甲狀旁腺全切除聯合前臂自體移植術早期干預治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床應用

郭朝陽 何德 徐輝 秦章祿

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺全切除聯合自體前臂皮下移植術（Tpx+AT）早期干預治療慢性腎功能衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的臨床療效。 方法 收集2016年11月至2020年3月在江西省萍鄉市人民醫院行Tpx+AT治療的52例SHPT患者的隨訪臨床資料，分為常規干預組（有臨床癥狀）32例，早期干預組（無臨床癥狀）20例，兩組均接受甲狀旁腺全切除加自體前臂皮下移植術，對兩組病例術前、術后及隨訪的血全段甲狀旁腺激素 （iPTH）、血鈣進行統計學分析，觀察術后并發癥和復發情況。 結果 與術前相比，兩組術后1、5、10 d及1、3、6個月iPTH、血鈣均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）;iPTH術后6個月與術后1 d比較，差異無統計學意義（P>0.05）;血鈣術后6個月與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無喉返神經損傷;常規干預組骨痛及皮膚瘙癢等于術后1周內逐漸緩解，1例患者術后復發。 結論 甲狀旁腺全切除加自體前臂皮下移植術是治療SHPT的安全有效手段，早期外科干預可提高透析患者的生存質量。

[關鍵詞] 慢性腎臟病;繼發性甲狀旁腺功能亢進癥;甲狀旁腺切除術;自體移植

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of total parathyroidectomy combined with autotransplantation （Tpx+AT） early intervention in the treatment of secondary hyperparathyroidism （SHPT） in chronic renal failure. Methods The follow-up clinical data of 52 SHPT patients who underwent Tpx+AT treatment in Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province from November 2016 to March 2020 were collected. They were divided into the conventional intervention group （with clinical symptoms， n=32） and the early intervention group （with no clinical symptoms， n=20）.Both groups underwent total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation. Statistical analysis was performed on preoperative， postoperative， and follow-up blood intact parathyroid hormone （iPTH） and serum calcium in the two groups. The postoperative complications and recurrence were observed. Results Compared with that before the operation， iPTH and serum calcium were significantly decreased at 1， 5， 10 days and 1， 3， 6 months after the operation in both groups（P<0.05）. The iPTH had no statistical difference between 6 months and one day after the operation（P>0.05）. There was no statistically significant difference in blood calcium between 6 months after the operation and before the operation（P>0.05）. No recurrent laryngeal nerve was injured. Symptoms of the conventional intervention group such as bone and joint pain and skin itching were gradually relieved within one week after the operation. One patient relapsed after the operation. Conclusion Total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation is a safe and effective treatment for SHPT. Early surgical intervention can improve the quality of life of dialysis patients.

[Key words] Chronic kidney disease; Secondary hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Autotransplantation

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是慢性腎功能衰竭患者的常見并發癥，長期透析可導致骨痛、皮膚瘙癢、多發性骨折、轉移性鈣化、腎性貧血等，嚴重影響患者的生活質量及生存期[1]。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥首選內科治療，但部分患者隨著病程的進展會出現腺體對藥物抵抗，從而使藥物治療失敗。因此，外科手術是對內科治療無效的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者的重要治療措施。甲狀旁腺全切術加自體前臂移植術切除彌漫性增生的甲狀旁腺，可降低血清甲狀旁腺激素，最終促進鈣磷代謝，促進其鈣磷代謝紊亂的恢復[2]。本文回顧性分析2016年11月至2020年3月江西省萍鄉市人民醫院行甲狀旁腺全切除聯合自體前臂皮下移植術（total parathyroidectomy with autotransplantation，Tpx+AT）治療的52例可隨訪的慢性腎功能衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月至2020年3月江西省萍鄉市人民醫院行Tpx+AT治療的52例可隨訪的SHPT患者的臨床資料，其中男23例，女29例，年齡31～69歲，平均47.3歲，血液透析46例，腹膜透析6例，平均透析時間7.1年。52例患者分為早期干預組和常規干預組。早期干預組20例為無臨床癥狀，未曾接受內科保守治療者;常規干預組32例為藥物治療無效合并嚴重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、不寧腿綜合征、四肢乏力等臨床癥狀，影響生活質量者。

納入標準：正在接受血液透析或腹膜透析的慢性腎功能衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）愿意接受手術治療患者。排除標準：①心、肺功能差，不能耐受手術者;②嚴重凝血功能異常者;③原發性甲狀旁腺功能亢進癥及甲狀旁腺腫瘤患者。早期干預組20例，無明顯臨床癥狀;常規干預組32例，其中31例存在骨關節疼痛，1例發生病理性骨折或骨骼畸形;18例有皮膚瘙癢，2例發生不寧腿綜合征。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（SW-2019R077-F03），且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術指征? 早期干預組手術指征為：①血全段甲狀旁腺激素（iPTH）>800 pg/ml;②至少1枚甲狀旁腺超聲顯示增大直徑>1 cm;③無臨床癥狀，未曾接受內科保守治療。常規干預組手術指征為：①iPTH>800 pg/ml;②內科治療無效的持續性高鈣和（或）高磷血癥;③具備至少1枚甲狀旁腺超聲顯示增大直徑>1 cm;④合并嚴重的皮膚瘙癢、睡眠障礙、便秘、不寧腿綜合征或四肢乏力等臨床癥狀，影響生活質量者。手術禁忌證：①心、肺功能差，不能耐受手術;②嚴重凝血功能異常。

1.2.2 手術方法? 全麻成功后，肩部墊枕，取仰臥頸部伸展位，作頸部橫切口，常規暴露甲狀腺，切斷結扎甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向前上方牽拉顯露氣管食管溝，然后在氣管食管溝尋找甲狀旁腺予以切除，保持甲狀旁腺包膜完整，備好冰鹽水以備移植，甲狀旁腺腺體按部位標示送病理組織學檢查證實，取相對較小呈彌漫性增生的腺體大小約4～5 mm（重量約40～60 mg）切成厚約1 mm薄片待移植，前臂皮膚切開0.5 cm切口共4處，切開后，用血管鉗分離至皮下脂肪層，將移植用的甲狀旁腺組織置于脂肪儲袋中，然后用不可吸收線縫合，作為以后可能復發切除時的標記。

1.2.3 術后處理? 術后監測患者生命體征。觀察引流量、有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、抽搐等。術后每4小時測一次血鈣，術后第1天開始用100 ml生理鹽水加入10%葡萄糖酸鈣3 g靜脈緩慢滴入，依據血鈣水平調整頻率（2～3次/d），維持患者血鈣在1.8～2.2 mmol/L，第2天開始加用碳酸鈣片劑及骨化三醇片口服，同時逐步減少10%葡萄糖酸鈣的靜滴劑量。

1.3 觀察指標

手術結束后即開始測定iPTH，以術后首次測量iPTH≤150 pg/ml為手術成功。術后規范化隨訪至少6個月（中位隨訪時間12個月），術后1、5、10 d及1、3、6個月分別測定iPTH，以觀察手術療效、有無復發等，同時測定血鈣;觀察臨床癥狀、體征緩解情況;手術成功后iPTH再次升高至>300 pg/ml，并伴有骨痛、皮膚瘙癢等癥狀定義為術后復發。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

兩組52例患者均接受甲狀旁腺全切除聯合前臂自體移植術，共收獲甲狀旁腺208枚，其中1例患者合并右側甲狀腺乳頭狀癌，聯合行右側甲狀腺葉全切除+右側6區淋巴結清掃，1例合并左側甲狀腺嗜酸性細胞腺瘤，聯合左側甲狀腺葉切除;常規干預組1例切除4枚甲狀旁腺，但術后病理僅證實有3枚為甲狀旁腺;早期干預組1例切除5枚甲狀旁腺，術后病理證實為甲狀旁腺增生。

2.2 臨床癥狀緩解情況

常規干預組32例患者，隨訪3～36個月，骨關節疼痛及皮膚瘙癢等癥狀均于術后1周內逐漸緩解，骨骼畸形患者癥狀穩定，不寧腿綜合征患者癥狀消失，其中1例患者術后24個月復查iPTH 1067 pg/ml且癥狀復發，再次行前臂移植甲狀旁腺切除，術后iPTH下降，癥狀緩解。早期干預組20例無癥狀患者，術后隨訪3～36個月，iPTH均在正常范圍，無復發。

2.3 兩組手術前后iPTH、血鈣比較

與術前相比，兩組術后1、5、10 d及1、3、6個月iPTH、血鈣均顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）;iPTH術后6個月與術后1 d比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組血鈣術后6個月與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1～2。

2.4 并發癥

常規干預組1例患者圍手術期死亡，考慮為充血性心力衰竭。無喉返神經損傷致聲音嘶啞患者。術后早期低鈣血癥發生率高達93.7%（30/32），28例經靜脈或口服補鈣后于半年內逐漸達到正常血鈣水平，但仍有4例患者發生低鈣血癥，仍需口服補鈣。早期干預組圍手術期無死亡病例，無喉返神經損傷。術后早期低鈣血癥發生率為95.0%（19/20），18例經靜脈或口服補鈣后于6個月內達到正常血鈣水平，有1例患者有低鈣血癥，需口服補鈣，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進時，可導致血管和組織異位鈣化、病理性骨折、退縮人綜合征等全身各器官功能的異常，致殘率和心血管事件發生率增加，嚴重者需手術治療。目前繼發性甲狀旁腺功能亢進癥手術方式主要有甲狀旁腺次全切除術（SPTX）、甲狀旁腺全切除術（TPTX）、甲狀旁腺全切除加自體移植術（TPTX+AT）。甲狀旁腺次全切除術切除3個半腺體，具有術后甲狀旁腺功能減退較輕及低鈣血癥發生率低等優點，但術后殘留甲狀旁腺持續受刺激可能再次出現增生而需手術治療，而且頸部再次手術難度增大，更易發生喉返神經或喉上神經損傷，引起聲音嘶啞、飲水嗆咳等，甚至造成醫療糾紛。甲狀旁腺全切除術（TPTX）切除了全部甲狀旁腺，不做自體移植，復發率低，但術后頑固性低鈣血癥發生率高，同樣造成患者生活質量降低。SHPT患者手術治療后，由于骨吸收增加等因素，往往造成低鈣血癥。術后低鈣血癥發生情況存在較大差異，多數患者表現為暫時性低鈣血癥[3]，經靜脈或口服補鈣后好轉，研究表明，患者年齡較小、術前高鈣血癥、低蛋白血癥等均是術后早期發生低鈣血癥的危險因素[4]。甲狀旁腺全切除加自體移植術（tPTX+AT）切除全部甲狀旁腺并移植部分腺體于前臂肌肉或皮下，避免了頸部原位復發，術后復發率也明顯低于甲狀旁腺次全切除術（SPTX）[5];有研究證實，皮下移植較肱橈肌內移植具有手術簡單、種植時間短，若移植物復發，可在局麻下切取等優點[6]。岳文慧等[7]研究表明甲狀旁腺全切術療效確切，且術后復發率低，無嚴重術后并發癥，是治療SHPT的安全有效方式;Schneider等[8]隨訪分析606例行甲狀旁腺手術患者，認為3種術式都能有效降低血清鈣離子和PTH水平，但SPTX術后復發率較高。相關文獻報道tPTX術后的復發率低于SPTX或PTX+AT，但術后甲狀旁腺功能減退的發生率較高[9]。王海峰等[10]比較425例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者三種不同甲狀旁腺切除術治療療效，認為甲狀旁腺全切除術有或沒有自體移植與甲狀旁腺次全切除術患者比較，術后血iPTH水平穩定，血清鈣、磷可以長期維持在合理范圍。

李會政等[11]研究表明，甲狀旁腺全切+前臂自體移植短期內甲狀旁腺素下降更加明顯，且復發后二次手術簡便易行，具有一定優勢。趙沙沙等[12]研究顯示，甲狀旁腺全切除術后低血鈣發生率高;本研究隨訪結果表明常規干預組和早期干預組術后早期（前3個月）患者血鈣水平與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），術后早期低鈣血癥發生率分別為93.7%和95.0%，多數患者存在口唇、四肢麻木等，無心律失常等嚴重癥狀。但兩組術后6個月血鈣與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明術后低鈣血癥經積極補鈣后在術后6個月左右可緩解。張健生等[13]研究顯示甲狀旁腺全切除自體前臂移植術治療腎功能不全繼發性甲狀旁腺功能亢進癥效果確切，可有效改善血磷、血鈣和血iPTH，降低復發率，安全有效。呂凜生等[14]研究顯示，與TPTX+AT術式比較，TPTX可減少術后SHPT的復發率和再次手術率，但術后甲狀旁腺功能低下發生率較高。

本研究中，52例行甲狀腺全切除聯合前臂自體移植術患者中，51例術后第1天查iPTH均低于300 pg/ml，表明手術成功有效，常規干預組1例患者術中切除4枚甲狀旁腺且得到術后病理證實，但術后第1天查iPTH為625.4 pg/ml，術后6個月復查iPTH仍為533.1 pg/ml，可能與存在異位甲狀旁腺有關，患者于術后24個月出現臨床癥狀復發，在局麻下行前臂移植甲狀旁腺切除，術后緩解，也表明了甲狀旁腺前臂移植在術后復發后處理的優越性。胡藥藥等[15]研究顯示，tPTX+AT可有效地改善尿毒癥并發SHPT患者的心室結構及心臟功能，并可在一定程度上改善患者的甲狀旁腺功能。本研究20例術前無臨床癥狀患者進行TPTX+AT早期干預治療，術后近期血甲狀旁腺素下降至正常水平，無臨床癥狀出現，是否能進一步減少或延緩患者相關并發癥，改善生活質量，目前仍在跟蹤隨訪對全身各系統（骨骼、心臟、血管等）的遠期獲益。

[參考文獻]

[1] Sailba W，El-Haddad B.Secondary hyperpamthymidism：Pathophysiology and treatment[J].J Am Bosrd Fam Med，2009，22（5）：574-581.

[2] Fang L，Tang B，Hou D，et al.Relationship between parathyroid mass and parathyroid hormone level in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J].BMC Nep hrol， 2015，16：82.

[3] Byung HK，Soon YH，Jeong YK，et al.Predicting postoperative total calcium requirements after parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism[J].Korean J Intern Med，2015，30（6）：856-864.

[4] Hamouda M，Dhia NB，Aloui S，et al.Predictors of early postoperative hypocalcemia after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（6）：1165-1169.

[5] Sakman G，Parsak CK，Balal M，et al.Outcomes of total parathyroidectomy with autotransplantation versus subtotal parathyroidectomy with routine addition of thymectomy to both groups：Single center experience of secondary hyperparathyroidism[J].Balkan Med J，2014，31（1）：77-82.

[6] 謝勝學，陳江明，余立權，等.尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進兩種自體移植方式的療效比較[J].中華內分泌外科雜志，2015，9（4）：287-290.

[7] 岳文慧，于鐵莉，項清華，等.甲狀旁腺全切除術治療難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進癥[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2020，27（2）：87-90.

[8] Schneider R，Slater EP，Karakas E，et al.Initial parathyroid surgery in 606 patients with renal hyperparathyroidism[J].World J Surg，2012，36（2）：318-326.

[9] Shih ML，Duh QY，Hsieh CB，et a1.Total parathyroidecto without autotmnsplantation for secondary hyperparathyroidism[J].World J Surg，2009，33（2）：248-254.

[10] 王海峰，張凌，姚力，等.三種不同甲狀旁腺切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進425例療效比較[J].中國血液凈化，2016，15（9）：455-458.

[11] 李會政，劉琳，張穎.繼發性甲狀旁腺功能亢進癥不同手術方式的療效分析[J].中國耳鼻喉頭頸外科，2019， 26（2）：59-61.

[12] 趙沙沙，聞萍，甘巍，等.甲狀旁腺全切除術患者術后嚴重低鈣血癥危險因素分析[J].中華腎臟病雜志，2019， 35（7）：494-498.

[13] 張健生，陳澤，陳亮.甲狀旁腺全切除自體前臂移植術治療腎功能不全繼發性甲狀旁腺功能亢進癥[J].吉林醫學，2018，39（6）：1067-1068.

[14] 呂凜生，李少敏，葉玉球，等.不同術式治療繼發性甲狀旁腺功能亢進臨床療效的Meta分析[J].中華腎臟病雜志，2019，35（12）：914-921.

[15] 胡藥藥，李恩就，王興.甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術對繼發性甲狀旁腺功能亢進癥心臟功能的影響[J].廣州醫藥，2020，51（1）：113-116.

（收稿日期：2021-03-29）