口服，兩組連續治療3周，結果顯示觀察組治療總有效率明顯高于對照組，且觀察組復發率低于對照組。周紅霞等[20]將156例腦卒中后失眠陰虛火旺型患者隨機分為對照組和觀察組，兩組均在睡前口服右佐匹克隆，對照組加服安眠補腦口服液，觀察組加服黃連阿膠湯加減，均治療2個月，以治療前后Barthel、PSQI、NDS、中醫證候評分以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP水平作為臨床療效評估指標，結果顯示黃連阿膠湯加減聯合右佐匹克隆總有效率顯著高于對照組，且觀察組的臨床癥狀評分、不良反應發生率以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量改善較對照組明顯，表明黃連阿膠湯加減可能是通過調節血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量來改善腦卒中后失眠患者的睡眠狀況。

2.2.2肝郁血虛證

中風病人由于肢體功能障礙，長期處于靜養狀態，甚至長臥不起，癱瘓在床，常常會出現情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火，火擾心神而不眠。肝主藏血，具有濡養全身臟腑組織并維持其機體功能的作用；心主神明，具有統率全身的作用。中風病人大多氣血虧虛，肝血不足，則血虛而生內熱，熱擾神明；加之肝疏泄功能失常，氣血運行功能障礙，心失所養，則心神不定而失眠。中醫治以疏肝行氣、補益氣血為主，使氣機升降平衡，氣血充足，心有所養，心定而神安。

趙冬芝等[21]將肝郁血虛型腦卒中后失眠患者80例隨機分成兩組，治療組給予柴芍龍牡湯加味，對照組給予艾司唑侖片睡前口服，兩組的療程均為1個月，通過比較治療前后的PSQI評分、SS-QOL評分來作為療效評定，結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義，表明肝郁血虛證型腦卒中后失眠患者應用柴芍龍牡湯加味治療具有較好的臨床治療效果，能夠有效改善患者睡眠時間，提高睡眠效率。付燕瓊[22]將84例腦卒中后失眠患者隨機分為西藥組和中藥組，中藥組予柴胡加龍骨牡蠣湯，西藥組予艾司唑侖片睡前口服，兩組療程均為1個月，結果表明，中藥組的總有效率高于西藥組，且患者的情志改變，以及睡眠效率較西藥組改善明顯，臨床治療的安全性也明顯高于西藥組，表明柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后失眠臨床療效明確，不僅有助于改善腦卒中后失眠患者不良情緒，并且臨床安全性較高。有研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯可調節血清5-HT、DA等神經遞質水平，進而改善患者睡眠[23]。

2.2.3氣滯血瘀證

腦卒中是由于腦缺血或腦出血引起的神經功能障礙疾病，患者常精神心理負擔重，大多會出現心情不順而易氣滯不舒，且引起機體氣血運行不暢。傳統中醫學認為，氣具有統率全身血液的作用，血為全身氣機運行的根源，氣能生血，也能行血，若氣行不暢，血液無法通暢運行，血液則瘀滯而停，氣血不能正常運行全身，氣機升降失調，則心氣血不足而不安。中醫治以活血化瘀、行氣通絡為主，使氣血運行通暢，通達全身，心氣血充足而神安。

彭莉等[24]將80例腦卒中后睡眠障礙患者隨機分為西醫組和聯合組，西醫組給予睡前口服安定、阿普唑侖，聯合組在西醫組的基礎上給予血府逐瘀湯口服，結果顯示血府逐瘀湯可有效改善腦卒中睡眠障礙患者的睡眠質量及睡眠效率。楊華等[25]將164例腦卒中后失眠患者隨機分為兩組，對照組予鹽酸氟西汀膠囊，觀察組在對照組治療基礎上加用血府逐瘀湯，結果表明血府逐瘀湯能有效提高睡眠質量及修復缺損神經功能。有臨床實驗研究表明，血府逐瘀湯可能通過降低血清中白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子水平來改善患者睡眠效率[26]。

2.2.4痰熱擾心證

中風患者病因較多，不外乎內因和外因，內因主要以痰為主。由于嗜食肥甘厚味，或嗜酒，以致脾失健運，濕痰內生，痰郁日久而化熱，夾風上擾而引發中風。且中風日久，聚痰愈多，郁而生熱，熱擾心神則夜寐不酣。中醫治以清熱化痰、養心安神，使熱退痰消，心寧神安。邱文君[27]治療腦卒中后失眠痰熱擾心證患者60例，隨機分組后，試驗組30例予黃連溫膽湯加減，對照組30例予阿普唑侖睡前口服，兩組療程為一個月，結果顯示，試驗組的總有效率、PSQI評分、中醫癥候評分較對照組明顯改善，表明黃連溫膽湯對腦卒中后失眠患者的臨床療效明顯，有助于改善睡眠。朱金妹等[28]將腦卒中后失眠痰熱擾心證患者隨機分為三組，中藥組予口服黃連溫膽湯，腦電仿生刺激組予腦電仿生刺激，綜合組同時予上述兩組治療，結果表明綜合組的臨床療效明顯優于中藥組和腦電仿生組。有數據研究表明，黃連溫膽湯主要作用于血清內炎癥因子，通過抗炎作用調節神經遞質結合通路、NF-κB信號通路治療失眠[29]。

2.2.5痰瘀阻竅證

腦卒中患者由于腦組織缺血缺氧而影響睡眠，且傳統中醫學理論認為，中風患者大多氣血運行功能障礙，痰阻血瘀于腦竅，蒙蔽心神，心亂而神不安，則睡眠失衡。中醫治以消痰開竅、活血通絡為主，以致腦竅通明，血行通暢，心神安定。孫東詳[30]將腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者隨機分為兩組，中藥組30例予加味菖蒲郁金湯，西藥組予睡前口服舒樂安定，通過治療前后的PSQI、NIHSS評分來進行療效判定，結果表明中藥組在總療效率、睡眠質量改善、缺損的神經功能康復療效均明顯優于西藥組。張東升[31]將86例腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者隨機分為兩組，治療組給予加味菖蒲郁金湯，對照組給予基礎治療，治療一個月，結果顯示治療組的睡眠質量、生活能力、神經功能均較對照組明顯改善，表明對于治療腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者，應用加味菖蒲郁金湯能夠顯著改善睡眠質量，且對于患者的神經功能的恢復有較好的臨床效果。

3　針灸治療

3.1　針刺治療

針刺療法可疏經通絡、促進血液循環、調節臟腑功能，使陰陽調和而安?，F代研究表明，針刺療法可能是通過調控下丘腦－垂體－腎上腺軸、改善神經遞質的傳導、抑制炎癥反應等途徑發揮助眠作用[32,33]，且有回顧性研究表明針刺療法在臨床療效及安全性上明顯由于西藥[34]。

潘丹等[35]將腦卒中后失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用項八針聯合醒腦開竅針治療，對照組予艾司唑侖片睡前口服，兩組連續治療一個月，結果顯示治療組的總有效率、ESS評分、運動功能評分均優于對照組，表明項八針結合醒腦開竅針法對腦卒中后失眠臨床療效顯著。金鑫等[36]將60例中風后不寐患者隨機分為治療組與對照組，治療組予杵針及針灸治療，對照組予常規治療，結果顯示兩組的焦慮抑郁評分均降低，治療組的失眠癥狀較對照組明顯改善，表明杵針聯合針灸對于改善中風后不寐具有良好的臨床效果。

3.2　艾灸治療

艾灸具有促進人體氣血的運行、溝通經絡、聯系臟腑的功能，使人體達到陰陽平衡而調節睡眠，其可能的機制是調控大腦內5-HT、NA、Ach等神經遞質的傳導[37]。

陳赟等[38]將卒中后失眠患者60例隨機分為艾灸組和西藥組，艾灸組予溫和灸（百會穴，涌泉穴），西藥組予艾司唑侖口服，治療4周，結果顯示，艾灸組的PSQI、HAMA評分明顯低于西藥組，其中艾灸組睡眠質量、日間功能評分較其它明顯改善，且兩組血清中5-HT、Ach、NA活動信號均增高，表明艾灸對于提升卒中后失眠患者的睡眠質量具有長期的療效。于文琦等[39]選取卒中相關失眠患者將其隨機分成兩組，對照組予基礎常規治療，干預組在對照組的基礎上予艾灸治療（足三里、神門），結果表明干預組ASI、PSQI評分明顯低于對照組，表明艾灸足三里、神門穴能有效調節卒中相關失眠。

4　其它療法

對于腦卒中后失眠的治療，除了應用藥物治療外，物理療法、心理療法、運動療法等也是一種實用有效的治療手段。

近年來，大量臨床研究表明，重復經顱刺激、生物反饋療法等物理療法對于改善腦卒中后失眠效果理想，更有益于患者的康復[40,41]。其中重復經顱刺激可能是通過調節神經遞質的傳導，促進神經營養因子的合成與分泌，以及調節睡眠－覺醒機制達到助眠[42]。森田療法、中醫五行音樂等心理療法能有效減輕患者的心理負擔，讓患者順從自然，在心理和行動上接受改變，從而提高睡眠質量[43,44]。運動引導想象訓練療法通過調動自身的想象力及運動力，提高對生活的興趣，進而有效改善腦卒中患者的負面情緒，進一步提高睡眠水平[45,46]，其可能的機制是調節血清中相關的炎癥因子及神經遞質水平[47]。在非藥物治療方面，多種方法聯合治療的臨床效果更加顯著，有研究表明，運動療法聯合心理干預不僅能改善腦卒中后失眠患者的睡眠水平，而且能提高患者的日常生活行為能力，從肢體到心理上雙向改善，更有利于患者身心的恢復[48]。

5 結束語

隨著經濟社會的飛速發展，隨之帶來的人口老齡化已成為世界各國面臨的最大的難題，腦卒中的發生也隨之增多，且腦卒中后并發失眠是影響老年人生活質量的重要因素之一。目前，腦卒中后患者產生失眠的發病機制尚不能完全明確，且在臨床治療上主要是以西藥為主，臨床療效欠佳，長期服用易產生耐藥性、成癮性，以及容易產生四肢乏力、眩暈、記憶力減退等并發癥狀，甚至引起精神障礙，不僅加大了患者的經濟及精神心理負擔，而且對腦卒中患者的后期康復鍛煉也產生了一定的影響，如何規范合理應用鎮靜催眠類藥物是當前亟待解決的問題。中醫藥治療腦卒中后失眠有著天然的優勢，臨床療效顯著，治療方法多種多樣，且副作用小，不僅能夠減少患者的心理負擔，還能夠有效改善患者的睡眠質量，但對于治療腦卒中后失眠尚沒有統一的治療標準，缺乏大量的隨機對照試驗，因此，需要廣大醫學研究者在今后的臨床工作中，不斷地深入研究，既要避開西藥的短處，也要發揮祖國傳統醫學的優勢，尋求最佳的治療方案。

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Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Post-Stroke Insomnia

Improving the sleep efficiency of post-stroke insomnia patients and improving the symptoms of post-stroke insomnia patients is one of the key factors of post-stroke rehabilitation. At present, the treatment methods for post-stroke insomnia cover Chinese and western medicine, each has its own differences, and the clinical effects are uneven. Through the study of a large number of domestic and foreign literature, it has good clinical effects through a variety of methods. This paper makes a systematic review on the treatment of post-stroke insomnia by Chinese and western medicine in recent years, so as to provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

stroke; insomnia; Chinese and western medicine treatment

R743

A

1008-1151(2022)02-0106-04

2021-09-24

路琦（1995－），男，湖北襄陽人，廣西中醫藥大學中西醫結合臨床專業在讀碩士研究生，研究方向為腦血管疾病的中西醫結合防治。

張永全（1965－），男，廣西平樂人，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院主任醫師，教授，碩士研究生導師，研究方向為神經系統疾病的中西醫結合防治。