維持性血液透析患者QTc間期與人體成分分析的相關性研究

魏玉娟 王沛 梁獻慧

[摘要] 目的 研究維持性血液透析（MHD）患者QTc間期與人體成分之間的相關性。 方法 選取2020年1—12月在鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科住院治療的305例MHD患者，其中QTc間期正常組與延長組分別為183例（60%）及122例（40%）。在周中透析日透析前利用多頻生物電阻抗人體成分分析儀進行人體成分分析，記錄透析前水負荷（OH）、脂肪組織指數（FTI）、瘦肉組織指數（LTI）、人體總水分（TBW）、細胞外液（ECW）、細胞內液（ICW）、體細胞質量（BCM）、體質量指數（BMI），同期進行實驗室檢查、心電圖檢查。根據QTc間期將患者分為QTc間期延長組（QTc間期>440 ms）及QTc間期正常組（340 ms≤QTc間期≤440 ms），比較兩組間各臨床指標及人體成分分析指標的差異，分析各臨床指標、人體成分分析指標與QTc間期的相關性，采用逐步多元線性回歸分析MHD患者QTc間期延長的相關影響因素。 結果 與QTc間期正常組相比，延長組患者FTI增加，LTI、TBW、ICW、BCM下降（P<0.05），血小板計數（PLT）、血鈣（Ca）相對更低，C反應蛋白（CRP）顯著升高（P<0.05）。相關性分析顯示，QTc間期與CRP、FTI呈正相關（P<0.05），與Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈負相關（P<0.05）。以QTc間期為因變量，以CRP、Ca、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM為自變量進行逐步多元線性回歸分析，結果顯示，高FTI、低Ca、高CRP為QTc間期延長的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 QTc間期延長廣泛存在于MHD患者，高FTI、低Ca、高CRP是導致QTc間期延長的獨立危險因素。

[關鍵詞] QTc間期;人體成分分析;營養狀況;脂肪組織指數

[中圖分類號] R318.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0109-06

[Abstract] Objective To study the correlation between QTc interval and body composition in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 305 MHD patients who were hospitalized in the Department of Nephrology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January to December 2020 were selected， including 183 （60%） normal QTc interval patients and 122 （40%） prolonged QTc interval patients， respectively. The multifrequency bioelectrical impedance body composition analyzer was used for body composition analysis before dialysis on the mid week dialysis days. The water load （OH）， fat tissue index （FTI）， lean tissue index （LTI）， total body water （TBW）， extracellular water （ECW）， intracellular water （ICW）， body cell mass （BCM） and body mass index （BMI） before the dialysis were recorded. Laboratory examination and electrocardiogram were performed at the same time. According to the QTc interval， patients were divided into the prolonged QTc interval group （QTc interval&gt;440 ms） and normal QTc interval group （340ms≤QTc interval≤440 ms）， and the differences of clinical indicators and human component analysis indexes between the two groups were compared. The correlation between clinical indicators， human component analysis indexes and QTc interval was analyzed， and the related influencing factors of the prolongation of QTc interval in MHD patients were analyzed by the stepwise multiple linear regression. Results Compared with the normal QTc interval group， in the prolonged QTc interval group，the FTI was increased;the LTI，TBW，ICW and BCM were decreased; the PLT and Ca were lower; CRP was significantly increased（P<0.05）. The correlation analysis showed that the QTc interval was positively correlated with CRP and FTI（P<0.05）， and negatively correlated with Ca，LTI，TBW，ICW and BCM（P<0.05）. With the QTc interval as the dependent variable and CRP，Ca，LTI，FTI，TBW，ICW and BCM as independent variables， stepwise multiple linear regression analysis showed that high FTI， low Ca and high CRP were the independent risk factors of the QTc interval prolongation（P<0.05）. Conclusion The QTc interval prolongation is widely found in MHD patients， and high FTI， low Ca and high CRP are independent risk factors for the QTc interval prolongation.

[Key words] QTc interval; Body composition analysis; Nutritional status; Fat tissue index

血液透析是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者有效的腎臟替代治療方法之一，隨著血液透析技術的成熟與發展，ESRD患者的長期存活率有了較大的提高，但與普通人群比病死率仍較高。相關研究報道顯示，維持性血液透析（maintenance hemod- ialysis，MHD）患者5年生存率為39.8%～60.2%[1-2]，其中導致患者死亡的首要原因是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）[3]。QT間期反映心室肌除極和復極全過程所需要的時間，QT間期延長表示心室肌復極延遲，是惡性心律失常、心源性猝死等的危險因素。經心率校正的QT間期稱為QTc間期，與正常人相比，MHD患者QTc間期延長比例明顯更高[4]。既往有研究結果顯示，人體成分的改變，例如脂肪組織的增加或肌肉組織的減少，可能與慢性腎臟病患者CVD的發生存在關聯[5-7]，但有關QTc間期與MHD患者人體成分的研究尚較少。本研究擬討論QTc間期延長與人體成分之間的相關性，為預防MHD患者心律失常提供新的觀點和依據，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究為橫斷面研究。選擇2020年1～12月在鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科住院治療的MHD患者。納入標準：①年齡≥18歲;②接受透析治療且治療時間≥3個月;③透析頻率為3次/周，每次4 h;④患者簽署知情同意書。排除標準：①基本信息及相關檢查結果嚴重缺失者;②合并心腦血管疾病，如急性冠脈綜合征、急性腦卒中、心律失常（房撲、房顫、三度房室傳導阻滯等）、急性心力衰竭、嚴重心臟瓣膜病、心肌病、先天性長QT間期綜合征或已植入心臟起搏器者等;③實驗室檢查結果顯示存在電解質紊亂（如低鈣血癥，低鉀血癥等）;④正在服用可能影響QT間期的相關藥物，如抗抑郁藥，抗心律失常藥物，抗生素、胃腸動力藥等;⑤四肢畸形或殘缺者;⑥合并惡性腫瘤、肺心病、肝硬化、嚴重感染者等。共有305例MHD患者入選本研究，其中男146例，女159例，年齡21～87歲，平均（51.00±10.04）歲，透析齡36（12，60）個月。原發病中慢性腎小球腎炎165例（54.1%），糖尿病腎病68例（22.3%），高血壓腎損害31例（10.2%），多囊腎及其他41例（13.4%）。合并糖尿病78例（25.6%），合并高血壓284例（93.1%）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2? 方法

1.2.1? 收集一般臨床資料? 記錄患者基本信息（性別、年齡、原發病、透析齡、糖尿病病史、高血壓病史），于周中透析日透析前由專業培訓護士對患者進行靜脈采血，并收集相關實驗室檢查結果，包括紅細胞計數（RBC）、白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞分布寬度變異系數（RDW-CV）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清鐵（Fe）、鐵蛋白（FERR）、總鐵結合力（TIBC）、25-羥維生素D3[25-（OH）D3]、甲狀旁腺素（PTH）、C-反應蛋白（CRP）。

1.2.2? 人體成分測定? 于周中透析日透析前對患者進行人體成分測定。患者安靜平臥10 min后使用德國費森尤斯公司生產的多頻生物電阻抗人體成分分析儀（body composition monitor，BCM）及其配套的電極片，選用動靜脈內瘺的對側肢體，由專人按機器操作流程進行人體成分測定。測定指標包括營養相關指標及容量相關指標。其中營養相關指標包括：脂肪質量（fat tissue mass，FAT，純脂肪質量）、脂肪組織質量（adipose tissue mass，ATM，純脂肪質量加上脂肪組織水分）、脂肪組織指數（fat tissue index，FTI，FTI=ATM/身高2）、瘦肉組織質量（lean tissue mass，LTM）、瘦肉組織指數（lean tissue index，LTI，LTI=LTM/身高2）、體細胞質量（body cell mass，BCM）。容量相關指標包括：超負荷液體量（overhydration，OH）、人體總水分（total body water，TBW）、細胞外液（extracellular water，ECW）、細胞內液（intracellular water，ICW）、體質量指數（body mass index，BMI，BMI=體重/身高2）。

1.2.3? 心電圖QT間期測定? 于周中透析日透析前由專人對患者進行標準12導聯心電圖檢查，利用Bazett公式即QTc間期=QT/RR1/2計算獲得QTc間期，QTc間期>440 ms視為延長[8]，根據此標準將患者分為QTc間期延長組（QTc間期>440 ms）及QTc間期正常組（340 ms≤QTc間期≤440 ms）。

1.3? 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料均進行正態性檢驗及方差齊性檢驗;符合正態分布或近似服從正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;不符合正態分布或非方差齊性資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。用Pearson及Spearman相關性分析法分析各臨床指標與QTc間期的相關性，采用逐步多元線性回歸分析維持性血液透析患者QTc延長的相關影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組一般資料比較

所有患者QTc間期平均值為（453.22±38.25）ms，其中QTc間期正常組183例（60%），QTc間期延長組122例（40%）。兩組間性別、原發病類型、是否合并糖尿病、是否合并高血壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。2.2? 兩組間年齡、透析齡、實驗室指標及人體成分分析相關指標的比較QTc間期延長組患者的PLT、Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM與QTc間期正常組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間年齡、透析齡、RBC、WBC、Hb、RDW-CV、K、P、Alb、BUN、Scr、UA、TG、TC、HDL、 LDL、β2-MG、Fe、FERR、TIBC、25-（OH）D3、PTH、BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? MHD患者QTc間期與各臨床指標的相關性分析

對連續性變量進行相關性分析，結果顯示QTc間期與CRP、FTI呈正相關（P<0.05），與Ca、LTI、TBW、ICW、BCM呈負相關（P<0.05），與其余臨床指標之間無顯著相關性（P>0.05）。見表3、圖1。

2.4? MHD患者QTc間期的多元線性回歸分析

以QTc間期為因變量，以Ca、CRP、LTI、FTI、TBW、ICW、BCM為自變量進行逐步多元線性回歸分析。統計學結果顯示，FTI、Ca、CRP為QTc間期延長的獨立影響因素（P<0.05）。見表4。

3? 討論

QTc間期隨著慢性腎臟病患者腎功能的下降而延長[9]。QTc間期越長，發生惡性心律失常的風險越高。既往研究顯示，40%～60%的MHD患者存在QTc間期延長[10]，與本研究中40%的結果相符合，該比例遠高于正常人群，提示QTc間期延長在MHD患者中較為常見。Genovesi等[11]對122例MHD患者的研究顯示，長期存在QTc間期延長是ESRD患者發生死亡的獨立預測因子。常見的導致QTc間期延長的因素包括心腦血管疾病、電解質紊亂、肝硬化、藥物等，而針對MHD患者QTc間期延長的危險因素的相關研究尚較少。本研究基于305例MHD患者臨床指標及人體成分分析資料發現QTc間期延長與高FTI、低鈣、高CRP獨立相關。

血鈣通過影響細胞動作電位2相平臺期鈣離子的流入速度影響QTc間期。本研究排除臨床低鈣血癥患者后，結果發現QTc間期延長組患者有更低的血鈣水平，提示透析患者血鈣變化對心臟節律有顯著影響。因此，對可能引起患者鈣水平發生明顯波動的臨床決策，如透析液鈣離子濃度調整、含鈣藥物或維生素D受體激動劑的使用等，應更加引起關注。此外，本研究中發現高CRP水平與QTc間期延長相關。作為炎癥標志物之一，CRP升高提示MHD患者中存在慢性炎癥或微炎癥狀態，有研究認為這與透析過程中血液與透析管路及透析器的接觸導致白細胞、血小板及補體系統的激活有關[12]。近年來有研究表明炎癥與心血管疾病之間存在關聯[13]，QTc間期與炎癥因子之間的關聯性在類風濕性關節炎及炎癥性腸病患者中已經得到驗證[14-15]，可能與炎癥因子作用于心肌細胞的離子通道，導致心肌細胞動作電位持續時間延長，從而在心電圖上表現為QTc間期延長有關[16]。另外，Meek等[17]對類風濕關節炎患者的前瞻性研究表明，積極進行抗炎治療可使心血管疾病導致的死亡率降低。在本研究中，MHD患者的QTc間期與CRP水平呈正相關，這與國外研究結果一致，提示MHD患者的慢性炎癥狀態可能介導QTc間期的延長與心血管疾病的發生。

高FTI是本研究中觀察到的QTc間期延長的另一獨立危險因素。FTI升高代表患者脂肪組織比例相對較高，國內外多項研究結果表明，心血管疾病的發生與人體成分的改變，如脂肪組織增多以及肌肉組織的減少相關[7，18-19]。本研究結果顯示，QTc間期與FTI呈正相關。逐步多元線性回歸結果顯示，高FTI是QTc間期延長的危險因素。既往研究結果顯示，肥胖是慢性腎臟病患者心血管疾病發生的獨立危險因素，肥胖人群的QT間期大于普通人群[6，19-20]。Larsson等[21]對367 703例受試者的研究結果顯示，脂肪組織指數升高可導致心血管疾病風險顯著升高，另外，有研究結果顯示QT間期隨著脂肪比例的增加而增加，通過飲食、運動或手術等減重后，QT間期明顯縮短[22]。高FTI患者QTc間期延長的可能機制與自主神經系統的改變以及肥胖患者中游離脂肪酸的增加以及胰島素抵抗相關。另外，MHD患者常伴隨肌肉組織的減少[23]，Kato等[24]對116例MHD患者的研究顯示，肌肉組織的減少可能與心血管疾病風險的升高相關，本研究中QTc間期與LTI呈負相關，但在校正混雜因素后發現LTI與QTc間期無明顯相關關系，提示在MHD患者中，肌肉組織與QTc間期聯系的緊密程度可能不如脂肪組織。

既往有研究指出QTc間期與營養不良密切相關，而本研究中，QTc間期延長組的傳統營養指標Alb與QTc間期正常組相比無明顯差異，且相關性分析結果顯示QTc間期與Alb無明顯相關，這與部分學者的研究結果不一致，可能與本研究中低蛋白血癥患者比例較少有關（占所有患者5.9%）。另外，既往有學者用BMI來反映患者營養狀況，而在本研究中，QTc間期與BMI亦無明顯相關，可能是由于血液透析患者普遍存在容量負荷過多，導致這一指標誤差較大有關。營養狀況與QTc間期關系有待進一步研究。

本研究存在一定的局限性：人體成分與QTc間期的關系是建立在橫斷面分析的基礎上，其因果關系需要前瞻性研究進一步驗證。其次，本研究缺乏健康對照組，未比較QTc間期在正常人群與血液透析患者人群中的差異。另外，本研究屬于單中心研究，研究結果的外推性尚待驗證。

綜上所述，QTc間期延長廣泛存在于MHD患者，高FTI、低鈣、高CRP是QTc間期延長的獨立危險因素。在臨床工作中，對可能引起患者鈣水平發生明顯波動的臨床決策應該更謹慎，另外，對于存在肥胖、炎癥狀態的患者，可能需要更頻繁地檢測心電圖以避免惡性心律失常的發生。

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（收稿日期：2021-11-15）