全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察

王松

人體肢體能力減退,導(dǎo)致骨科疾病高發(fā),如果不及時(shí)給予治療,容易導(dǎo)致癱瘓等嚴(yán)重后果,影響患者的日常生活。為了能夠針對(duì)性應(yīng)對(duì)骨科疾病,手術(shù)治療目前是最首要的手段。但是因?yàn)槔夏昊颊邔?duì)于手術(shù)的耐受性較差,因此提高手術(shù)的安全性是改善老年患者骨科手術(shù)質(zhì)量的目標(biāo)之一。為了提高手術(shù)安全性,選取合適的麻醉藥物、麻醉劑量、麻醉方式很關(guān)鍵,因?yàn)槁樽硭幬飳?duì)手術(shù)患者的精神狀態(tài)、認(rèn)知功能難免會(huì)出現(xiàn)不同程度的影響［1］,尤其對(duì)于老年人而言,對(duì)青年人合適的劑量可能會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前,骨科手術(shù)常用的麻醉方法包括全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉,都具有較好的麻醉效力［2］。本次研究選取2020 年 1～12 月本院100 例骨科手術(shù)患者,分組應(yīng)用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉,對(duì)比麻醉效果,旨在探討全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。具體報(bào)告 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月本院100 例骨科手術(shù)患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各50 例。觀察組中男34 例,女16 例；平均年齡(54.32±2.26)歲；手術(shù)類型：股骨骨折固定32 例、髖關(guān)節(jié)置換18 例。對(duì)照組中男29 例,女21 例；平均年齡(55.18± 2.62)歲；手術(shù)類型：股骨骨折固定27 例、髖關(guān)節(jié)置換23 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②患者意識(shí)清楚,無精神疾病,能進(jìn)行流暢的表達(dá)；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②慢性病如高血壓、糖尿病等；③自身免疫系統(tǒng)疾??；④惡性腫瘤。

1.3 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征。對(duì)照組進(jìn)行全身麻醉,藥物使用 1 mg/kg 丙泊酚聯(lián)合0.35 μg/kg 瑞芬太尼、1 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨,靜脈推注,速度為9 mg/(kg·h)。手術(shù)過程中,結(jié)合手術(shù)具體情況對(duì)麻醉藥劑量進(jìn)行加減。觀察組使用椎管內(nèi)麻醉,即讓患者保持側(cè)臥位,對(duì)其靜脈注射10 ml/kg 林格注射液,對(duì)患者硬膜外穿刺部位做好消毒工作,進(jìn)行穿刺,并局部注入2 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因。手術(shù)過程中,通過留置硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥物,保持麻醉效果。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①麻醉藥物用量、術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間。②術(shù)后情況,包括認(rèn)知功能評(píng)分、認(rèn)知障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。認(rèn)知功能采取本院自主評(píng)分,根據(jù)患者的記憶力、語言表達(dá)、注意力等評(píng)估其認(rèn)知功能,總分30 分,若患者的得分＜20 分,則認(rèn)為患者認(rèn)知功能不佳,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉藥物用量、術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間對(duì)比 觀察組麻醉藥物用量少于對(duì)照組,術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉藥物用量、術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間對(duì)比()

表1 兩組麻醉藥物用量、術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后情況對(duì)比 觀察組認(rèn)知功能評(píng)分(26.21±2.06)分高于對(duì)照組的(19.33±1.53)分,認(rèn)知障礙發(fā)生率8.00%低于對(duì)照組的24.00%,不良反應(yīng)發(fā)生率22.00%低于對(duì)照組的42.00%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比［,n(%)］

表2 兩組術(shù)后情況對(duì)比［,n(%)］

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

我國正邁入人口老齡化的時(shí)代,同時(shí)人們生活方式的改變?cè)斐晒强萍膊☆l發(fā),尤其對(duì)于老年人而言,骨科手術(shù)會(huì)對(duì)其機(jī)體功能造成不同程度的損傷,甚至很多高齡患者在接受麻醉后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,影響其正常生活甚至奪走生命。研究表明,雖然全身麻醉方式屬于較為穩(wěn)定、安全的麻醉方式,但是應(yīng)用于高齡患者時(shí)一定幾率會(huì)造成患者精神狀態(tài)失常、認(rèn)知功能障礙等問題。

以往的研究［1,2］表明,因?yàn)槿梭w中大腦是麻醉藥物的靶器官,因此受到麻藥的影響較為嚴(yán)重。一般而言,術(shù)后體內(nèi)的麻醉藥物作用消失后,患者的大腦功能便可以隨之恢復(fù)。但是對(duì)于部分患者而言,尤其是老年患者,骨科手術(shù)進(jìn)行麻醉之后往往會(huì)對(duì)其認(rèn)知功能產(chǎn)生影響,如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施,那么會(huì)發(fā)展成長期認(rèn)知障礙,影響患者術(shù)后康復(fù)以及正常生活。麻醉藥物在發(fā)揮作用的過程中會(huì)對(duì)患者的受體系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等產(chǎn)生不同程度的影響,減弱神經(jīng)元信息傳遞,導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、凋亡,從而對(duì)患者的記憶力、思考能力等產(chǎn)生不良影響。此外,老年患者隨著年齡的上升,身體的機(jī)能、免疫力、抵抗力等都持續(xù)下降,這就讓麻醉藥物在手術(shù)過程中的使用更加慎重,不管是麻醉方式、麻醉劑量都需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估,從而避免不良后果發(fā)生?？梢?為了提高骨科手術(shù)的安全性,需要不斷探尋適合的方法去增強(qiáng)麻醉效果改善手術(shù)質(zhì)量。從麻醉方式來看,雖然全身麻醉是目前應(yīng)用較為廣泛并且具有一定安全性的一種手術(shù)麻醉方式,但是從實(shí)際的案例來看,部分老年患者常因全身麻醉出現(xiàn)認(rèn)知能力受損的問題。全身麻醉的優(yōu)勢(shì)在于患者對(duì)于痛苦的感知不明顯,接受度較高。麻醉過程中通過迅速誘導(dǎo)使得患者將麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入,也可以選擇肌內(nèi)注射的方式［3］,這樣的麻醉方式可以暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng),術(shù)中也能有效幫助患者供氧通氣,從而提高其手術(shù)效果。但是從近年的研究來看［4］,全身麻醉后的患者部分會(huì)出現(xiàn)意識(shí)不清、記憶力減弱、全身痛覺失靈等癥狀。此外,麻醉存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防也非常重要。患者在進(jìn)行全身麻醉后一旦血小板處于高凝聚狀態(tài),將會(huì)很大幾率導(dǎo)致患者出現(xiàn)深靜脈血栓,威脅患者的生命安全［5］。深靜脈血栓是骨科手術(shù)中常見的并發(fā)癥,發(fā)病集中在老年患者中。該并發(fā)癥是指患者的血液在深靜脈處凝結(jié),靜脈回流受阻,導(dǎo)致患者的皮膚出現(xiàn)濕疹、淺靜脈曲張等癥狀,如果不及時(shí)處理,深靜脈血栓將會(huì)演變成靜脈性潰瘍,對(duì)患者的康復(fù)以及正常生活造成威脅。深靜脈血栓形成的原因主要為年齡較大、體重超重、靜脈出現(xiàn)問題、血凝因子異常等。有研究表明［6,7］,與全身麻醉相比,骨科手術(shù)中采取椎管內(nèi)麻醉可以更好地降低深靜脈血栓發(fā)生率。

目前,臨床上使用較為廣泛的骨科手術(shù)麻醉方式為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉是指通過呼吸道吸入、注射等方式讓麻醉藥物進(jìn)入患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,以此抑制患者的神經(jīng)元興奮,使得患者機(jī)體感覺消失。由于全身麻醉會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制作用,可以較為持續(xù)性地保持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與深度,從而保證骨科手術(shù)的高效進(jìn)行。但全身麻醉也存在缺陷,如藥物起效慢、見效過程較緩和,需要大劑量給藥提高其阻滯效應(yīng)的穩(wěn)定性。大劑量麻醉藥物使用是損害患者認(rèn)知功能的原因之一,過往病例也證明,部分實(shí)行全身麻醉的患者即使在麻醉藥物代謝后也會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心干嘔、血壓異常、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、認(rèn)知功能障礙等問題,不利于術(shù)后康復(fù)。椎管內(nèi)麻醉則是通過將麻醉藥物直接注射到患者椎管腔隙中,藥物作用下引發(fā)阻滯效應(yīng),從而對(duì)患者進(jìn)行麻醉。該方法見效較快,阻滯效應(yīng)也具有較好的穩(wěn)定性。與全身麻醉相比,椎管內(nèi)麻醉不再是對(duì)患者腦部神經(jīng)中樞進(jìn)行大劑量的麻醉,而是更有針對(duì)性轉(zhuǎn)向手術(shù)局部,從而降低麻醉藥物對(duì)于腦組織的影響,減少患者神經(jīng)元細(xì)胞凋亡與對(duì)神經(jīng)元信號(hào)傳遞的干擾,也能加快術(shù)后的恢復(fù)。高昌艷［8］的研究指出,骨科手術(shù)中采取椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)效果更佳,患者的麻醉藥物使用量有所減少,術(shù)后精神狀態(tài)異常、認(rèn)知功能障礙的幾率更低,說明椎管內(nèi)麻醉具有更高的安全性。椎管內(nèi)麻醉穩(wěn)定性、安全性更好的原因可能在于該方式屬于硬膜外麻醉,可以幫助改善骨科手術(shù)患者的血液動(dòng)力學(xué),降低血液粘結(jié)的幾率,提高血紅細(xì)胞的形變能力,也能增加患者術(shù)后恢復(fù)過程中下肢動(dòng)脈的血流速度,從而提高患者的治療效果,并幫助預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。此外,由于骨科手術(shù)患者的體內(nèi)纖維蛋白溶解酶活性下降,椎管內(nèi)麻醉可以增強(qiáng)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑,幫助提高患者機(jī)體內(nèi)纖維蛋白的溶解效率。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組麻醉藥物用量少于對(duì)照組,術(shù)后睜眼時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組,認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,椎管內(nèi)麻醉相比于全身麻醉在臨床應(yīng)用中效果更佳,可以縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間與意識(shí)清醒時(shí)間,幫助患者盡早恢復(fù)精神狀態(tài),降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,具有較高的安全性,值得推廣使用。