如何正確選擇口服降糖藥

文/北京醫院藥學部 夏路風

“醫生，我吃哪種降糖藥好？”這個問題是大多數糖尿病患者經常會問到的。下面，藥師就對您關心的問題做一簡要回答。

首先，我們先來了解以下口服降糖藥是怎么分類的？都有哪些各自的特點？口服降糖藥一般分為：磺酰脲類、雙胍類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等七類。

磺酰脲類：這類藥物主要是促進胰島素的分泌。因此，用此類藥物的前提是有一定的胰島功能。它的優點是降糖效果好，主要用于有一定β 細胞功能、無磺酰脲類藥物使用禁忌的2 型糖尿病患者，也可作為不適合使用二甲雙胍的2 型糖尿病患者的治療首選，或者聯合其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2 型糖尿病患者聯合用藥方案的首選。缺點是易發生低血糖風險及體重增加，肝腎功能不全的患者原則上禁用磺酰脲類藥物（格列喹酮除外）。

口服降糖藥物的分類

雙胍類：這類藥物主要作用是改善胰島素敏感性，減少肝糖原輸出、改善肌肉糖原合成和減少小腸內葡萄糖的吸收。這類藥物的代表是二甲雙胍。它的優點是降糖效果好，尤其是降空腹血糖效果好，而且不發生低血糖，可降低體重，有心血管的獲益，是國內外糖尿病診治指南推薦的2型糖尿病患者首選用藥。其缺點是胃腸道的不良反應較多。

格列奈類：主要適用于尚保留部分胰島功能的2 型糖尿病患者。作用機制是促進胰島素的分泌，作用時間快，特別適合餐后血糖控制不好及進餐不規律的患者。因為此類藥物僅在進餐時促進胰島素的分泌，也被稱為餐時血糖調節劑。它避免了空腹期間對胰島β 細胞不必要的刺激，不易引起低血糖，也不易引起體重增加。它的缺點是作用時間短暫，對空腹血糖控制不佳。

α-糖苷酶抑制劑：主要抑制糖苷鍵水解，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。代表藥物有阿卡波糖等。它的優點是不引起低血糖，有降體重的作用。缺點是有腹脹、排氣增多的胃腸道不良反應。禁用于慢性胃腸功能紊亂者、患腸脹氣而可能惡化的患者及嚴重腎功能不全的患者。

噻唑烷二酮類：作用機制是降低胰島素抵抗，改善胰島素的敏感性，屬于胰島素增敏劑。優點是對于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰島素抵抗明顯者效果好，單獨用藥不引起低血糖。缺點是起效慢，可引起水鈉潴留，可導致體重稍增等。另外，心功能不全的患者用這類藥物可增加心力衰竭的風險，也可增加老年婦女發生骨折的風險。

二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑：作用機制是降低腸促胰素的失活，增加腸促胰素在血中的濃度，促進胰島素的分泌，同時抑制胰高血糖素分泌來降血糖。優點是不發生低血糖、不增加體重，無胃腸道反應，安全性和耐受性高。缺點有頭痛、頭暈、鼻咽炎、咳嗽等不良反應。

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：作用機制是抑制鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2的活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出來降血糖。優點是低血糖發生風險低，有降體重、降血壓、降尿酸作用，同時對腎臟、心血管有保護作用。缺點是易發生泌尿生殖系感染。

面對這么多的降血糖藥物，糖尿病患者該如何選擇呢？大多數糖尿病患者多合并肥胖、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等，因此，選擇降血糖藥物時應綜合考慮糖尿病并發癥或合并癥、低血糖風險、對體重的影響、不良反應風險等因素。

通過上述簡單的介紹，相信您對口服降血糖藥物已經有了一個大致的了解。那么，自己適合服用哪種降糖藥呢？這就需要根據自身的情況來選擇了。

1.肥胖、超重的糖尿病患者：肥胖和超重是糖尿病發生的危險因素，可加重胰島素抵抗，同時肥胖也是糖尿病腎病發生的獨立危險因素。因此，這類患者應優先考慮有利于減輕體重或對體重無明顯影響的藥物。這類藥物有雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。其中，SGLT-2 抑制劑既可減輕體重又可減少內臟脂肪。磺酰脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類等降糖藥物在服藥期間有增加體重的作用。

2.發生過低血糖的患者：對于在口服降血糖藥物過程中全天血糖波動較大或反復出現低血糖癥狀或低血糖危害較大者（獨居老人）、糖尿病病程大于15 年，既往發生過無感知性低血糖、有嚴重伴發疾病等患者，建議選用不增加低血糖風險的降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這5 類藥物單獨使用不會引發低血糖，相互聯用也不會發生嚴重低血糖反應。磺酰脲類和格列奈類藥物有致低血糖的風險，盡量不要選用。

3.伴有心血管疾病和腎臟病的患者：動脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病是2 型糖尿病常見的合并疾病，也是糖尿病患者致殘和致死的首要原因。因此，優先選用對心血管和腎臟有明確臨床獲益證據的降糖藥物，可降低動脈粥樣化硬化性心血管疾病和心力衰竭的風險，延緩糖尿病腎病的發展進程。SGLT-2 抑制劑有保護心血管和腎臟的作用，可降低心血管事件發生風險和延緩慢性腎臟疾病的進展。此外，《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019 年更新版）》中指出，DDP-4 抑制劑（利格列汀、沙格列汀）、磺酰脲類中的格列喹酮目前證據顯示可能具有獨立于降糖作用之外的腎臟保護作用。《2021 年美國糖尿病學會糖尿病醫學診療標準解讀》中指出，新一代磺酰脲類藥物格列美脲有與DDP-4 抑制劑相似的心血管安全性。噻唑烷二酮類、DDP-4抑制劑中的利格列汀、沙格列汀可能增加心力衰竭發生的風險，應盡量避免在合并心力衰竭的2 型糖尿病患者中使用。

4.伴有高血壓的患者：高血壓是糖尿病常見的并發癥或合并癥之一，糖尿病與高血壓并存可使心血管疾病、卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加。因此，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險。雙胍類、噻唑烷二酮類和SGLT-2 抑制劑等藥物均有降血壓的作用。例如，雙胍類中的二甲雙胍可以抑制交感神經興奮性、抑制腎小管水-鈉重吸收從而減輕容量負荷而降低血壓。SGLT-2 抑制劑通過糖尿增加的滲透性利尿作用，減少容量而使血壓降低。

5.伴有尿酸高的患者：血尿酸高的人患糖尿病的風險比較高。同時，尿酸水平還是糖尿病腎病進展和惡化的重要預測因子。通常，老年糖尿病患者伴有高尿酸血癥比較常見。伴有高尿酸血癥的糖尿病患者可以選擇有降尿酸水平的藥物。這類藥物磺酰脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和SGLT-2 抑制劑等。

總之，糖尿病合并肥胖、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等疾病時，口服降血糖藥物的選擇應綜合考慮糖尿病的并發癥或合并癥、低血糖風險、不良反應等因素。