基于杠桿定位手法對青少年特發性脊柱側彎患者的脊柱-骨盆矢狀位參數變化的研究

張豪怡 毛藝霖 呂立江

[摘要] 目的 探討杠桿定位技術對青少年特發性脊柱側彎（AIS）患者脊柱-骨盆矢狀位參數變化的影響。方法 選取2016年10月至2020年10月在浙江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科就診的少年特發性脊柱側彎患者60例，按隨機數字表法分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用常規推拿正骨手法，觀察組在常規推拿正骨基礎上采取杠桿定位技術。在治療前和治療8周后對胸椎后凸角（TK）、腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆傾斜角（PT）、骶骨傾斜角（SS）、T1骨盆入射角（TPA）和脊柱矢狀軸（SVA）數據進行統計分析，評估脊柱-骨盆矢狀位的參數變化。結果 兩組治療前TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后TK、LL、PI、PT、SS、TPA、SVA與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后觀察組TK、LL、PI、TPA與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組PT、SS、SVA與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 杠桿定位可有效恢復骨盆參數，改變AIS患者骨盆前傾位狀態，從而恢復胸腰椎曲度，達到脊柱-骨盆矢狀面軀干平衡。? ?[關鍵詞] 杠桿定位手法;青少年特發性脊柱側彎;脊柱-骨盆;矢狀位參數

[中圖分類號] R682.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0147-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts on the changes of sagittal parameters of spine and pelvis in patients with adolescent idiopathic scoliosis（AIS） based on lever positioning manipulation. Methods A total of 60 patients with AIS admitted to the department of massage of the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from October 2016 to October 2020 were selected and divided into the observation group （n=30） and the control group （n=30） according to the random number table method. The control group was treated with conventional massage and bone setting manipulation， while the observation group was treated with lever positioning manipulation based on conventional massage and bone setting. The data of thoracic kyphosis angle （TK）， lumbar lordosis angle （LL）， pelvic incidence angle （PI）， pelvic tilt angle （PT）， sacral slope angle （SS）， T1 pelvic angle （TPA） and spinal sagittal vertical axis （SVA） were statistically analyzed before and 8 weeks after treatment， and the sagittal parameter changes of spinal-pelvic were evaluated. Results Before treatment， there were no statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA between the two groups （P>0.05）. Compared with before treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI， PT， SS， TPA and SVA in each group after treatment（P<0.05）. After treatment， there were statistically significant differences in TK， LL， PI and TPA between the observation group and the control group（P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in PT， SS and SVA between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion Lever positioning can effectively restore the pelvic parameters， change the pelvic anteversion state of AIS patients， and thus restore the curvature of thoracolumbar spine and achieve the balance between spine and pelvic sagittal torso.

[Key words] Lever positioning manipulation; Adolescent idiopathic scoliosis; Spine-pelvis; Sagittal parameter

青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）指在成長期骨骼未成熟時，受遺傳因素及成長過程不良生活習慣等影響，造成的三維結構性脊柱側凸，據統計其發病率為1.5%～3.0%，已嚴重影響青少年生長發育和心理健康[1-2]。其主要治療方法分為手術治療與非手術治療。因手術治療費用昂貴、術中手術風險高、術后并發癥等一系列問題，因此非手術治療在治療AIS中更為推崇[3]。其中推拿手法因其方便性、無創性、舒適性等優點被AIS治療臨床中廣泛使用[4]。基于此浙江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科作為國家臨床重點專科，以呂立江教授為團隊，經過多年臨床經驗總結，以生理解剖學和生物力學為出發點，創新傳統推拿獨創杠桿定位手法，為AIS患者打開新的視野[5]。本研究以脊柱-骨盆矢狀位參數變化為出發點，探討杠桿定位手法對青少年特發性脊柱側彎患者的影像學影響，為進一步基礎研究提供了新的客觀指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月至2020年10月在浙江中醫藥大學附屬第三醫院推拿科就診的少年特發性脊柱側彎患者60例，按照隨機數字表法分為對照組30例和觀察組30例。對照組采用常規推拿正骨法，男10例，女20例，年齡10～17歲，平均（13.242±2.012）歲;病程4～22個月，平均（14.321±4.241）個月，病變部分：胸段11例、胸腰段9例、腰段20例。觀察組采用常規推拿正骨法+杠桿定位法，男12例，女18例，年齡10～18歲，平均（13.354±2.805）歲;病程5～26個月，平均（14.547±4.475）個月，病變部分：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例，兩組性別、年齡、病程、病變部分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情且同意配合本研究。診斷標準：參照2015年國家中醫藥管理局頒布的《中國整脊科常見病診療指南》關于AIS的診斷標準[6]。納入標準：①符合診斷標準;②治療前需進行站立為脊柱全長X線片，Cobb角10°～45°;③年齡10～18歲，性別不限;④存在高低肩、剃刀背、高低髖、長短腿，以上4項中任一項陽性;⑤自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：①非特發性脊柱側凸者;②Cobb角>45°者;③合并其他結構性長短腿或功能障礙者;④伴有其他重大心臟、肝臟、腎臟等原發性疾病者;⑤依從性較差者。

1.2方法

1.2.1 對照組 ①常規推拿正骨法[7]：患者取俯臥位，術者站脊柱一側，予滾法、按揉法及一指禪等常規放松手法，重點壓痛點和結節條索部分彈撥法松解。②胸段及胸腰段正骨方法：患者取坐位，一手置于凹側肩部為固定手，另一手置于凸側脊柱旁為動力手，兩手使用“巧勁”利于閃動力共同作用，使凸側椎體回歸中線，從凸側脊柱自上而下來回3次。③腰段正骨方法：患者取側臥位，凸側腰椎椎體置于上，一手置于肩部為動力手，一手置于髂骨位固定手，兩手使用“巧勁”利于閃動力共同作用，使凸側椎體回歸中線。5次/周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上結合杠桿定位手法[8]。杠桿定位手法：治療前對患者進行仔細查體并結合全脊柱正位X線片，在Cobb角最大的部位進行定位。囑患者采取俯臥位，交叉雙下肢，術者肘部鷹嘴置于定位處進行施力，雙手握持患者雙側踝關節，通過費力杠桿，使脊柱處于前屈過伸位，遇到阻力時，用“巧力寸勁”進行快速扳動，向脊柱Cobb角頂點反方向施力。發力過程中囑患者自然呼氣，發力間隙吸氣，如此密切配合往復操作3次。2次/周。兩組治療時間均為治療8周。

1.3 觀察指標及評價標準

①胸椎后凸角（TK）：T4上終板與T12下終板平行線垂線夾角;②腰椎前凸角（LL）：L1與S1上終板平行線垂線之間的夾角;③骨盆傾斜角（PT）：S1上終板中點及股骨頭中心點的連線與鉛垂線間的夾角;④骨盆入射角（PI）：經S1上終板中點作一垂直于終板的垂線，再經中點與股骨頭中心中作一連線，兩條直線間夾角;⑤骶骨傾斜角（SS）：S1上終板平行線與水平線間的夾角;⑥T1骨盆入射角（TPA）：S1上終板中點和股骨頭中心連線與T1上終板終中點和股骨頭中心連心中點;⑦脊柱矢狀軸（SVA）：經過C7椎體中心做鉛垂線，與S1椎體后緣水平距離[9]。上述觀察指標均在浙江中醫藥大學附屬第三醫院放射科行站立位脊柱全長X線片進行拍攝，本課題組成員通過院內PACS系統（Centricity R RIS/PACS，GE healthcare）專業影像軟件進行角度測量。

1.4統計學方法

使用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間正態分布的數據運用獨立樣本t檢驗，非正態分布采用非參數檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后TK、LL比較

兩組治療前TK、LL比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組TK、LL與同組治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組TK、LL與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后TPA、SVA比較

兩組治療前TPA、SVA比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組TPA、SVA與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組TPA與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），SVA與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后PT、PI與SS比較

兩組治療前PT、PI與SS比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組PT、PI與SS與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后觀察組PI與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），PT、SS與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

青少年特發性脊柱側彎（AIS）是常見青少年脊柱畸形，臨床表現為病變部位椎體冠狀面、矢狀面及額狀面旋轉和側彎的非先天性三維脊柱畸形、本體感覺障礙及運動失衡等異常，好發于10～18歲青春期青少年，男女發病比例為1∶8[10-11]。目前國內外學者尚未有明確的病因病機，多認為與先天遺傳因素、骨骼組織發育失常、內分泌功能失調及后天不良姿勢等因素有關[12-13]。

當青少年罹患脊柱側凸時脊柱結構發生改變，導致脊柱關節突關節方向和形態改變，故前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉等運動時椎體和相應椎間盤的受力也會發生相應的變化。同時骨盆作為承接軀干與下肢連接的骨性成分，承擔著傳導重力的作用。另外，國內外學者認為脊柱-骨盆矢狀面是維持人體正確姿勢和完成日常生活重要一環，因此脊柱-骨盆矢狀面參數平衡對維持AIS正常脊柱生物力學穩定性至關重要[14]。當三維脊柱失衡時，軀干力線結構失衡，脊柱-骨盆矢狀位序列排列會存在代償性改變[15]。有報道稱，AIS患者TK較正常青少年顯著降低，而LL較正常青少年顯著增加。同時PI作為反映機體骨盆解剖形態的恒定值，PI越大，說明骨盆代償能力越強，傾斜越明顯，相應的SS、PT調整越小。另外，骨盆前傾越明顯，TPA則越小，說明后傾角度越大[16]。因此，為了糾正三維脊柱失衡，骨盆會前傾和后傾進行代償，從而達到脊柱-骨盆矢狀面軀干矢狀面的穩定。

針對AIS目前多以非手術治療為主，其中包括中國傳統推拿正骨技術、功能訓練、運動療法及支具等方法。其中推拿正骨手法源遠流長，其安全性、廉價性、操作性強等特點被廣大醫生和患者接受。臨床中推拿手法可松解脊柱凹側痙攣肌肉，可使側彎最大處肌肉得以松解，正骨手法可糾正紊亂的關節突關節，減輕神經根的機械壓迫，恢復正常關節解剖位置。因此兩者結合可使脊柱兩側力學平衡得以恢復[17]。

基于此，呂立江教授根據多年臨床經驗結合基礎實驗的驗證，從生理解剖學和生物力學的角度出發，借助人體生物杠桿，創立杠桿定位手法。呂立江教授認為脊柱兩側肌肉產生不對等的應力，在凸側為張應力，凹側則為壓應力，長此以往引起脊柱三維平面的側向偏移及軸位的旋轉，從而導致神經肌肉控制系統出現紊亂，進而導致脊柱和肌肉平衡失衡，另一方面兩側軟骨終板不平衡生長，從而導致三維椎體畸形[18]。因此杠桿定位手法利用椎體的相對縱向拉力， 擴大椎體間隙， 松解粘連軟組織， 緩解對脊柱周圍軟組織和神經的壓迫，最后運用“巧力寸勁”進行閃動力，向脊柱Cobb角頂點反方向施力使椎骨向正中線方向排列復位，以達到矯正脊柱側彎的主要目的[19]。

本研究顯示，運用杠桿定位后PI、TPA較對照組有顯著差異，PT和SS未見顯著異常，但可從均值變換中看出，SS減少，PT增加。另外，骨盆作為軀干矢狀面形態的重要部分，上述骨盆參數可反映骨盆前傾和后傾的狀態與否，因此結合PI、SS、PT可看出運用杠桿定位后骨盆代償性前傾狀態得到明顯改善。觀察組與對照組比較，TK明顯升高，LL明顯降低，可從另一方面看出骨盆前傾狀態得以改善后胸腰椎曲度亦得到相應改善。但SVA治療后觀察組與治療組對比未見明顯差異，說明矢狀面整體平衡還未恢復正常[20]。

綜上所述，運用杠桿定位后可有效恢復骨盆參數，改變AIS患者骨盆前傾位狀態，從而恢復胸腰椎曲度，達到脊柱-骨盆矢狀面軀干平衡。另外，受限于經費、人力等原因，此課題僅對矢狀位相關影響學參數進行研究，但還未對冠狀面相關影像學參數進行研究。另外，本研究樣本量較少，因此下一步應增大樣本量、增加影像學參數進行研究，為此方法提供新的客觀證據。

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（收稿日期：2021-05-21）