解剖鋼板與鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折的效果研究

李鋒

Pilon 骨折是指累及脛距關節的脛骨遠端骨折,主要由高能量損傷所致,常合并腓骨下段骨折與嚴重軟組織挫傷［1］。據相關調查顯示,Pilon 骨折占踝關節與脛骨骨折的4%～10%,其中20%～25%為開放性骨折,不僅治療難度大,且術后易發生畸形愈合或延遲愈合,甚至不愈合等情況［2］。目前,解剖鋼板內固定與鎖定鋼板內固定是治療Pilon 骨折的主要方法,其中解剖鋼板內固定利用骨與接骨板的摩擦力固定骨折部位,但存在血運損傷重、創傷大、暴露時間長等問題,導致術后感染、骨外露、皮膚壞死等問題頻發［3］。近年來,隨著內固定材料的不斷完善,鎖定鋼板內固定為Pilon骨折的治療提供了新的選擇。鎖定鋼板將接骨板與鎖定螺釘融為一體,其特殊的設計不僅具有顯著的抗壓與抗扭轉能力,且可以預防螺釘滑動,減少后期復位丟失［4］。為了進一步完善Pilon 骨折患者的治療方案,本研究選擇2020 年2 月～2021 年1 月本院收治的102 例Pilon 骨折患者,對其分別應用了解剖鋼板與鎖定鋼板內固定治療,對比兩種技術的應用情況,現將結果進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2020 年2 月～2021 年1 月 淄博高新(田氏)骨傷醫院收治的102 例Pilon 骨折患者。納入標準：經CT 與X 線檢查證實為脛骨Pilon 骨折；閉合性、新鮮骨折；年齡≥18 歲；所有患者已簽署研究相關知情同意書。排除標準：嚴重臟器功能障礙或心腦血管疾?。婚_放性骨折,或陳舊與病理性骨折；凝血功能障礙；惡性腫瘤；合并免疫疾??；下肢手術史或創傷史。102 例患者以隨機數字表法分為對照組及研究組,每組51 例。對照組患者中男30 例,女21 例；年齡23～59 歲,平均年齡(40.62±6.80)歲；致傷原因：交通傷27 例,高處墜落傷15 例,重物砸傷 9 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型19 例,Ⅲ型32 例。研究組患者中男29 例,女22 例；年齡23～59 歲,平均年齡(40.59±6.78)歲；致傷原因：交通傷26 例,高處墜落傷16 例,重物砸傷9 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型17 例,Ⅲ型34 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受解剖鋼板內固定治療,具體方法：患者取平臥位,行腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉,在患肢綁好止血帶。針對合并腓骨骨折患者先給予手法整復,并在腓骨遠端以解剖鋼板或管形鋼管進行內固定,使脛腓骨切口間皮橋距離＞7 cm。經踝在脛骨遠端向前開放橫行切口,尺寸為3～4 cm,之后在脛骨嵴折向近端做切口,形狀為“L”形,操作時注意避免大隱靜脈損傷,顯露出脛骨遠端的粉碎骨折塊與關節面,沿骨折線給予手法牽引復位,盡量將干骺端骨折與關節面解剖復位,臨時以克氏針固定。合并嚴重關節面塌陷與粉碎骨折者,撬撥復位關節面,去除小關節軟骨,臨時以克氏針固定。針對嚴重骨缺損患者,給予異體松質骨或自體髂骨植骨。由脛骨前內側將鋼板置入,妥善固定螺釘,在鋼板近端做一小切口,尺寸為0.5 cm,采用3 枚鎖定螺釘進行固定。

1.2.2 研究組 行鎖定鋼板內固定治療,具體方法：手術體位、麻醉方式、腓骨骨折處理方式與對照組相同,之后復位脛骨骨折并給予內固定。由脛骨遠端正中開放縱向切口,充分剝離骨膜,暴露出脛骨遠端關節面。復位關節面,針對骨缺損過于嚴重者可以使用植骨方式恢復力線,改善畸形。于C 臂機觀察下對鋼板部位進行調節,以松質骨螺釘固定近遠端關節,皮質骨螺釘固定骨折近端骨干。完成上述操作后,若患者小腿組織腫脹明顯則給予切口減張處理。

兩組術后均將患肢抬高,術后10～14 d 開始踝關節屈伸訓練,術后5～8 周復查無異常行部分負重訓練,之后逐漸過度至完全負重訓練。

1.3 觀察指標及判定標準 ①針對兩組手術時間、術中失血量、住院時間與骨折愈合時間進行比較。②術后3 個月,采用踝關節Kofoed 評分標準比較兩組患者的恢復情況。Kofoed 評分包括：疼痛(50 分)、功能 (30 分)、活動度(20 分),總分100 分,其中85～100 分為優；75～84 分為良；70～74 分為可；＜70 分為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。③比較兩組術后并發癥(延遲愈合、畸形愈合、切口感染、內固定物斷裂或松動、創傷性關節炎、皮緣壞死等)發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中失血量、手術時間、骨折愈合時間與住院時間對比 研究組手術時間、住院時間與骨折愈合時間均短于對照組,術中失血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中失血量、手術時間、骨折愈合時間與住院時間對比()

表1 兩組術中失血量、手術時間、骨折愈合時間與住院時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組踝關節恢復情況對比 研究組踝關節恢復優良率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節恢復情況對比(n,%)

2.3 兩組術后并發癥發生情況對比 研究組術后出現延遲愈合、內固定物斷裂或松動各1 例；對照組出現延遲愈合、內固定物斷裂或松動、切口感染各2 例,畸形愈合、創傷性關節炎、皮緣壞死各1 例。研究組術后并發癥發生率3.92%低于對照組的17.65%,差異有統計學意義(χ2=4.993,P=0.025＜0.05)。

3 討論

Pilon 骨折是脛骨骨折中較為復雜的類型,其中Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型與Ⅲ型骨折患者關節移位明顯,加之多數伴有關節粉碎問題,累及踝關節,若未得到及時合理治療,會并發創傷性關節炎、骨折畸形愈合、踝關節僵硬等并發癥,給日后生活帶來嚴重的影響［5,6］。目前,手術是治療Pilon 骨折的主要方法,其目的是通過有效的內固定技術恢復解剖復位,維持關節的穩定性與關節面完整性,促進踝關節功能康復。

目前,臨床治療骨折的內固定物種類繁多,其中以鎖定鋼板與解剖鋼板最為常見。采用解剖鋼板進行內固定能夠促使脛骨形態貼合,穩定性佳［7］。然而,Pilon 骨折復位后除了穩固固定外,還應減少對骨折端血供的損傷。若手術中大范圍剝離骨外膜,則會干擾骨折端與遠端骨塊的血供,繼而延遲骨折愈合速度,增加感染幾率［8］。傳統解剖鋼板主要通過骨面與鋼板形成的摩擦力固定骨折部位,但這種方式存在創傷大、血運損傷重等問題,進一步增加了創口感染、皮膚壞死等并發癥風險［9］。同時,解剖鋼板內固定材料的長度過長,不利于骨折對位對線,這給預后效果帶來了一定的影響［10］。鎖定加壓鋼板置于骨膜外,能夠有效與脛骨貼合,有效降低了骨外膜血運與軟組織的損 傷［11］。鎖定鋼板內固定中螺釘與鋼板鎖定后形成一個穩定、完整的支架結構,具有顯著的抗彎與抗壓力作用,有效預防了后期復位丟失。此外,鎖定鋼板的形態與骨骼相近,鎖定釘與鎖定板緊密且牢固的結合,鋼板平面與釘帽高度持平,均可以緩解內固定物對周圍軟組織的不良刺激［12］。

本文研究發現,研究組手術時間、住院時間與骨折愈合時間均短于對照組,術中失血量少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。可見,鎖定鋼板內固定不僅操作簡便,且具有創傷小、失血少、利于術后康復等優勢,究其原因為：解剖鋼板基于脛骨形態進行設計與制作,雖然無需術中塑形便能貼合于脛骨遠端干髓區,但受鋼板尺寸與手術切口長度的影響,擴大了骨膜與軟組織的剝離面積,增加失血量,延長骨折愈合時間；鎖定鋼板體積小、切口小,抗扭轉與抗壓力作用強,更為符合脛骨遠端形態,且不會影響局部血運,有效促進了肢體功能恢復［13］。此外,研究組踝關節恢復優良率96.08%高于對照組的82.35%,術后并發癥發生率3.92%低于對照組的17.65%,差異有統計學意義(P＜0.05)。鎖定鋼板內固定所采用的包繞脛外側固定方式能夠有效擴大固定面積,增強鋼板與螺釘之間成角的穩定性,繼而發揮出可靠的固定效果,避免后期移位問題。同時,鎖定鋼板的螺紋孔設計,能夠輕松擰入螺釘進行鋼板與脛骨固定,無需與骨折面頻繁接觸,對于骨外膜與軟組織干擾較少,有效加快了骨折愈合速度,減少術后并發癥風險,確保骨折復位與肢體康復效果［14］。

總之,臨床中治療Pilon 骨折應遵循最小生理干擾與解剖損傷達到最佳療效的原則。通過本文研究發現,相較于解剖鋼板,鎖定鋼板內固定在Pilon 骨折中的應用效果更為理想,具有操作簡便、恢復快、并發癥少等優勢,適于臨床推廣。需要注意的是,由于本次研究隨訪時間尚短,關于解剖鋼板與鎖定鋼板內固定在Pilon 骨折中的遠期應用效果仍有待大樣本量且長時間的隨訪觀察。