以肺部感染控制窗為序貫通氣切換指征在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應用

吳志強

(河南省信陽市第五人民醫院呼吸內科，河南 信陽 464000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)易發展為呼吸衰竭，有創機械通氣是治療AECOPD的有效方式，輔助患者通氣，改善通氣換氣障礙，維持機體氧合[1,2]。不過長時間的有創機械通氣容易增加患者各種并發癥，如呼吸機相關肺部感染、氣胸、皮下氣腫，導致患者拔管失敗和不良預后，增加住院死亡率[3]。目前已經證實有創-無創序貫通氣能幫助患者脫離有創機械通氣，根據肺部感染控制窗(pulmonary infection control，PIC)為切換指征，當患者達到PIC時更換為無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)，這種脫機策略得到臨床廣泛認可[4,5]。但NIPPV也存在一定弊端，易發生呼吸道干燥、痰液黏稠、吸痰困難、誤吸等并發癥，部分患者無法耐受NIPPV導致二次插管。經鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannula，HFNC)為近年來的一種新型氧療方式，國外研究表示[6,7]患者有創機械通氣拔管后應用HFNC也能幫助患者順利脫機，且患者舒適度更好。本研究以PIC為有創-無創序貫通氣切換指征，探討HFNC對患者氧合指數(PaO2/FiO2)、動態肺順應性(dynamic lung compliance，Cdyn)的影響，分析HFNC能否替代傳統NIPPV，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年9月我院收治的AECOPD患者134例，納入標準：①滿足COPD診斷標準，患者處于急性加重期，有呼吸衰竭表現；②采取氣管插管有創機械通氣治療；③年齡40～75歲。排除標準：①HFNC不耐受；②合并嚴重心腦血管、肝、腎、內分泌疾病；③面部損傷、畸形或腫瘤；④近期上呼吸道手術無法行機械通氣或HFNC；⑤未達到PIC轉氣管切開機械通氣。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。采用信封法簡單隨機分組，分為HFNC組70例和NIPPV組64例。兩組一般資料比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均進行氣管插管有創機械通氣，選擇同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。當患者出現PIC窗時，表現為：肺部浸潤有明顯改善，體溫降低至37.5 ℃以下，白細胞計數恢復正常(4～10)×109/L，吸痰痰液量明顯較少且痰液由黏稠變稀，根據出現PIC窗作為有創-無創序貫通氣切換點[8]。HFNC組給予PT101AZ高流量濕化氧療儀(新西蘭費雪派克醫療公司)，使用鼻導管吸氧。參數設置：氧流量設置初始值為40～50 L/min，FiO2維持在30%～50%，SpO2維持在92%～98%，后續根據患者血氣分析結果、療效、耐受性等情況綜合調節氧流量，治療持續48 h以上。NIPPV組給予PhilipsV60 無創呼吸機(飛利浦醫療公司)，面罩給氧。選擇持續氣道正壓(CPAP)模式，參數設置：吸氣壓10～12 cmH2O，呼氣壓4～5 cmH2O，吸氣呼氣比值為1∶1.5～1∶2，FiO2維持在30%～50%，SpO2維持在92%～98%，后續根據患者血氣分析結果、療效、耐受性等情況綜合調節，治療持續48 h以上。當患者達到撤機指征后，給予撤機。

1.3 觀察指標①有創機械通氣前、后分別抽動脈血進行床旁血氣分析，檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)。②拔管前、后分別抽動脈血進行床旁血氣分析，檢測氧合指數(PaO2/FiO2)，FiO2為吸入氧濃度百分比，PaO2/FiO2<300表示肺呼吸功能障礙。③拔管前、后分別計算動態肺順應性(Cdyn)，Cdyn=潮氣量/(氣道最高壓-呼氣終末壓的差值)。④記錄并發癥、28 d再插管率。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；兩組多個時間點的比較采用重復測量方差分析。計數資料以例和百分比(%)描述，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有創機械通氣前后PaO2、PaCO2、SaO2比較有創機械通氣前兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統計學意義 (P>0.05)。通氣后，HFNC組與NIPPV組PaO2、SaO2均較之前上升，PaCO2均下降(P<0.05)，但兩組間PaO2、PaCO2、SaO2比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組有創機械通氣治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較

2.2 兩組拔管前后PaO2/FiO2比較拔管前兩組PaO2/FiO2比較差異無統計學意義 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h 兩組PaO2/FiO2均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC組PaO2/FiO2高于NIPPV組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組拔管前后PaO2/FiO2比較

2.3 兩組拔管前后Cdyn比較拔管前兩組Cdyn比較差異無統計學意義 (P>0.05)；拔管后2 、12 、24 、48 h，兩組Cdyn均高于拔管前(P<0.05)，拔管后12 、24 、48 h，HFNC組Cdyn高于NIPPV組 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組拔管前后Cdyn比較 (ml/cmH2O)

2.4 兩組并發癥及再插管率比較HFNC組吸痰、面部壓力性損傷、誤吸并發癥發生率低于NIPPV組，差異有統計學意義(χ2=4.427，P<0.05)；兩組28 d再插管率比較差異無統計學意義 (χ2=0.689，P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥及再插管率比較 [n(%)]

3 討論

有文獻報道35%～67%的AECOPD有創機械通氣的患者需要逐步撤機，尤其是對于高齡、拔管時PaCO2波動明顯、合并心腦血管疾病、APACHEⅡ評分>10分的患者。有創-無創序貫通氣已成為AECOPD臨床治療規范。多項研究報道，有創-無創序貫通氣有助于縮短有創機械通氣時間，較少呼吸機相關并發癥，并且還能避免二次氣管插管，幫助患者順利拔管撤機，降低病死率，顯著增加臨床獲益[9]。目前臨床以PIC作為有創-無創序貫通氣切換指征[10]，當患者出現PIC表現時，呼吸衰竭已得到初步糾正、痰液引流較為順暢，此時患者可以從有創通氣過渡到無創通氣；若患者出窗后繼續進行有創通氣有可能增加呼吸機肺部感染的風險，不利于患者預后。

本研究分析HFNC與NIPPV兩種技術無創序貫通氣的效果，結果發現拔管后12、24、48 h，HFNC組的PaO2/FiO2與Cdyn均高于NIPPV組，說明HFNC更能有效改善氧合，提高肺順應性，改善呼吸功能。鄭泓斌等[11]研究對AECOPD患者實施HFNC，能明顯改善氧合，與無創正壓通氣治療效果相當。黃琳娜等[12]研究發現AECOPD呼吸衰竭患者對HFNC的耐受性更好，可作為NIPPV的替代方式。HFNC是近年來新興的無創氧療技術，具有以下特點[13]：①高流量氧氣可以為患者提供高濃度的氧氣，氧氣濃度大于患者吸入氧氣，這樣便提高患者氧合，維持氧濃度穩定；②氧氣流量高，能夠在吸氣末充滿鼻咽部，減少了鼻咽部死腔，患者不會吸入CO2，減輕了體內CO2潴留；③氧氣流量高，形成氣道正壓，能預防呼氣末肺泡萎陷，減少患者肺不張并發癥，降低肺部感染風險；④氧氣經過加溫濕化，減少了鼻黏膜和呼吸肌的做功，患者吸入更加舒適，而且還有利于氣道纖毛排痰。

在并發癥方面，HFNC組吸痰、面部壓力性損傷、誤吸發生率低于NIPPV組；HFNC組的28 d再插管率也相對較低，提示HFNC可以減少并發癥，降低患者死亡率，改善預后。有研究[14]報道HFNC二次插管率低于NIPPV，但也有研究[15]報道高風險患者拔管后應用HFNC與NIPPV均可降低拔管后二次插管率，兩者再插管率并無顯著差別，臨床獲益療效相當。上述與本研究結果略有差別，原因可能是本研究樣本量較少、觀察時間較短，而且本研究以PIC為切換指征，這就導致了HFNC組與NIPPV組的28 d再插管率無統計學差異。對此，還需要進行多中心、大樣本臨床試驗進一步驗證。但總的來說，HFNC仍具有積極的作用，效果良好，并發癥少。

綜上，以PIC為有創-無創序貫通氣切換指征，HFNC更能有效改善氧合，提高肺順應性，改善呼吸功能，減少并發癥，可替代傳統NIPPV，值得臨床推廣。