正念訓(xùn)練在晚期肺癌護(hù)理中的應(yīng)用效果

李 穎

（錦州市義縣人民醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

肺癌（lung cancer，LC）患者早期癥狀不明確，隨著病情的進(jìn)展，待有明顯的臨床癥狀時(shí)，多數(shù)LC患者病情已發(fā)展至晚期，對其生命安全造成極大地威脅。因此，對于晚期LC患者來講，不僅會(huì)受到病痛的折磨，心理還會(huì)受到極大的影響[1]。故晚期LC患者易出現(xiàn)多種心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、恐懼、抑郁等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，在晚期LC患者臨床護(hù)理中，配合有效的正念訓(xùn)練 （mindfulness training，MT）非常重要[2-3]。本次針對在晚期LC護(hù)理中MT的應(yīng)用效果進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果數(shù)據(jù)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的晚期LC患者（n=60），以此作為研究對象，研究時(shí)段為2017年9月至2019年8月，根據(jù)分組依據(jù)（是否開展MT）將60例患者均分為兩組——對照組、觀察組，即，每組病例數(shù)為30例。對照組：19例男性、11例女性，年齡在42～78歲，平均年齡（60.49±10.35）歲，病程1～6年，平均病程（3.25±1.05）年；LC狀況：初發(fā)、轉(zhuǎn)移者分別為12例、18例；10例初中及初中以下學(xué)歷、12例高中學(xué)歷、8例大專及大專以上學(xué)歷。觀察組：20例男性、1 0 例女性，年齡在4 3～7 9 歲，平均年齡（60.07±10.30）歲，病程1～7年，平均病程（4.06±1.01）年；LC狀況：初發(fā)、轉(zhuǎn)移者分別為13例、17例；9例初中及初中以下學(xué)歷、12例高中學(xué)歷、9例大專及大專以上學(xué)歷。統(tǒng)計(jì)兩組基本資料，無差異（P＞0.05）。本次研究，醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 對照組30例用常規(guī)護(hù)理，即入院后，給予患者常規(guī)腫瘤護(hù)理指導(dǎo)，如藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、常規(guī)口頭健康教育，如有必要，及時(shí)開展針對性地心理護(hù)理指導(dǎo)等。基于此，觀察組30例增加MT，結(jié)合LC科室實(shí)際情況、患者住院時(shí)間、病情等，制定相應(yīng)的訓(xùn)練措施[4-6]。先對主管職稱的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，之后，將MT分3個(gè)階段進(jìn)行。第一階段：即第1次訓(xùn)練，建立相應(yīng)的干預(yù)關(guān)系，主動(dòng)向患者、家屬講解MT的目的、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、內(nèi)容等，讓其了解MT的優(yōu)點(diǎn)，提高接受度。第二階段：即第2～6次訓(xùn)練，對患者開展正念呼吸訓(xùn)練、正念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、軀體掃描、正念放松訓(xùn)練及五官訓(xùn)練等，特別需要重點(diǎn)觀察患者的思維、情緒，了解其感受、情緒、思維、想法等，并對以上感受出現(xiàn)的原因及消失過程進(jìn)行觀察，但不對其做客觀的評價(jià)。第三階段：即第7～8次訓(xùn)練，此階段為鞏固訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者持續(xù)開展MT，保持身心健康。在訓(xùn)練中，以心理咨詢室為訓(xùn)練地點(diǎn)，每日中午訓(xùn)練1次，每次1 h，共訓(xùn)練8次；患者因訓(xùn)練時(shí)間不相同，故訓(xùn)練內(nèi)容不相同，一般訓(xùn)練人數(shù)不超過4個(gè)，保證每位患者均能正確的掌握MT內(nèi)容。在訓(xùn)練中，訓(xùn)練者可根據(jù)患者的病情狀況，個(gè)性化地適當(dāng)延長或縮短訓(xùn)練時(shí)間。患者在訓(xùn)練過程中，如若病情出現(xiàn)突變（如惡化或是無法預(yù)知的情況），可推后訓(xùn)練。

MT的內(nèi)容具體包括：①M(fèi)T宣傳教育：講解開展MT的主要目的，并告知其具體內(nèi)容、訓(xùn)練重點(diǎn)與相關(guān)注意事項(xiàng)等，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)語，并主動(dòng)告知其軀體掃描技能從頭到腳的身體各個(gè)部位時(shí)候的自我感受，每周訓(xùn)練1次，每次持續(xù)時(shí)間30 min，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月（即4次）。②正念呼吸訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)指導(dǎo)患者將注意力集中于呼吸感覺，專注呼吸而帶動(dòng)腹部起伏，并關(guān)注在機(jī)體運(yùn)動(dòng)過程之中的當(dāng)下運(yùn)動(dòng)，以此培養(yǎng)出患者的注意力與覺知（集中、平靜、靈活性），每周1次訓(xùn)練，每次持續(xù)時(shí)間為30 min，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月（即4次）。③正念放松訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為患者指導(dǎo)實(shí)施漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，讓患者將注意力集中在肌肉放松的感覺之中，以此增加自身對肌肉松緊感覺的敏感度，進(jìn)而達(dá)到放松的目的，每周訓(xùn)練實(shí)施1次，每次持續(xù)時(shí)間30 min，連續(xù)訓(xùn)練4次（即1個(gè)月）。④正念五官訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)指導(dǎo)患者可通過聽覺、嗅覺、觸覺、視覺、聽覺，本著不分析、不批判、不反應(yīng)的態(tài)度對身邊的事物進(jìn)行感知。⑤鞏固成果：醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)在患者首次周期訓(xùn)練結(jié)束之后進(jìn)行大力鼓勵(lì)，進(jìn)而讓其繼續(xù)進(jìn)入到下個(gè)周期中，每周實(shí)施1次，每次持續(xù)30 min，再訓(xùn)練4次（即1個(gè)月）。

此外，為了保證MT順利開展，推薦3～7名主管護(hù)師以上的心理咨詢師進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)有效的MT方法。在學(xué)習(xí)歸來后，對護(hù)理人員進(jìn)行定時(shí)培訓(xùn)，保證每個(gè)護(hù)理人員均可以正確掌握訓(xùn)練內(nèi)容與方法[7]。

1.3 分析指標(biāo) 對比負(fù)面心理評分、患者正念度、回避、屈服、面對等情況、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、護(hù)理滿意度、自我感受負(fù)擔(dān)評分、應(yīng)對方式評分[8]。①負(fù)面心理包括焦慮與抑郁，分別用SAS、SDS量表進(jìn)行評價(jià)，反向評分，分?jǐn)?shù)越高負(fù)面心理越嚴(yán)重。②患者正念度：采用MAAS，即正念注意覺知量表進(jìn)行評價(jià)，包括覺知行為、描述行為、對內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的非批判性、觀察內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的非反應(yīng)性，正向評分，分?jǐn)?shù)越高正念度越高。③回避、屈服、面對等情況：采用MCMQ（醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷）進(jìn)行評估，回避、屈服評分越低越好，面對評分越高越好。④生活質(zhì)量：采用QLQ-C30量表進(jìn)行評價(jià)，包括社會(huì)功能、角色功能、軀體功能、心理功能、認(rèn)知功能，所得分?jǐn)?shù)越高則越好。⑤睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的睡眠質(zhì)量越低。⑥護(hù)理滿意度：用本院自制量表進(jìn)行評價(jià)，總分為100分，評價(jià)結(jié)果為非常滿意、滿意、不滿意等3個(gè)檔位。非常滿意與滿意比例之和為護(hù)理滿意度。⑦自我感受負(fù)擔(dān)評分、應(yīng)對方式評分方法：a.自我感受負(fù)擔(dān)：依據(jù)自我感受量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）進(jìn)行測定，最低分30分，最高分155分，主要涉及6個(gè)維度與29個(gè)條目，分?jǐn)?shù)與自我感受負(fù)擔(dān)之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。b.應(yīng)對方式：依據(jù)癌癥應(yīng)對方式問卷（Cancer Coping Modes Questionnaire，CCMQ）進(jìn)行測定，分?jǐn)?shù)為4分法，涉及5個(gè)維度與26個(gè)條目，如：面對、回避/壓抑、屈服等，其中，面對分?jǐn)?shù)與應(yīng)對方式之間呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系，其他方面所得分?jǐn)?shù)與應(yīng)對方式之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)，均由SPSS20.0統(tǒng)計(jì)，變量資料為負(fù)面心理評分、患者正念度、生活質(zhì)量，用（±s）表示，t檢驗(yàn)；護(hù)理滿意度為定性資料，用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)對比之間存在顯著差異性時(shí)則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)面心理評分對比 在負(fù)面心理評分方面，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者負(fù)面心理評分比較（分，±s）

表1 兩組患者負(fù)面心理評分比較（分，±s）

2.2 兩組患者正念度比較 觀察組患者的覺知行為、描述行為、對內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的非批判性、觀察內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的非反應(yīng)性等方面的正念度均高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者正念度比較（分，±s）

表2 兩組患者正念度比較（分，±s）

2.3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較 在實(shí)施MT前，觀察組與對照組患者的回避評分、屈服評分、面對評分相差不大，P＞0.05；在實(shí)施MT后，觀察組患者的回避評分、屈服評分均低于對照組，面對評分高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較（分，±s）

表3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較（分，±s）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 在實(shí)施MT后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

2.5 兩組患者睡眠質(zhì)量比較 護(hù)理前，兩組患者的PSQI評分相差不大，P＞0.05；護(hù)理后，觀察組患者的PSQI評分低于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量比較（分，±s）

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意情況為：非常滿意21例、滿意8例、不滿意1例；對照組的護(hù)理滿意情況為：非常滿意15例、滿意7例、不滿意8例，組間對比差異明顯，P＜0.05。

2.7 兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)評分、應(yīng)對方式評分比較 護(hù)理前，兩組患者的SPBS評分、CCMQ評分相差不大，P＞0.05；護(hù)理后，觀察組患者的SPBS評分、CCMQ評分均低于對照組，P＜0.05。見表6。

表6 兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)評分、應(yīng)對方式評分比較（分，±s）

表6 兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)評分、應(yīng)對方式評分比較（分，±s）

3 討論

LC是臨床上發(fā)生率極高的一種肺部惡性腫瘤，支氣管黏膜上皮是大多數(shù)LC患者的病理起源部位，故在臨床上也稱其為支氣管LC。LC可向四周乃至全身擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。近年來，在全球，LC發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)出逐漸上升的趨向性。一般男性死于癌癥的概率更高。就目前來看，LC已成為全球癌癥死因的第一位，據(jù)資料顯示，每年死于LC的例數(shù)越來越多，在1995年就達(dá)到了60萬人次。并且，女性患LC的發(fā)生率也越來越高。大多數(shù)LC患者主要發(fā)生群體在40歲之上，60～79歲是主要的發(fā)病年齡階段。一般而言，男性發(fā)生率與女性發(fā)生率為2.3∶1。LC的發(fā)病與眾多因素有關(guān)，如種族、家屬史與吸煙等。右肺發(fā)生LC的概率多于左肺，肺上葉多于肺下葉，并且，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生LC。LC有中央型和周圍型之別在于一個(gè)起源在主支氣管、肺葉支氣管的LC，且位置靠近肺門則屬于中央型LC；另一個(gè)起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分則屬于周圍型LC。LC屬于臨床最常見的一種惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率與病死率，且發(fā)生率在逐年上升。目前，LC發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一明確，但大量臨床資料證實(shí)，LC的出現(xiàn)，與長期大量吸煙有著密切的關(guān)系，且臨床統(tǒng)計(jì)，大量吸煙人體患LC概率是不吸煙者的15倍左右，且年齡越小的吸煙者，患LC的概率越高[9-11]。

晚期LC患者的一般性護(hù)理措施包括：①預(yù)防壓瘡護(hù)理措施：由于晚期LC患者存在較差的身體狀態(tài)，并且大多患者合并發(fā)生全身性水腫狀態(tài)，因此，該種情況之下發(fā)生壓瘡的概率更大，且病情發(fā)展會(huì)十分迅速，治愈難度較大，由此可見，針對于晚期LC患者，提前預(yù)防壓瘡的發(fā)生是十分重要的。在緩解局部壓力時(shí)，需要及時(shí)變換體位，用氣球、軟枕等對患者身體易損部位進(jìn)行置換，避免長期受壓。保持患者皮膚清潔干燥，特別是晚期失禁患者，保持床面清潔平整，并在破損部位涂上烤燈，保持皮膚干燥。②減輕病癥的護(hù)理措施：在晚期LC患者中，發(fā)熱是常見的主要癥狀之一。LC患者應(yīng)注意保暖和預(yù)防感冒，以免患上肺炎。對于有刺激性咳嗽的晚期LC患者，可以給予鎮(zhèn)咳藥；當(dāng)患者晚上持續(xù)咳嗽時(shí)，可以禁止患者喝熱水，以減少對喉嚨的刺激；如果患者有咯血癥狀，如果咳出大量血液應(yīng)立即止血，并立即通知負(fù)責(zé)的醫(yī)師，同時(shí)將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)的積血，以防止呼吸道窒息，并協(xié)助醫(yī)師搶救。③病情觀察與護(hù)理：晚期 LC患者常有不同部位的腫瘤轉(zhuǎn)移，引起相應(yīng)癥狀。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟和腦部時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)突然昏迷、抽搐、視力模糊等癥狀。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解情況，并采取相應(yīng)的對癥治療措施。對于骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)加強(qiáng)對患者肢體的保護(hù)。腸阻塞轉(zhuǎn)移可能會(huì)在腹部轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)留意患者有否出現(xiàn)腹脹及腹痛等病癥。如果發(fā)生便秘，應(yīng)及時(shí)給予開塞露或?yàn)a藥排便。營養(yǎng)不良和低血漿蛋白可導(dǎo)致患者水腫，應(yīng)采取增加營養(yǎng)和抬高患肢等醫(yī)療措施來減輕水腫。④心理護(hù)理措施：晚期LC患者的心理生理學(xué)易受影響，尤其是剛確診的LC患者及其家屬難以接受。入院時(shí)，護(hù)士主動(dòng)照顧和安慰患者，主動(dòng)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)師和主管護(hù)士，消除患者的疏離感和緊張感，減少患者住院的恐懼，幫助患者了解患者，引導(dǎo)患者。家屬在精神和生活方面給予患者強(qiáng)有力的支持，及時(shí)掌握患者的心理變化，采取多種形式為患者提供心理咨詢。晚期LC患者常有焦慮、恐懼、悲傷、冷漠、孤獨(dú)等心理問題。醫(yī)務(wù)人員必須具有高度的同情心和責(zé)任感，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)溫暖和諧的培養(yǎng)環(huán)境，把患者安置在病房里，語言要友好，態(tài)度要真誠，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心理感受，及時(shí)給予啟發(fā)，主動(dòng)向患者介紹病情有所改善的信息。總之，控制癥狀、減輕患者痛苦、為患者創(chuàng)造舒適的養(yǎng)護(hù)環(huán)境、給患者最大的精神支持和心理舒適是晚期LC患者的主要護(hù)理措施。

臨床實(shí)踐中，所有的晚期LC患者均得不到治愈，而在無法治愈過程中，首先需要提高患者的生活質(zhì)量。而MT即是一種通過身體掃描、禪修等方式來減輕壓力的一種訓(xùn)練模式，其可以幫助患者從疾病與痛苦中解脫出來，以此來分散其注意力，緩解疾病帶來的痛苦[12-13]。晚期LC的患者往往要面臨較大的病痛折磨，再加上對于死亡的恐懼等，很多患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的心理問題，表現(xiàn)出消極、負(fù)面情緒，從而使得患者的治療和康復(fù)過程相對較為負(fù)面，形成惡性循環(huán)，因此，臨床上除了患者的常規(guī)之路之外，還需要給予患者護(hù)理干預(yù)作為輔助和支持，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)往往只關(guān)注患者的生理指標(biāo)的改善，而忽略了患者的心理維度、健康教育維度等的照顧和照護(hù)，導(dǎo)致患者的臨床護(hù)理效果不佳，滿意度不高，臨床局限性較大，也使得醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于患者的康復(fù)和恢復(fù)。

負(fù)性心理會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生非特異性的應(yīng)激反應(yīng)，并進(jìn)而引發(fā)免疫抑制力與細(xì)胞活性降低，促使抗癌細(xì)胞的免疫系統(tǒng)功能發(fā)生減退，與此同時(shí)，會(huì)不利于患者的放療效果，阻礙放療順利進(jìn)行。MT是1979年由Jon Kabat-Zinn博士創(chuàng)立的心理學(xué)概念，其核心思想是“有意識(shí)地覺察”“注意當(dāng)下”“不做評價(jià)”。MT主要是指在有目的的、有意識(shí)的狀態(tài)之下，對當(dāng)下一切事物進(jìn)行關(guān)注、覺察，但是又不對其進(jìn)行任何判斷與分析、甚至不作出反應(yīng)，只是單純性質(zhì)的覺察與注意它。正念概念主要起源于佛教禪修，因此是從坐禪、冥想、參悟等部分之中進(jìn)一步發(fā)展。后來，正念逐漸發(fā)展發(fā)展，進(jìn)而成為了一種比較系統(tǒng)的心理療法，即正念療法，其以“正念”作為基礎(chǔ)的心理療法。MT則不是一種心理療法的特稱，其屬于一系列心理療法的合稱，這類心理療法具有相同特征，那就是以“正念”為方法基礎(chǔ)。被廣泛應(yīng)用于治療和緩解焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等情緒心理問題，在人格障礙、成癮、飲食障礙、人際溝通、沖動(dòng)控制等方面的治療中也有大量應(yīng)用。以正念為核心的心理療法是目前美國最為流行的療法，其療效獲得了從神經(jīng)科學(xué)到臨床心理方面的大量科學(xué)實(shí)證支持，相關(guān)研究獲得了美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的大力支持。MT屬于新興心理療法的一種，其主要基于原始佛教之中的最核心部分，即禪法提煉的正念技術(shù)，是指個(gè)體有意識(shí)將自我意志維持在當(dāng)前內(nèi)部或外在體驗(yàn)之中，并且對其不加以任何評價(jià)的調(diào)節(jié)，有助于對不利心理進(jìn)行疏導(dǎo)。

臨床研究證實(shí)[14-16]，MT可以通過提高患者的積極情緒，減輕消極情緒的影響，從而提高主觀幸福感與生活質(zhì)量。對于晚期LC患者來講，MT的應(yīng)用，可使患者認(rèn)識(shí)到目前自身狀況，同時(shí)使患者走出消極情緒；同時(shí)，在MT中，可使患者出現(xiàn)放松反應(yīng)，使其保持積極的情緒，從一定程度上幫助患者延長生命周期；對于無精神支持的晚期LC患者來講，MT的應(yīng)用，可以改善呼吸功能，改善焦慮、失眠、恐懼等心理，改善不良情緒的同時(shí)提高生命質(zhì)量。因此，MT時(shí)，護(hù)理人員需要及時(shí)、準(zhǔn)確的把握患者心理狀態(tài)，根據(jù)其實(shí)際情況來調(diào)整訓(xùn)練進(jìn)度與時(shí)間，及時(shí)向患者提供健康的知識(shí)；且在溝通中，多給予心理支持，不斷觀察患者的想法，幫助其區(qū)分想法與事實(shí)的區(qū)別，提高患者正念度，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[17-19]。

本文的研究當(dāng)中，觀察組負(fù)面心理評分與對照組相比較低（P＜0.05）；患者正念度、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度與對照組相比，觀察組較高（P＜0.05）；在實(shí)施MT前，觀察組和對照組患者的回避評分、屈服評分、面對評分相差不大（P＞0.05）；在實(shí)施MT后，觀察組患者的回避評分、屈服評分均低于對照組，面對評分高于對照組（P＜0.05）；在實(shí)施MT前，觀察組和對照組患者的PSQI評分相差不大（P＞0.05）；在實(shí)施MT后，觀察組患者的PSQI評分低于對照組（P＜0.05）；護(hù)理前，兩組患者的SPBS評分、CCMQ評分相差不大（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的SPBS評分、CCMQ評分均低于對照組（P＜0.05）。這說明，MT的效果顯著。

綜上所述，在晚期LC患者的護(hù)理中，實(shí)施MT的臨床護(hù)理效果顯著，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。