我院靜脈用藥集中調配中心不合理用藥醫囑分析

蔣彬 王素梅

（復旦大學附屬中山醫院青浦分院 上海 201700）

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services， PⅠVAS）是在符合《藥品生產質量管理規范》標準、依據藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專門培訓的藥學技術人員（包括護理人員）嚴格按照操作程序進行全腸外營養液、細胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥配置，以提高靜脈藥物質量，為臨床治療與合理用藥提供服務的場所[1]。PⅠVAS 作為一種新型藥學服務模式，對提高臨床用藥的合理性、保障藥品的調配質量、提高靜脈用藥安全性具有十分重要的意義。我院于2020 年6 月成立PⅠVAS，對全院22 個臨床科室的長期靜滴醫囑進行集中調配。審方藥師應及時有效地對用藥醫囑進行前置審核，發現不合理用藥醫囑及時向醫生反饋和整理記錄，并給予合理建議，從源頭控制臨床合理用藥，提高PⅠVAS 醫囑質量。本文對我院2020 年6月—2021 年5 月PⅠVAS 醫囑審核過程中發現的不合理用藥醫囑進行了歸納分析總結，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

利用我院醫院管理信息系統（Hospital Ⅰnformation System， HⅠS）隨機抽取2020 年6 月—2021 年5 月干預前醫囑2 505 份，醫囑由專職藥師根據《新編藥物學》《注射藥物相容性手冊》《處方管理辦法》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》、藥品說明書及相關指南等進行回顧性適宜性審核及分析歸納。

2 結果

2 505 份醫囑中，不合理醫囑為87 份（3.47%），不合理問題共計96 條（1 份醫囑可能有1 條及以上不合理問題）。不合理用藥類型分別是用法、用量不適宜（38 條，39.6%）、遴選藥品不適宜（21 條，21.9%）、有配伍禁忌或者不良相互作用（14 條，14.6%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（12 條，12.5%），以及其他用藥不適宜情況（11條，11.5%）。

3 討論

3.1 用法、用量不適宜

審核醫囑發現，不合理用藥類型中用法、用量不適宜共38 條，占比最高，包括藥物劑量不適宜和給藥頻次不適宜。給藥劑量過大對會肝腎臟造成負擔，引發藥物不良反應，嚴重的可能會危及生命。

案例1：患者男性，年齡84 歲，醫囑“注射用頭孢他啶2 g ＋生理鹽水100 mL，ivgtt，bid”。注射用頭孢他啶藥品說明書規定：65 歲以上患者其每日劑量不能超過3 g，因此，對于該患者來說劑量偏大，建議醫囑改為注射用頭孢他啶1.5 g ＋生理鹽水100 mL，ivgtt，q12h。過度使用、不合理使用抗菌藥物是細菌耐藥形成的主要原因，需要正確選擇、合理使用，才能達到最佳的治療效果[2]。

案例2：醫囑“蘭索拉唑30 mg +生理鹽水100 mL，ivgtt qd”。注射用蘭索拉唑（商品：蘭川）說明書及《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020）》建議蘭索拉唑用法為30 mg/次 bid，靜滴時間不少于30 min。給藥劑量過小，對病情的治療起不到作用，反而可能會延長病程[3]。

3.2 遴選藥品不適宜

本次抽查醫囑中，遴選藥物不適宜主要是溶媒品種和溶媒量選擇不適宜。溶媒是藥物的載體，必須根據藥物的特性按照藥品說明書里面的溶媒要求選擇，如果載體選擇不當，藥物與載體混合后會發生相互作用，出現變色、渾濁、結晶、沉淀、絡合、降解等現象而失活，影響療效，嚴重時甚至導致藥物不良事件的發生[4]。

案例1：醫囑“注射用雷貝拉唑20 mg ＋5%葡萄糖注射液100 mL，ivgtt”。注射用雷貝拉唑說明書中要求注射用雷貝拉唑20 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 中靜脈滴注，本品避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體混合靜脈滴注。質子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPⅠ）水溶液不穩定，PPⅠ對pH 的依賴性很強，在酸性溶液中可快速分解而出現聚合、變色[5]，故要避免與酸性藥物同用，而5%葡萄糖注射液pH 3.2～5.5 屬酸性溶液，因此，5%葡萄糖注射液不宜作為注射用雷貝拉唑的溶媒。

案例2：醫囑“舒血寧注射液20 mL ＋0.9%氯化鈉注射液 250 mL，ivgtt”，未選擇說明書推薦的5%葡萄糖注射液。中藥注射劑的穩定性較差、成分較復雜，溶媒選擇不當時，溶液的顏色、澄明度及 pH 均可能發生變化，對藥物的治療效果產生不利影響。氯化鈉注射液中的離子成分會與藥物發生鹽析從而導致不溶性微粒大量產生，增加不良反應發生率[6]。

此次抽查中有多例溶媒量選擇不適宜。案例3：醫囑“熱毒寧20 mL ＋5%葡萄糖注射液100 mL， ivgtt qd”。藥物說明書推薦成人劑量，熱毒寧20 mL 加入250 mL 溶媒中稀釋后使用，滴速為30～60 滴/min。溶媒用量過少導致藥物濃度過高，微粒數就過多，易導致靜脈炎、肺栓塞等不良反應發生的風險[6]，故醫師應嚴格按照藥品說明書中的規定合理選擇溶媒量，尤其對濃度有一定要求的藥物。

案例4：醫囑“蔗糖鐵10 mL ＋生理鹽水500 mL，ivgtt qd”，藥物濃度0.4 mg/mL。蔗糖鐵（5 mL ∶100 mg）藥品說明書推薦1 mL 藥物最多只能稀釋到20 mL生理鹽水中（濃度1 mg/mL），稀釋液配好后立即使用。該藥是一種膠體溶液，而膠體中必須有少量電解質的存在，以維持溶液穩定， 其正負電荷組成膠粒的雙電層結構， 使疏水膠粒帶一定量電荷而達到一定程度的穩定作用[7]，這一較低濃度難以保證蔗糖鐵注射液的穩定性，增加藥物不良反應的發生。臨床醫師應對藥物溶媒品種及溶媒量的選擇上必須嚴格按照說明書推薦方式進行，以確保溶液安全、穩定、有效。

3.3 有配伍禁忌或者不良相互作用

本次抽查醫囑中，配伍不適宜共 14 條，大多數以中藥注射劑配伍藥物不適宜為主。

案例1：醫囑“5%葡萄糖注射液250 mL ＋舒血寧注射液20 mL ＋人胰島素注射液（商品名：諾和靈R）諾和靈R 3 ⅠU，ivgtt”。中成藥成分復雜，極易發生沉淀、變色、結晶以及過敏等不良反應，藥師建議醫生嚴格按照藥品說明書來混合稀釋，中藥制劑中避免加入諾和靈R 進行混合，應單獨給藥[8]，以減少不良反應的發生。

案例2：醫囑“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg ＋甘露醇注射液125 mL，ivgtt”。甘露醇注射液為過飽和溶液，常溫下可能出現結晶，若加入地塞米松磷酸鈉則更易出現結晶，故應單獨輸注，不宜與其他藥物配伍使用。藥師在事先醫囑審核時，應嚴格按照各要求進行審方，發現不合理醫囑，及時與醫師溝通。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜

本次抽查醫囑中，藥品劑型或給藥途徑不適宜共12條。藥物的理化性質、藥理作用、生產處方工藝等方面的不同，導致不同的注射劑在臨床上注射給藥途徑的不同[9]，要嚴格按照藥物說明書規定選擇正確給藥途徑。我院注射用奧美拉唑鈉凍干制劑存在靜脈滴注和靜脈推注兩種配方，臨床常有混用現象。靜脈滴注用制劑為避免用大量溶媒稀釋時發生氧化變質而加入了乙二胺四乙酸（1.5 mg/支）；而靜脈推注用制劑配有助溶劑聚乙二醇400 和pH 調節劑枸櫞酸的專用溶劑，臨床使用中不可互相混用[5]，如果將靜脈滴注的劑型用于靜脈推注，由于溶媒量僅10 mL，溶液pH 過高，容易引起局部的強烈刺激。

另外，本次抽查的醫囑中有多例諾和靈R 靜脈微量泵泵入。例如案例，醫囑“生理鹽水50 mL ＋諾和靈R 50 ⅠU 泵入”。諾和靈R 為臨床常用短效胰島素制劑，藥品說明書明確規定，給藥方法是皮下或靜脈注射，胰島素輸注泵時不能使用本品。有多項研究顯示，與短效人胰島素（諾和靈R）相比，速效胰島素類似物（門冬胰島素）具備良好的穩定性，結晶更少、堵管發生率更低，用于胰島素泵治療效果更佳，為理想選擇藥物[10-12]。建議醫生遵循胰島素說明書正確選用給藥途徑，避免在輸注過程中引發藥物不良反應。

3.5 其他用藥不適宜情況

本次抽查醫囑中，其他用藥不適宜共11 條，主要包括醫囑不規范、 錄入錯誤等不合理醫囑。例如醫囑“3 g頭孢呋辛鈉靜脈滴注”未開具溶媒；“頭孢西丁鈉 0.75 g 20 支＋0.9%氯化鈉注射液100 mL”為藥品數量輸入錯誤，應為2 支頭孢西丁鈉；“0.9%氯化鈉注射液100 mL＋左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt bid ”為給藥頻次輸入錯誤，正確給藥頻次應為qd。醫囑錄入不適宜處方的危害性較大，嚴重時可危及患者生命，所以醫生應該認真規范開具醫囑，避免人為失誤的不合理醫囑，避免患者用藥錯誤而引起不良事件的發生。

4 結語

藥師在前置審核醫囑時，對不合理醫囑應及時和臨床醫生溝通聯系，可以避免很多低級錯誤，減少不合理現象，并定期整理匯總記錄并反饋給臨床，建立完善的住院病歷用藥點評制度，提高工作效率。藥師應當積極學習專業知識，積累經驗，提高自身業務水平，更好地發揮藥師對臨床用藥的監督作用，以減少用藥潛在風險和醫療糾紛，保障患者用藥安全性和有效性，體現藥師的臨床藥學服務價值，促進醫院整體醫療質量的提升。