基于數據挖掘論近15年針刺治療腦卒中后認知障礙臨床選穴規律

王琳 王子欣 蘇莉 史俍元

摘要 目的：探究針刺治療腦卒中后認知障礙的選穴原理及其規律。方法：通過檢索2005年1月1日至2020年12月1日中國期刊全文數據庫、中國學術期刊數據庫、 中文科技期刊數據庫發表的以針刺治療為主的腦卒中后認知障礙相關臨床試驗研究，運用SPSS 22.0、SPSS Modeler 18.0進行描述性分析、關聯分析和集聚分析。結果：共計納入針刺處方120個，涉及81個穴位，出現頻次967次。1）針刺治療腦卒中后認知障礙使用頻率最高的腧穴為百會、神庭、四神聰、三陰交、足三里;2）關聯規則分析表明支持度最高的穴位組合百會-神庭支持度為50.83%，置信度為50.83%;3）將所有使用頻率≥10的聚類穴進行分類可分為6類;4）所選取的穴位歸屬經脈頻次最高為督脈，其次為足三陽經;5）所選擇的特定穴以交會穴最多，五輸穴、原穴、絡穴、背俞穴也均被廣泛應用;6）針刺法結合康復訓練、西藥、電針儀、中藥為常見的聯合治療方法。結論：近15年針刺治療腦卒中后認知功能障礙選穴以督脈穴位（如百會）為主，辨證取穴，重視配伍調節臟腑氣機的穴位，臨床治療時可利用數據挖掘得出的相互關聯性規則和集聚性分析的結果合理地取穴配伍以提高療效。

關鍵詞 針刺;腦卒中后認知障礙;穴位;經絡;康復訓練;臟腑氣機;聚類分析;臨床療效

Regularity of Acupoint Selection in Treatment of Post-Stroke Cognitive Impairment（PSCI） with Acupuncture in Last 15 Years Based on Data Mining

WANG Lin1，WANG Zixin1，SU Li2，SHI Liangyuan2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250355，China; 2 Qingdao Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingdao 266033，China）

Abstract Objective：To investigate the principle and regularity of acupoint selection in the treatment of post-stroke cognitive impairment （PSCI） with acupuncture.Methods：CKNI，WanFang Data，and VIP were searched for clinical studies of acupuncture in the treatment of PSCI published from January 1，2005，to December 1，2020.SPSS 22.0 and SPSS Modeler 18.0 were used for descriptive analysis，association analysis，and cluster analysis.Results：A total of 120 acupuncture prescriptions were included，involving 81 acupoints，with a frequency of 967.1） In terms of frequency，the top acupoints were Baihui （GV 20），Shenting （GV 24），Sishencong （EX-HN 1），Sanyinjiao （SP 6），and Zusanli （ST 36）.2） Association rule analysis showed that Baihui （GV 20）-Shenting （GV 24） was the highest in the support degree （50.83%） with a confidence degree of 50.83%.3） The acupoints were classified into six categories according to the frequency≥10.4） In terms of meridian tropism of the selected acupoints，the top meridian was the governor vessel，followed by the three yang meridians of the foot.5） In terms of specific points，confluence points were most selected，and five transport points，source points，connecting points，and back transport points were also widely applied.6） In the treatment，acupuncture was commonly combined with rehabilitation training，western medicine，electro-acupuncture，and Chinese medicine.Conclusion：In the past 15 years，acupuncture treatment of PSCI was mainly applied to the acupoints on the governor vessel，such as Baihui （GV 20），based on syndrome differentiation，and the acupoints regulating zang-fu organs and qi movement after compatibility were highlighted.In clinical treatment，the correlation regularity obtained by data mining and the results of cluster analysis can be used to select acupoints reasonably to improve the curative efficacy.

Keywords Acupuncture; Post-stroke cognitive impairment; Acupoints; Meridians and collaterals; Rehabilitation training; Zang-fu organs and qi movement; Cluster analysis; Clinical efficacy

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.021

卒中后認知障礙（Post-Stroke Cognitive Impairment，PSCI）是腦卒中引起的從輕度認知損害到癡呆這一階段的概稱，也是組成血管性認知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment，VCI）的重要部分，臨床癥狀常為時空定向失準、容易遺忘、行動緩慢、注意力不集中、計算易錯、讀寫認能力減退及各種類型的語言障礙等[1]。李翠利和國桂云[2]調查研究發現腦卒中是引起老年人輕度認知障礙的重要原因之一。本研究以針刺治療腦卒中后認知障礙的臨床試驗為對象，通過分析、歸納、整理相關研究結果，提取出臨床局部有效取穴及相關經脈、核心組穴、治療方法，探究診治的特點，總結出最佳選穴方案，為臨床上針刺取穴提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 數據庫來自國家知識基礎設施數據庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學術期刊數據庫（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數據庫（Chinese Citation Database，CCD）。檢索時間為2005年1月1日至2020年12月1日。

1.2 檢索策略 根據“中風后認知障礙or腦卒中后認知障礙or腦梗死后認知障礙or腦出血后認知障礙and（針灸or針刺or體針）”為中文檢索詞組合，分別以主題、篇名、關鍵詞和摘要在數據庫中同時進行檢索。

1.3 納入標準 1）研究對象為腦卒中后認知障礙患者;2）干預手段以傳統針刺為主，而非特殊針刺療法（如僅用頭針、腹針、耳針、腕踝針、皮內針、穴位埋線等）;3）有明確的穴位處方;4）具有較為公認的診斷標準、評價指標的臨床對照試驗;5）若同一文獻中有多選穴，僅取有效率更高的穴組。

1.4 排除標準 1）干預對象為除腦卒中外其他疾患導致的認知障礙患者;2）觀察組例數<20例;3）傳統針刺僅為輔助手段干預的試驗;4）重復發表的文獻僅保留時間最近的1篇;5）主要研究內容為針刺手法（如提、插、捻、轉法或燒山火透天涼、靈龜八法等復式手法）。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 使用Microsoft Excel 2016建立針刺治療腦卒中后認知障礙的數據庫，內容包括選穴名稱、干預方法、療程、發表時間、文獻名稱、作者、觀察指標。錄入時由兩位統計員分別進行，結束后第三者對比結果，若存在異議則通過由第三者協助解決。檢索后共納入94篇文獻。一組主穴與一組配穴組成一個針灸處方;若同一文獻中針刺方法不同而選穴相同則提取一組處方;若同一文獻有多種針刺選穴，則選取療效較好的穴組。根據上述原則對納入的文獻進行選穴處方提取，共提取針刺處方120首。

1.5.2 數據的規范 根據“十三五”《針灸學》教材將針灸處方中的穴位名稱與歸經進行術語規范處理，如“五處透承光”規范為“五處”“承光”，“通天透絡卻”規范為“通天”“絡卻”，“人中”規范為“水溝”，“膈腧”“隔俞”規范為“膈俞”。對于文獻涉及的穴組進行拆分，如“顳三針”拆分為“率谷”“懸厘”“天沖”。

1.6 數據分析 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計描述及聚類分析;SPSS Modeler18.0軟件繪制關聯圖并進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 選穴頻次規律

在120個針灸處方中，共使用穴位81個，總頻次967次，篩選顯示20次及以上的穴位共15個，占總頻次的64.01%，其中使用頻次最多的穴位為百會，共使用102次，占所有針灸處方的85%，占總頻次的10.55%。見表1。

2.2 腧穴所屬經脈頻次規律

從穴位所歸屬經絡來看，頻次排名前3位依次為督脈（27.1%）、足少陽膽經（12.2%）、足太陽膀胱經（10.24%），占總頻次的49.54%。其中，督脈最常使用穴位為百會（102次），足少陽膽經最長使用穴位為風池（42次），足太陽膀胱經最常使用穴位為腎俞（26次）。見表2。

2.3 特定穴運用規律

特定穴使用情況分析顯示，交會穴使用頻次最高，占總數的39.40%。五輸穴（20.68%）次之，其中合穴（9.93%）、腧穴（9.93%）占比較高，滎穴（0.1%）最低。使用頻次排名第3的特定穴是原穴（12.20%），其次為絡穴（9.00%）、背俞穴（8.58%）。見表3。

2.4 腧穴聚類分析

對120條處方中頻次≥10的28個腧穴進行聚類分析，得到6個聚類群：聚類1“腎俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”，聚類2“百會-神庭”，聚類3“風府-大椎”，聚類4“合谷-印堂-氣海-關元-外關-太沖”，聚類5“曲池-血海-陽陵泉-足三里”，聚類6“三陰交-內關”。見圖1。

2.5 腧穴關聯規則

將支持度設置為>30%，置信度>70%，共顯示9組關聯穴位，具體為：百會-神庭;百會-四神聰;百會-足三里;百會-風池;百會-內關;百會-三陰交;四神聰-風池、百會;三陰交-內關;三陰交-內關and百會。將連接頻次≥15的兩兩穴位組合繪制成關聯網絡圖進行分析，穴位鏈接數≥30為強鏈，≥15為弱鏈。連線最粗的是百會與神庭，其次是百會與四神聰、百會與三陰交、百會與足三里、百會與內關、百會與風池，內關與三陰交，百會與太溪，神庭與足三里也關系密切。見表4、圖2。

2.6 治療方法統計

以普通針刺作為干預手段的94篇文獻中，單純普通針刺11篇，針刺聯合認知功能康復訓練31篇;聯合西藥27篇;聯合電針16篇;聯合中藥15篇;聯合艾灸10篇;聯合頭針6篇;聯合經顱刺激儀3篇;聯合皮內針、神經促通技術、想象療法、音樂療法各有1篇。

3 討論

中醫學中尚未有與PSCI相應的病名，因其為中風后導致的計算力、注意力、記憶力、讀寫能力降低的疾病，屬于因病致“呆”，可歸屬于中醫學中的“中風”與“善忘”或“癡呆”“呆病”等合病的范圍。

根據腧穴頻次統計可知，針刺治療腦卒中后認知障礙的主要穴位依次為：百會、神庭、四神聰、三陰交、足三里。百會為諸陽之會，百脈之宗在本病的治療中起到最關鍵的作用，百會穴也為眾多經脈氣會聚之處，是手三陽經與督脈的交會穴，主治腦部疾病。試驗研究提示，針刺百會穴能夠延緩海馬神經細胞的凋亡，限制星形膠質細胞的增殖，進而保護神經纖維，有增進學習記憶能力的功效[3]。神庭穴為督脈與足陽明胃經、足太陽膀胱經之交會穴，劉嬌和馮曉東[4]認為神庭穴主要功效在于其能調神醒腦，對于很多神志病，非神庭不能治。四神聰作為經外奇穴常用于治療神志病，《太平圣惠方》記載其能理頭風目眩，狂亂瘋癇[5]。二者皆是頭部腧穴，亦是主治神志疾病的常用穴。足三里是足陽明胃經之合穴、下合穴，三陰交為足太陰脾經經穴、足三陰經交會穴，具有益氣滋陰之功效，脾升胃降，精微得以舒布，則能促使神志改善。從腧穴的關聯規則分析可見，百會-神庭的相關性最高，其支持度為50.83%，置信度為98.6%，支持度表示百會、神庭同時出現的概率，置信度表示百會出現的處方中神庭出現的概率。百會及神庭二穴均為治療神經系統的要穴，臨床研究中多兩穴聯合針刺治療腦卒中后認知障礙相關疾病。

根據特定穴使用頻次分析，可以發現交會穴的使用頻率最高，因百會為匯聚多經之氣的交會穴，故常用于治療本病。其次就是五輸穴、原穴、絡穴、背俞穴，五輸穴中又以合穴與腧穴使用頻率較高。中醫認為認知功能障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎也聯系密切，且病程長不易恢復，久病亦傷臟腑，《靈樞·九針十二原》載“所入為合”，合穴為經氣由此深入，進而會合于臟腑的部位[6]。“所注為輸”，說明輸穴位經氣輸注之處。“五臟有疾，應出十二原;五臟有疾，當取之十二原”，闡述了原穴是臟腑原氣經過和留止的腧穴，原氣是人體的本源之氣，是維持生命活動最基本的動力，可溫煦激發臟腑功能。絡穴在本經別出部位，可溝通相表里兩經經氣。背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，常用于調治臟腑的虛實盛衰，針刺背俞穴可通調臟腑之氣[7]。可見這些特定穴的選用可通過調和臟腑之氣，使正氣充盛，腦髓得養進而對認知功能的恢復和改善起到促進作用。

從針刺治療PSCI腧穴歸屬經絡情況來看，選穴分布最多的經脈為督脈（27.1%），其次為足三陽經（30.3%）。手少陽三焦經、手太陰肺經、手太陽小腸經使用最少，僅各有1穴。其中陽經所占百分比為63.88%;陰經為29.44%。督脈的循行為“起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。本病病位在腦，病理特點是本虛標實，有學者認為，呆證與任督二脈尤其是督脈有著密切的關系，主要病機在于正氣本虛，痰瘀邪氣阻滯，督脈不同，不能上養髓海，氣血無以通過督脈上輸于腦而元神失養，從而產生“呆癡”之疾，故治療當調任通督，使正氣得固、氣機得暢、腦髓得充[8]。足少陽膽經“起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸”;足太陽膀胱經“從巔入絡腦，還出別下項”;足陽明胃經“上耳前，過客主人，循發際，至額顱”。由此可見，督脈、足三陽經、均循行于頭，根據“經脈所過，主治所及”特點，治療認知功能障礙的也常選用其上穴位。

從聚類分析結果來看，聚類1“腎俞-肝俞-脾俞-肺俞-心俞”是由五臟的背俞穴組成的，《素問宣明五氣》中言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”腎藏精主骨生髓，腎氣充盛，才能濡養髓海;心主神明，主宰神識活動;脾主運化，運化水谷精微，輸布水液，肝主疏泄，調暢精神情志推動氣血運行，肺主宣發，將精微物質上承腦竅亦能行氣利水化濕，因此五臟、神智關系密切。腦發揮其功能的物質基礎需依托于五臟精氣充盛內，近年來運用針刺五臟俞治療認知障礙都取得較好療效[9-10]。調動機體各系統受病臟器的氣血以改善認知，聚類2“百會-神庭”如前文所述，聚類3“風府-大椎”，風府穴深層分布有枕動、靜脈，大椎深部布有棘突間靜脈層，針刺可改善腦部供血，聚類2、3兩對腧穴均歸屬督脈，具有通督調神益髓填精之功效，“通督調神針法”中常配合使用[11-13]。聚類4“合谷-印堂-氣海-關元-外關-太沖”，印堂既歸屬督脈，也是經外奇穴，是治療神志病的常用取穴，氣海、關元歸屬任脈能補元氣均是保健要穴，合谷、太沖合用開關竅、聚類5“曲池-血海-陽陵泉-足三里”，足三里、血海具有補氣活血的作用，陽陵泉曲池能清腑熱以除濕化痰，補瀉兼施，開竅益智。聚類6“三陰交-內關”為歸屬于足太陰脾經與手厥陰心包經，配合使用有滋陰健脾、養心安神之效。臨床上運用針刺辨證治療輕度認知功能障礙時，肝腎虧虛常用聚類1、6配穴，氣血不足可用聚類1、5配穴，痰濁蒙竅可選用聚類4、6配穴，瘀阻腦絡可選用聚類4、5配穴。

根據統計結果，針刺最常與認知功能訓練結合應用，其次是與藥物結合應用。相關臨床試驗證明認知功能康復訓練可改善認知功能，具有較好的臨床療效;其不僅是一種治療手段，更是一種預防或減緩認知功能障礙加重的手段[14-15]。藥物治療主要通過增加腦部血液灌注量和改善腦內細胞代謝，針對疾病病理機制達到改善認知水平的目的。常用藥物有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊、奧拉西坦等;尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑，有改善患者血液循環的功效，能夠保護缺血性神經元，臨床上廣泛應用于治療血管性癡呆[16]。相關臨床研究表明，腦卒中患者腦組織內乙酰膽堿顯著降低，與智力受損具有一定關系[17]。臨床上較為常用的可逆性膽堿酯酶抑制劑——鹽酸多奈哌齊可以和乙酰膽堿酯酶結合，從而抑制乙酰膽堿水解，提升腦組織中的乙酰膽堿水平，進而達到改善認知功能的療效。有研究提出治療老年腦血管疾病方面，奧拉西坦能促進腦代謝，有助于神經功能修復，并促進患者的活動及認知功能改善[18]。中醫治療根據具體病因病機而辨證施治，常以化痰祛瘀或補腎益精為治療原則[19-21]，臨床試驗中針刺與化痰祛瘀或補腎益精藥物聯用，療效往往好于普通針刺。

4 不足與展望

首先，本研究對2005年1月至2020年12月中國3大數據庫發表的相關中文文獻進行數據挖掘，并未將同時期的外文納入;其次，對于使用傳統針刺外的各種針灸法（如頭針、腹針、眼針等）為主進行干預的文獻并未納入探討。因此，后續研究可在此基礎上，擴展研究范圍、納入外文文獻，在辨證分析的條件下，探討針刺治療腦卒中后認知障礙的選穴及治療規律。

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（2021-07-20收稿 本文編輯：吳珊）