Ⅰ期心臟康復(fù)對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后療效及預(yù)后的影響

董夢舒 王平

[摘要] 目的 探討Ⅰ期心臟康復(fù)對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術(shù)后療效及預(yù)后的影響。 方法 選取景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科2019年6月至2021年6月收治并成功實(shí)施急診PCI術(shù)的STEMI患者80例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各40例。對照組術(shù)后給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用Ⅰ期心臟康復(fù)治療，比較兩組術(shù)后1周及術(shù)后4周心功能[血漿肌鈣蛋白（cTnI）、血漿腦鈉肽水平（BNP）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]、生活質(zhì)量、心血管事件（MACE）發(fā)生率及住院時間。 結(jié)果 兩組術(shù)后1周心功能相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4周心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。試驗(yàn)組術(shù)后4周生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。試驗(yàn)組術(shù)后4周MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且試驗(yàn)組平均住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 STEMI患者急診PCI術(shù)后給予Ⅰ期心臟康復(fù)治療能夠提高心臟功能、生活質(zhì)量，縮短住院時間，降低MACE發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;急診PCI;心功能;生活質(zhì)量;心血管事件

[中圖分類號] R542.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of phase I cardiac rehabilitation on the efficacy and prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 80 patients with STEMI who were admitted to Jingdezhen NO.1 People′s Hospital and successfully underwent emergency PCI from June 2019 to June 2021 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group， with 40 patients in each group. The control group was given conventional treatment after operation， while the experimental group was given phase I cardiac rehabilitation on the basis of the same treatment as the control group. The cardiac function （cardiac Troponin I， cTnI）， brain natriuretic peptide （BNP levels）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， quality of life， incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） and length of stay were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 1 week after operation （P>0.05）. However， there were statistically significant differences between the two groups in the cardiac function-related indicators at 4 weeks after operation （P<0.001）. The quality of life scores were higher in the experimental group than those in the con-trol group at 4 weeks after operation， with statistically significant difference （P<0.001）. The incidence of MACE was lower in the experimental group than that in the control group at 4 weeks after operation， with statistically significant differ-ence （P<0.001）. In addition， the average length of stay was shorter in the experimental group than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion For patients with STEMI after emergency PCI， the phase I cardiac rehabilitation treatment can improve cardiac function and quality of life， shorten the length of stay and reduce the incidence of MACE.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Cardiac function; Quality of life; Cardiovascular events

隨著人們生活節(jié)奏及生活習(xí)慣的改變，慢性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占較高比重，而急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-myocardial infarction， STEMI）是死亡率最高的一種冠心病亞型[1]。STEMI的主要發(fā)病機(jī)制是冠脈血栓性完全阻塞，因此其治療的關(guān)鍵是盡早使梗死的冠脈開通。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervent， PCI）可迅速恢復(fù)心肌再灌注，“直面”阻塞冠脈，及時有效緩解臨床癥狀，是治療STEMI的主要手段[2]。但PCI無法逆轉(zhuǎn)或阻滯動脈硬化及粥樣斑塊的發(fā)展，也無法清除相關(guān)危險因素，它僅是治療的一部分，不足以改善預(yù)后。粱祥文等[3]研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者PCI術(shù)后3～6個月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率超20%。因此STEMI患者PCI術(shù)后仍需相關(guān)康復(fù)的支持。大量研究表明心臟康復(fù)（cardiac rchabilitation， CR）能夠減少導(dǎo)致動脈硬化及粥樣斑塊相關(guān)因素，延緩其發(fā)展，抑制斑塊再形成，從而降低死亡率及再入院率[4]。本研究通過對STEMI患者急診PCI術(shù)后早期行心臟康復(fù)治療，觀察其對療效及預(yù)后的影響，為STEMI患者常規(guī)藥物治療外的治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所納入的80例患者為2019年6月至2021年6月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院成功實(shí)施急診PCI術(shù)的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年歐洲心臟病學(xué)會STEMI指南[5]標(biāo)準(zhǔn)者;②成功完成PCI術(shù)者;③無藥物及訓(xùn)練禁忌證者;④聽力、理解力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p失者;②精神障礙者;③年齡>80歲者;④無法進(jìn)行隨訪者;⑤拒絕參與者。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 術(shù)后常規(guī)給予二級預(yù)防藥物，包括：①抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）每晚1片，終身服用。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080268]，每次1片，早1次服用，持續(xù)服用至少1年;①β受體阻滯劑：倍他樂克[AstraZeneca AB（瑞典）阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150044]，每日1片，晨服。③血管緊張素受體拮抗劑：厄貝沙坦片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030016），每次1片，早服。④他汀類藥物：瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170008]，每日1片，睡前服。連續(xù)用藥4周。

1.2.2 試驗(yàn)組? 在對照組的基礎(chǔ)上加用I期心臟康復(fù)治療（主要為7個階段訓(xùn)練法）[7]。第一階段（術(shù)后6 h內(nèi)）：臥床休息，護(hù)士及家屬協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)床上進(jìn)食，并對下肢進(jìn)行主動或被動運(yùn)動，每日2次，每次5～10 min;第二階段（術(shù)后第1～2天）：協(xié)助患者緩慢坐起，雙腿垂于床沿，完成進(jìn)食、適量閱讀等活動。每日3次，每次15 min;第三階段（術(shù)后第3～5天）：協(xié)助患者床邊緩慢行走、踏步等，指導(dǎo)患者自主上、下床，每日3次，每次15 min。第四階段（術(shù)后第6～7天）：繼續(xù)進(jìn)行行走、踏步訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬攙扶患者走廊行走，距離以50 m為宜，每日2次。指導(dǎo)自主大小便。第五階段（術(shù)后第8～9天）：行走距離逐漸增加到150 m，并嘗試上下樓梯。指導(dǎo)室內(nèi)活動。每日2次。第六階段（術(shù)后第10～11天）：行走距離逐漸增加到200 m，上下2層樓梯，每日2次。指導(dǎo)坐淋浴。第七階段（術(shù)后第12天至出院）：行走200 m，上下2層樓梯，每日3次。

1.3 觀察指標(biāo)

①心功能指標(biāo)：于術(shù)后1周及術(shù)后4周取空腹靜脈血通過全自動生化儀，酶聯(lián)吸附法檢測cTnI水平、化學(xué)發(fā)光法檢測BNP水平、彩色多普勒超聲檢測LVEF。②生活質(zhì)量：采用GQOLI-74量表[8]于術(shù)后4周評定生活質(zhì)量，包括軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)四個維度，得分越高說明生活質(zhì)量越高。③心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[9]發(fā)生率：記錄兩組患者在院及隨訪期間心絞痛、心律失常、心力衰竭及猝死發(fā)生率。④住院時間：入院至出院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后4周心功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1周兩組cTnI、BNP、LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后4周試驗(yàn)組cTnI、BNP低于對照組，LVEF高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后4周生活質(zhì)量評分比較

試驗(yàn)組各維度評分高于對照組（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后4周內(nèi)MACE發(fā)生率比較

對照組MACE發(fā)生率為22.5%，高于試驗(yàn)組的10.0%（P<0.001）。見表4。

2.4 兩組患者住院時間比較

試驗(yàn)組平均住院時間為（8.02±1.01）d，短于對照組的（12.13±2.05）d（P<0.05）。

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，我國2010—2020年心血管病事件數(shù)增加超50%，而6個月內(nèi)死亡、卒中及再住院率高達(dá)25%，在死亡病例中約有50%的患者死于再發(fā)心肌梗死，即便存活也有30%～45%的患者功能受限，無法進(jìn)行正常工作及生活，并會伴有一定程度的不良心理[10]。雖然PCI術(shù)能在一定程度上緩解癥狀，使梗阻冠脈再通，但無法確保梗阻的不再發(fā)生。因此，如何減少再梗發(fā)生率、如何提高患者生活質(zhì)量、如何減少危險因素以降低不良事件的發(fā)生是PCI術(shù)的關(guān)鍵。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)及心臟病學(xué)的發(fā)展，STEMI的早期心臟康復(fù)越來越被重視，已成為治療心血管疾病不可或缺的措施，并被譽(yù)為“天然、綠色良藥”[11]。

CR起步于上世紀(jì)60年代，隨后被越來越多的研究證實(shí)其有效性及安全性，在發(fā)達(dá)國家被廣泛應(yīng)用。在我國因經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療水平的制約，CR起步較晚，但隨著其優(yōu)勢的逐步突出，其作用越來越被重視，全國各地也爭相開展CR治療。CR之所以能起到顯著療效，本研究認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)[12]：①CR能增加動脈壁血管介導(dǎo)的剪切力，從而改善血管內(nèi)皮功能（包括激活血管內(nèi)皮因子、激活NO系統(tǒng)從而促進(jìn)血管生成等）;②CR能激活線粒體功能，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，增強(qiáng)抗氧化酶活性。同時能夠增強(qiáng)STEMI患者心肌收縮力，增加心血輸出量;③研究證實(shí)無論是有氧運(yùn)動還是無氧運(yùn)動都能激活纖溶系統(tǒng)，抑制血小板聚集，防治血栓的形成;④有動物實(shí)驗(yàn)研究表明[13]，運(yùn)動可抑制交感神經(jīng)過度興奮，減少心肌細(xì)胞凋亡，心功能得以保護(hù)。

大量研究證實(shí)[14]，CR能夠提高患者運(yùn)動力，增強(qiáng)心功能，并能改善患者情緒，提高生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)也表明，康復(fù)訓(xùn)練是CR的核心，能夠抑制冠脈粥樣硬化的進(jìn)程，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。Johson等[15]研究結(jié)果顯示，AMI進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練3年內(nèi)死亡率降低25%。江鰲峰等[16]將AMI患者進(jìn)行對照研究，結(jié)果表明早期康復(fù)組LVEF明顯高于對照組，證實(shí)心臟康復(fù)能夠改善心功能。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1周的心功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后4周試驗(yàn)組心功能優(yōu)于對照組（P<0.001），再次說明CR有利于改善心功能。原因是機(jī)體運(yùn)動能夠激活內(nèi)皮細(xì)胞活性，平滑肌細(xì)胞移行及向內(nèi)膜生長受到抑制，血管得以擴(kuò)張，逆轉(zhuǎn)或減輕了動脈粥樣硬化，心肌細(xì)胞得以挽救，從而建立正常的血管通道，改善心功能。研究已證實(shí)，BNP水平是心肌缺血及損壞程度的直接反應(yīng)[17]。本研究中兩組患者術(shù)后4周BNP水平均低于術(shù)后1周，但試驗(yàn)組降幅更明顯。cTnI水平與心肌損傷程度直接相關(guān)，也是病情嚴(yán)重程度的反應(yīng)指標(biāo)。本研究中試驗(yàn)組cTnI水平降低更顯著，說明CR不會增加心肌缺血、損傷、壞死，是安全的治療措施。

因STEMI病情發(fā)展迅速，容易讓患者“措手不及”而導(dǎo)致負(fù)面情緒。現(xiàn)已有研究證實(shí)抑郁是AMI病情發(fā)展及預(yù)后的獨(dú)立危險因素[18]。而負(fù)面情緒又直接影響生活質(zhì)量。程方滿[19]研究發(fā)現(xiàn)，CR有利于緩解患者負(fù)面情緒，同時還能提高患者運(yùn)動力及耐力，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組軀體功能、心理功能、社會功能、生活狀態(tài)四個維度得分均高于對照組（P<0.001），進(jìn)一步說明CR能提高STEMI患者生活質(zhì)量。原因是合適的運(yùn)動能增加心功能儲備，使冠脈側(cè)支循環(huán)形成，改善心肌缺血現(xiàn)象。同時在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，醫(yī)護(hù)人員與患者形成良好的溝通，能及時解決心理問題。

國外有研究指出[20]，CR能有效降低AMI患者腎上腺素、兒茶酚胺濃度及血管張力，從而減少心律失常的發(fā)生。有研究[21-24]顯示，CR能使冠狀支枝血管增大，改善心肌缺氧、缺血，從而緩解動脈硬化程度，降低血栓的發(fā)生，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。本研究中，試驗(yàn)組MACE發(fā)生率低于對照組（P<0.001），說明CR能提高STEMI患者預(yù)后。在上述的基礎(chǔ)上，患者恢復(fù)更快，住院時間得以明顯縮短。本研究中試驗(yàn)組住院時間短于對照組（P<0.05）。

綜上所述，STEMI患者急診PCI術(shù)后給予CR不僅能提高心功能、生活質(zhì)量，而且還能降低MACE的發(fā)生，降低住院時間，具有較高的安全性及有效性。但本研究納入樣本量較少，隨訪時間也比較短，尚無法全面體現(xiàn)CR的長期效果。日后可做大樣本、長期隨訪研究，深入探究CR的效果。

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（收稿日期：2021-11-05）