宮腔鏡術前預處理對剖宮產瘢痕妊娠治療效果的臨床研究

金蘭英 季麗梅 邵明君 馮蓓

[摘要] 目的 比較宮腔鏡治療前聯合子宮動脈栓塞術（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）與直接宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠（CSP）的有效性和安全性。方法 回顧性選取2016年1月至2019年12月在金華市中心醫院就診的內生型胚囊（Ⅰ型）CSP患者173例，將其分為三組，A組61例直接行宮腔鏡治療，B組59例子宮動脈栓塞術后行宮腔鏡治療，C組53例甲氨蝶呤（MTX）全身性給藥后行宮腔鏡治療。比較三組患者術中及術后相關情況、手術前后卵巢功能。結果 A組患者的失血量明顯高于B組和C組，A組有2例患者在手術過程中發生了大出血，其中1例需要輸血;C組有1例大出血，但無需輸血。與B組和C組比較，A組的住院時間明顯縮短，醫療費用更低、副反應更少（P<0.001）。此外，在高齡（≥35歲）女性中，B組患者術后血清AMH水平明顯低于術前（P<0.001），并顯著低于A組和C組（P<0.05）。結論 對于Ⅰ型CSP患者，直接宮腔鏡治療是一種可靠的治療方法。在這些患者中，宮腔鏡治療前使用子宮動脈栓塞術或甲氨蝶呤的治療效果有限，并且子宮動脈栓塞術會降低35歲以上女性的卵巢儲備功能。

[關鍵詞] 剖宮產瘢痕妊娠;宮腔鏡;甲氨蝶呤;子宮動脈栓塞術;卵巢儲備功能

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0060-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of uterine artery embolization（UAE） or methotrexate （MTX） before hysteroscopy combined with direct hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods A total of 173 endogenic embryo sac（typeⅠ） CSP patients who were admitted to Jinhua Central Hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively selected and divided into 3 groups. In group A， 61 patients were treated with hysteroscopy. In group B， 59 patients were treated with hysteroscopy after uterine artery embolization. In group C， 53 patients were treated with hysteroscopy after systemic administration of methotrexate （MTX）.The intraoperative and postoperative conditions and ovarian function before and after operation were compared among the three groups. Results The blood loss of group A was significantly higher than those of group B and group C. Two patients in group A suffered from massive bleeding during the operation， of which 1 patient needed blood transfusion. In group C， 1 patient suffered from massive hemorrhage， but blood transfusion was not required. Compared with group B and group C， the length of hospitalization in group A was significantly shortened， the medical cost was lower and the side effects were less （P<0.001）. In addition， among elderly women （≥35 years old）， the serum AMH levels of patients in group B were significantly lower those that before surgery （P<0.001）， and significantly lower than those in groups A and C （P<0.05）. Conclusion For patients with type ⅠCSP， direct hysteroscopy is a reliable treatment. In these patients， uterine artery embolization or methotrexate prior to hysteroscopic treatment has limited efficacy， and uterine artery embolization reduces ovarian reserve in women over 35 years of age.

[Key words] Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Methotrexate; Uterine artery embolization; Ovarian reserve

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵著床于前次剖宮產切口疤痕處的一種異位妊娠。近年來，CSP的發病率呈上升趨勢[1]，這與國內剖宮產率居高不下、“二孩政策”的出臺及超聲診療水平的不斷提高密切相關。刮宮術是一種簡單有效且低成本的方法，但并發癥多，如子宮穿孔、大出血、術后殘留等[2]。宮腔鏡手術的可視化特點不但可以明確診斷，且可以降低CSP的殘留及子宮穿孔的風險。術前干預，包括子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）或甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）全身性給藥均可減少術中出血的風險。然而，這些聯合治療的副作用及具體哪類患者可以從中獲益等方面仍然存在爭議[3-6]?；仡櫺匝芯?016年1月至2019年12月在金華市中心醫院接受治療的173例Ⅰ型CSP患者的臨床數據，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

本研究對2016年1月至2019年12月在金華市中心醫院接受治療的CSP患者進行回顧性分析。金華市中心醫院治療CSP的方案包括宮腔鏡手術和宮腹腔鏡聯合手術，在本研究中僅討論宮腔鏡手術。本研究經金華市中心醫院醫學倫理委員會批準。接受宮腔鏡治療的CSP患者需滿足以下條件：妊娠孕周≤10周、血液動力學穩定、無子宮破裂及嚴重出血、子宮下段肌層厚度均≥2 mm（Ⅰ型，內生型）[7-8]。為確保手術方法的一致性，所有手術均由6名副主任及以上的醫生實施。所有符合條件的患者在被分配到不同治療組之前，都被充分告知每種方法的益處、潛在并發癥及替代方案等，患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。通過陰道超聲確診CSP，并評估子宮下段肌層厚度。當超聲檢查診斷不明時，磁共振可以協助診斷。在超聲檢查下，妊娠囊的特征是實性或混合性的回聲團在子宮瘢痕處有豐富的血流信號[9]，這種情況通常是由于不完全流產及持續性CSP或妊娠殘留引起的。

1.2? 方法

根據接受的不同治療方案分為三組，A組61例患者直接接受宮腔鏡手術，患者在全身麻醉下行宮頸擴張后，宮腔鏡下檢查妊娠囊植入處子宮疤痕缺損程度（caesarean scar defect，CSD），然后電切妊娠組織，并進行電凝止血，注射縮宮素及宮腔內放置Foley導管以預防活動性出血。如先前[10]所述，B組59例患者首先行子宮動脈栓塞術（UAE），即對子宮動脈進行雙向選擇性導管插入術，然后將明膠海綿顆粒注入血管中，通過減影血管造影術證實子宮動脈干閉塞，栓塞24 h后患者接受宮腔鏡手術（手術方法同A組）。C組53例患者在宮腔鏡手術之前接受肌肉注射MTX治療，MTX劑量根據血清絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropins，HCG）水平變化（75～300 mg），這在之前的研究中有描述[11]，在血清HCG水平降至3000 IU/L以下時行宮腔鏡手術（手術方法同A組）。記錄MTX治療的不良反應，包括發熱、口腔潰瘍、脫發、盆腔痛、骨髓抑制、肝腎功能異常等。不需要額外的治療及無嚴重并發癥則判定為治療成功，嚴重并發癥包括子宮破裂、大出血（估計失血量> 500 ml）等，額外治療包括術中轉腹腔鏡手術等。如果患者血紅蛋白水平低于60 g/L，則對其進行輸血治療。

1.3? 激素測定

抽取所有患者手術前和術后6個月月經第3天的靜脈血，測定抗苗勒激素（anti mullerian hormone，AMH）和抑制素B（inhibin B，INH B）的水平。根據特異度和敏感度對血樣的AMH[超敏AMH酶聯免疫吸附測定（ELISA），美國診斷系統實驗室（DSL）;檢出限為0.006 ng/ml]及INH B[酶聯免疫吸附測定（ELISA），Ansh Labs]水平進行測定。

1.4? 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，其中組間兩兩比較采用LSD-t法;不符合正態分布的計量資料采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 三組患者一般情況比較

三組患者的年齡、既往剖宮產次數、距離前次剖宮產時間、術前HCG值及胎齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 三組患者術中及術后相關情況比較

A組61例患者直接行宮腔鏡手術，其中術中大出血有2例，1例需要輸血治療;B組59例患者先行子宮動脈栓塞術，后行宮腔鏡手術，無大出血及需要輸血患者;C組53例患者甲氨蝶呤全身用藥后再行宮腔鏡手術，其中1例患者出現術中大出血但無需進行輸血治療。三組患者手術成功率、術后HCG值降至正常時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。不同治療方法對術后副反應發生率、術中失血量、手術時間、住院時間、醫療費用及術后月經量減少發生率的影響，差異均有統計學意義（P<0.05）。其中，術前行子宮動脈栓塞術或使用甲氨蝶呤的患者（B組和C組）術后副反應的發生率明顯高于直接行宮腔鏡手術患者（A組）;子宮動脈栓塞后再行宮腔鏡手術患者（B組）手術時間明顯短于直接手術患者（A組），且該組患者（B組）與其他兩組比較，術后月經量減少的發生率顯著增加;術中失血量、住院時間、醫療費用方面，三組之間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 三組患者手術前后卵巢功能比較

將不同治療組的患者根據年齡分組，行子宮動脈栓塞術后再行宮腔鏡治療的35歲及以上患者（B組）術后AMH水平較術前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.001）;且B組35歲及以上患者術后AMH水平明顯低于其他兩組（A組和C組）35歲及以上患者，差異有統計學意義（P<0.05）。三組INH B水平術前及術后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3? 討論

近年來，由于各種社會、經濟和相關政策等因素導致中國女性生育力持續低下。盡管二孩政策于2016年1月生效，但這不足以改變中國總體生育率下降的趨勢[12]。此外，剖宮產率高是導致我國有大量CSP患者的原因之一[13]。CSP處理不當會導致無法控制的大出血、休克，甚至子宮切除等風險[14]。為了保存這些CSP患者的生育功能，急需提供多種CSP治療方案供患者選擇，以便更加安全有效地管理這類患者。目前，醫學上提倡對CSP患者精準治療的同時應根據個體情況進行個體化治療，并且還認為多種方法的聯合治療可能會產生更有利的結果[4-5，15]。

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，并干擾DNA的合成，最終導致滋養細胞的溶解[15]。目前有研究表明在CSP的保守治療中使用MTX可減少出血[16]。本研究也表明，與直接手術組（A組）比較，聯合子宮動脈栓塞組（B組）或聯合MTX組（C組）的失血量更低。但是MTX治療有更多的副作用，如發熱、口腔潰瘍、脫發、盆腔痛、骨髓抑制、肝腎功能異常等。理論上講，由于CSP患者孕囊周圍纖維組織的存在，滋養細胞暴露于MTX中比較困難，另外加上MTX半衰期短，導致滋養細胞的溶解需要更長的時間[17]。而血清HCG需降至3000 IU/L水平以下才能手術，所以患者為了等待手術就必需延長住院時間。由于大多數患者無法接受長時間的住院觀察，因此MTX肌注后若可在門診監測HCG水平，則可能有更多患者會愿意選擇MTX作為術前輔助治療。

由于子宮動脈主要供應子宮血流，一旦使用子宮動脈栓塞術栓塞雙側子宮動脈，子宮瘢痕妊娠處周圍的血流量將急劇下降。然而，子宮動脈栓塞術會導致一系列不容忽視的并發癥，如子宮粘連、膀胱壞死、卵巢衰竭、子宮積膿和肺栓塞等[18]。盡管在本研究中沒有卵巢衰竭的病例，但子宮動脈栓塞組中有18.6%的女性反映月經量較前減少了1/3～1/2。由于其他因素（如宮腔鏡手術）可能也會導致這些問題，因此子宮動脈栓塞術不是導致經量減少的根本原因。值得注意的是，本研究中，子宮動脈栓塞術導致35歲以上患者血清AMH水平降低，與A組及C組患者術后AMH水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），而三組手術前后INH B水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。雖然AMH和INH B水平都是評估卵巢儲備功能最常用的指標，但是AMH卻是評估卵巢儲備功能最可靠的指標[19]。研究表明子宮動脈栓塞術可能會降低35歲以上女性的卵巢儲備功能。雖然Timor-Tritsch等[18]研究也表明，子宮動脈栓塞術可應用于危及生命的大出血患者的搶救，但是，希望保持生育能力的高齡婦女應謹慎對待子宮動脈栓塞術。

宮腔鏡技術不僅微創、可視，而且還能有效清除妊娠組織，同時又有術中電凝止血功能，因此，對于CSP患者來講，直接宮腔鏡手術具有住院時間短、術后恢復快等特點，具有診斷和治療的雙重價值[20]。本研究中，宮腔鏡術前聯合子宮動脈栓塞術或甲氨蝶呤治療與直接宮腔鏡手術進行比較，結果發現，三組患者的成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。雖然直接行宮腔鏡手術患者術中出血量比聯合治療組患者多，但只有2例患者發生大出血且僅1例患者需要輸血。在Ⅰ型CSP患者中，與聯合療法比較，直接宮腔鏡手術有較高的成功率，更低的醫療費用及更短的住院時間，因此相對來講是一種更可靠的治療方法。此外，直接宮腔鏡手術可同時治療CSD和子宮粘連。即使在超聲引導下，刮宮術也無法達到這樣的效果。CSP孕囊的特征是滋養層細胞侵入剖宮產瘢痕和子宮肌層，通常使子宮肌層變薄，子宮肌層收縮力減弱，且胚胎植入部位有大量血供，導致術中有發生大出血的風險。本研究表明，子宮動脈栓塞術和甲氨蝶呤的使用可能會減少這些患者的出血。但是，本研究樣本量較少，仍需要進行更大樣本的前瞻性研究以進一步驗證。

綜上所述，宮腔鏡手術之前使用子宮動脈栓塞術或甲氨蝶呤在Ⅰ型CSP患者的治療中無積極作用，并可引發其他副作用。同時，子宮動脈栓塞術對35歲以上女性的卵巢儲備功能有負面影響。因此，直接進行宮腔鏡手術是治療Ⅰ型CSP患者的可靠選擇。

[參考文獻]

[1]? ?Li Y，Lu LJ，Wang WX. Retrospective study of patients with cesarean scar pregnancies treated by uterine artery chemoembolization and curettage[J].Int J Gynaecol Obstet， 2018，143（2）：172-177.

[2]? ?王曉英，李海芹.剖宮產瘢痕妊娠患者采用子宮動脈栓塞聯合刮宮對清宮的治療價值分析[J].醫學美學美容，2021，30（2）：76.

[3]? ?蔡惠春，張振威.不同分型早期剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的手術治療分析[J].中國現代醫生，2020，58（29）：71-74.

[4]? ?Amartuvshin，Tumenjargal，Hiroyuki，et al. Uterine artery embolization combined with dilation and curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy：Efficacy and future fertility[J].Cardiovascular & Interventional Radiology，2018， 41：1165-1173.

[5]? ?曹奔奔，仝進毅.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠治療現狀[J].浙江臨床醫學，2021，23（1）：141-143.

[6]? ?歐陽振波，羅鳳軍，鐘碧婷，等.美國母胎醫學會關于剖宮產瘢痕妊娠指南的解讀[J].現代婦產科進展，2021， 30（1）：54-57，64.

[7]? ?劉寒月.經陰道超聲介入配合藥物治療剖宮產術后瘢痕妊娠[J].中國現代醫生，2020，58（11）：85-87，91.

[8]? ?Shao MJ，Hu MX，Hu M. Temporary bilateral uterine artery occlusion combined with vasopressin in control of hemorrhage during laparoscopic management of cesarean scar pregnancies[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20（2）：205-208.

[9]? ?張麗，湯春貴，駱俊杰.剖宮產瘢痕妊娠的MRI表現及其臨床價值[J].中國醫藥科學，2020，10（9）：236-239.

[10]? Li C，Li C，Feng D，et al. Transcatheter arterial chemoem- bolization versus systemic methotrexate for the manag- ement of cesarean scar pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2011，113：178-182.

[11]? Shao MJ，Hu MX，Xu XJ，et al. Management of caesarean scar pregnancies using an intrauterine or abdominal approach based on the myometrial thickness between the gestational mass and the bladder wall[J].Gynecol Obstet Invest，2013，76（3）：151-157.

[12]? Chen YD，Guo F，Wang J，et al.Provincial and gridded population projection for China under shared socioec- onomic pathways from 2010 to 2100[J]. Sci Data，2020，7（1）：83.

[13]? 張新悅，張寧寧，王丹丹，等.剖宮產瘢痕妊娠再發生相關因素的分析[J].現代婦產科進展，2021，30（2）：125-128.

[14]? Zosmer N，Fuller J，Shaikh H，et al. Natural history of early first-trimester pregnancies implanted in cesarean scars[J].Ultrasound Obstet Gynecol， 2015，46（3）：367-375.

[15]? Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[16]? 汪海燕.肌肉注射及孕囊內注射甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床研究[J].山西醫藥雜志，2020，49（19）：2614-2617.

[17]? 劉楠.超聲引導甲氨蝶呤妊娠囊注射聯合宮腔鏡下剖宮產瘢痕部位妊娠物清除術的效果分析[J].河南外科學雜志，2021，27（1）：169-171.

[18]? Timor-Tritsch IE，Monteagudo A. Unforeseen conseque- nces of the increasing rate of 102 cesarean deliveries： Early placenta accreta and cesarean scar pregnancy[J]. A Review. Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[19]? Cakmak E，Karakus S，Demirpence O，et al. Ovarian reserve assessment in celiac patients of reproductive age[J].Med Sci Monit，2018，24：1152-1157.

[20]? 曾繼花.應用宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床有效性研究[J].數理醫藥學雜志，2021，3（1）：39-40.

（收稿日期：2021-04-15）