神經重癥患者氣管切開后多重耐藥感染的綜合康復臨床分析

張鳳菊

【摘 要】目的：通過對神經重癥患者氣管切開后多重耐藥感染實施綜合康復治療措施，觀察綜合康復治療的臨床應用價值。方法：選擇2019年6月至2021年6月從外院重癥監護病房或我院ICU、神經內外科轉入且有明確氣管切開并多重耐藥感染的患者共計36例，對其均實施綜合康復治療措施來比較其臨床療效。結果：36例氣管切開多重耐藥感染的神經重癥患者實施綜合康復治療，21例患者連續2次痰培養多重耐藥菌轉陰，多重耐藥菌轉陰率58.3%。結論：通過對神經重癥患者氣管切開后多重耐藥感染實施綜合康復治療措施所取得的臨床治療效果顯著，可以降低患者出現交叉感染的概率，改善其預后效果，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】神經重癥；氣管切開；多重耐藥感染；綜合康復

Clinical analysis of comprehensive rehabilitation of multidrug-resistant infections after tracheotomy in critically ill patients

ZHANG Fengju

Dingtao District People’s Hospital， Heze City， Shandong Province， Heze， Shandong 274000，China

【Abstract】Objective： To observe the clinical application value of comprehensive rehabilitation treatment by implementing multiple drug resistance infections after tracheotomy in neurosevere patients.Methods： A total of 36 patients were transferred from ICU or neurosurgery from June 2019 to June 2021 and had multiple drug resistance infections， and comprehensive rehabilitation measures were implemented to compare their clinical efficacy.Results： 36 neurosevere patients with multiple drug resistant infection were treated with comprehensive rehabilitation， 21 patients， and the rate was 58.3%.Conclusion： Through the comprehensive rehabilitation measures after tracheotomy in neurosevere patients， it can reduce the probability of cross-infection， improve their prognostic effect， and deserve clinical promotion.

【Key？Words】Severe neurosis； Tracheotomy； Multi-drug resistant infection； Comprehensive rehabilitation

隨著臨床對急危重癥患者的搶救成功率呈上升趨勢，神經重癥康復逐漸成為關注的熱點，急性腦血管病、重型顱腦損傷、脊髓損傷患者在急性期由于意識障礙、呼吸道防御能力下降，吞咽反射顯著減弱或消失，而導致分泌物不能及時排出致呼吸道阻塞，從而行氣管切開或呼吸機輔助通氣[1]。盡管嚴格進行各種感染防控措施，但危重病人在發病1周內抗生素的應用仍是必不可少，且隨著時間延長出現了細菌耐藥繼而多重耐藥感染，使治療過程繁雜[2]。為此，對防止交叉感染的同時進行綜合康復提出了更高的要求。

1.1 基本資料

選擇2019年6月至2021年6月從外院重癥監護病房或我院ICU、神經內外科轉入且有明確氣管切開并多重耐藥感染的患者共計36例，其中男25例，女11例，年齡20歲～78歲，平均年齡（52.36±9.45）歲，腦出血14例，大面積腦梗死 12例，重型顱腦損傷6例，脊髓損傷4例，所有患者氣管切開均未封管，均及時對呼吸道痰液進行細菌培養+藥敏及復檢，根據痰培養結果為陽性的患者可知，包括有肺炎克雷伯菌10例，銅綠假單胞菌9例，鮑曼不動桿菌以及大腸埃希菌均6例，耐藥金葡球菌4例，奇異變形桿菌1例；住院時間23d～270d。

1.2 方法

對患者實施綜合康復治療措施，通過從功能訓練、物理治療、中醫治療以及心理干預這四個方面出發，具體內容如下所示。

1.2.1 功能訓練 （1）肢體運動療法：通過對患者良肢位的擺放、身體軀干以及四肢關節的主動與被動鍛煉、床邊Motomed運動訓練、床上踏車等方法，每日開展兩次運動鍛煉活動，一次運動鍛煉對每個關節活動時長均為五分鐘， 以休息后能恢復的運動強度為宜，這些訓練除了激活肢體的移動，還增強了肌肉力量、減緩肌肉萎縮，加快從床到椅的獨立轉移，改善了心肺功能。（2）吞咽康復：人工訓練刺激方法， 如：舌肌、雙側臉頰肌群、雙側下頜肌群按摩運動及冰凍棉簽咽刺激聯合肌電生物反饋治療均每日2次，每次10min；吞咽困難治療儀進行治療， 每天治療30 min， 連續治療20 d。（3）言語康復：Vocastim-Master吞咽言語診治儀器將電極置于患者頸部位置，利用輸出電流，從而對患者的喉返神經與舌咽神經等各個和吞咽語言功能有關的神經對其展開刺激工作，進一步起到對患者神經元麻痹情況起到緩和的效果，推動被麻痹損傷的神經得以恢復，有利于增加吞咽肌群能力，并且還有利于幫助構音肌群開展運動鍛煉，有效改善肌廢用性萎縮情況，提高其功能，同時還可以調節優化患者咽喉部位的血液流動情況，從而最終達到言語功能與吞咽反射弧的恢復與改善。（4）呼吸訓練肺康復：主動循環呼吸技術、吸氣肌訓練、腹式呼吸及縮唇呼吸模式訓練、胸廓放松運動、有氧訓練及自主引流、胸部叩拍、胸部擺動、胸部震動等有效咳嗽促進排痰的方法，每次20min，每日2次。（5）直立床訓練：等待患者生命體征各方面指標的變化處于穩定趨勢后，盡早對患者開展直立床訓練， 選擇人較少而且通風良好的地方， 避免人多而導致發生交叉感染，以固定帶將患者髖部、膝部和胸部固定（用后固定帶必須消毒），初始將直立床傾斜角度調整為30°，每間隔3d～5d依次將角度上調5°～10°左右，每天對患者開展兩次直立床訓練，且每次訓練時長大約為20min～30min左右，同時逐步根據患者實際情況幫助其由仰臥位開始向站立位轉變。

1.2.2 物理治療 （1）微波：直對氣管區：40W～80W，10min/次～15min/次，1次/d，6次～10次為1療程。（2）超短波治療：幫助患者保持仰臥位進行治療，對需要進行治療的部位使用衣物進行遮蔽，并且將衣物的厚度也計算其中，肺部病灶區前后對置或肺部左右斜并置，無熱量或微熱量，15min/次，1次/d，15次為1療程。（3）經顱磁治療儀：患側病灶附近，刺激健側M1區，外周功能性磁刺激。刺激外周神經帶動癱瘓肌收縮，根據不同的患者，病情嚴重程度等情況，每日1次～2 次（上、下午各1 次），每次20min～30min，每10次為一個療程。間隔休息一周左右再做下一個療程，可連續做2個～3個療程。

1.2.3 中醫治療措施 （1）針灸：頭針+體針 以補肺健脾、化痰醒腦開竅、幫助患者臟腑得以調節、促使其經絡與氣血可以暢通運行；交叉電項針：可以有效的幫助患者咳嗽反射重塑以及呼吸功能得以恢復與改善。（2）拔罐：取穴：肺俞 脾俞風門 大椎 膻中 中府 豐隆。操作：指導患者保持仰臥位進行治療，對其膻中穴進行拔罐治療，治療時長為5min～10min左右；再叮囑患者保持俯臥位進行治療，辯證選擇其他穴位，約10min～15min。每日1次，5次為一個療程.

1.2.4 心理干預 （1）支持性心理治療：堅持以患者的疾病進展以及心理情況為根本出發點，使用鼓勵、致辭等方式，和患者及其家屬組成同盟，面對患者的消極心理與不良情緒對其實施對應的解決措施，可以有效的增加患者自尊與自信，從而緩解其焦慮感，有利于消除患者的臨床癥狀。（2）生物反饋放松訓練：通過使用生物反饋治療儀器可以有效幫助患者有意識的控制自己各個身體部位的肌肉組織，使其從緊張演變為松弛，一天治療進行依次生物反饋方式訓練，一次順利時長為15min～25min左右。（3）認知行為療法：心理治療師通過幫助患者正確明白出現痛苦的真正原因，從而有目的性、針對性的調整原有的錯誤認知，進而破壞其思維上的惡行循環，并且根據醫生指導主動配合治療措施，提高治療依從性。治療師通過實施強化療法或者系統脫敏療法有效幫助患者改正異常不良行為，從而重新建立一個新的反射模式。

1.3 評判標準

觀察研究36例氣管切開多重耐藥感染的神經重癥患者實施綜合康復治療后的多重耐藥菌轉陰率。

患者多重耐藥菌轉陰率 36例氣管切開多重耐藥感染的神經重癥患者實施綜合康復治療，21例患者連續2次痰培養多重耐藥菌轉陰，多重耐藥菌轉陰率58.3%，1例患者死亡（死亡率2.7%），拔管困難6例（占16.6%），因自身原因放棄治療帶管出院2例。

當神經重癥患者在急性發病時或意識障礙時，易出現誤吸情況或在氣管插管時出現侵襲性操作以及氣道內分泌物排出不通暢時出現不可避免的肺部感染情況[3]。為了解決在臨床對神經重癥救治過程中所出現的不可避免的細菌感染情況，神經內外科、康復醫學界相繼制定了神經重癥管理專家共識及《神經重癥康復中國專家共識》，其中呼吸內科、護理、感染科都對多重耐藥菌感染癥狀在診斷與防治等各個環節均達成共識，得到了全方位的關注[4]。臨床研究顯示，多重耐藥菌感染可能會增加患者病死率， 所以在嚴格把控多重耐藥病菌感染的防治工作中需做好嚴格的隔離工作，從而有效的避免細菌在同一治療病區甚至醫院的傳播，此外院感工作的嚴謹程度是多重耐藥病菌管控中的關鍵環節。

從本次研究結果可知，36例氣管切開多重耐藥感染的神經重癥患者實施綜合康復治療，21例患者連續2次痰培養多重耐藥菌轉陰，多重耐藥菌轉陰率58.3%。由此可見，通過對患者實施綜合康復治療措施可以有利于對患者給予優質的護理干預措施，進一步幫助患者身體早日恢復健康。與此同時，綜合康復治療措施通過對患者采取功能訓練、物理治療以及中醫治療等多種治療措施，有效的改善了患者心肺功能，緩解患者疾病而產生的消極情緒。通過與患者進行交流溝通可以及時了解患者實際心理情況以及對疾病的認知情況，從而使患者主動配合醫務人員的治療措施以及護理服務，提高患者的治療依從性的同時，也改善了患者預后效果。

總而言之，通過對神經重癥患者氣管切開后多重耐藥感染實施綜合康復治療措施所取得的臨床治療效果顯著，可以降低患者出現交叉感染的概率，改善其預后效果，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 李慧，李藹文，李曉君，等.神經重癥康復單元意識障礙患者醫院感染的調查與分析[J].臨床神經外科雜志，2020，17（1）：37-40.

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[4] 潘晗，黃結姍，謝莎，等.品管圈在降低神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染發生率中的應用[J].護理實踐與研究，2020，17（13）：90-93.