林勝友精準辨證治療腫瘤經驗探析及案例舉例

王瑞明 林勝友

[摘要] 名老中醫(yī)的學術傳承對于中醫(yī)“傳承精華、守正創(chuàng)新”具有重要的意義。本文通過臨床跟診實踐、深度挖掘、綜合分析等方法揭示浙江省省級名中醫(yī)林勝友教授通過據(jù)癥辨證、據(jù)病辨證及定量辨證相結合的方法精準辨證論治腫瘤的思辨過程及經驗總結，以便更好的繼承名中醫(yī)經驗并運用于臨床，提高臨床辨證論治水平。精準辨證論治不僅能夠更加精準、真實地反映疾病的本質，獲得臨床最大療效，并且使辨證論治更加易于掌握，易于傳承。

[關鍵詞] 林勝友;精準;辨證論治;名中醫(yī)經驗

[中圖分類號] R979.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）05-0148-04

[Abstract] The academic inheritance of famous and old Chinese medicine doctors is of great significance to the "inheriting the essence， maintaining integrity and innovation" of Chinese medicine. This article uses clinical follow-up practice， in-depth excavation， and comprehensive analysis to reveal the speculative process and experience summary of the precise diagnosis and treatment of tumors through the combination of syndrome differentiation， disease differentiation， and quantitative differentiation by Professor Lin Shengyou， a provincial-level famous TCM doctor in Zhejiang Province. It aims to better inherit the experience of famous traditional Chinese medicine doctors， apply it to the clinic， and improve the level of clinical diagnosis and treatment.Precise syndrome differentiation and treatment can not only reflect the essence of the disease more accurately and truly， and obtain the maximum clinical effect， but also make syndrome differentiation and treatment easier to master and easy to pass on.

[Key words] Lin Shengyou; Precise; Syndrome differentiation and treatment; Famous Chinese medicine doctors′ experience

林勝友教授是浙江省省級名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學教授、博士生導師、主任醫(yī)師，從事腫瘤臨床近30年，治療了大量腫瘤患者，對中西醫(yī)結合治療腫瘤積累了豐富的實戰(zhàn)經驗，特別是對中醫(yī)的精髓-辨證論治有自己獨到認識，本文總結林教授精準辨證論治經驗，以饗共勉。

辨證論治是中醫(yī)理論的核心和特色，也是中醫(yī)臨床的精髓，是理法方藥的有機結合。“辨證”一詞在明代最早出現(xiàn)。《傷寒雜病論》曰：“并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷，雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源[1]”，最早提出了六經和臟腑辨證兩種確立辨證論治方法，為中醫(yī)辨證論治的發(fā)展確立了方向。辨證的意義在于尋求致病的機制，從而可以針對病情做出既有效率又有效果的治療[2]，辨證準確才能保證患者的療效。有幸?guī)煆牧掷蠋煟F(xiàn)將林老師分步精準辨證治療腫瘤經驗進行總結。

1? 精準辨證論治

精準辨證是將精準醫(yī)學的研究思維模式、研究方法與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相結合，開展精確化、個性化的疾病預防、診斷、治療研究。只有將精準醫(yī)學與辨證論治兩者合理、有機地整合起來，才能更好地防病治病[3-4]。《傷寒論》的“有是證，用是方”也是精準辨證的體現(xiàn)。

1.1? 據(jù)癥辨證

據(jù)癥辨證是對疾病的即刻狀態(tài)的本質（病機）反映，主要對患者所表現(xiàn)的臨床癥候群信息進行分析，獲得中醫(yī)證的診斷。正如《醫(yī)學心悟·入門辨證訣》所載：“凡看癥之法，先辨內傷、外感，次辨表里，得其大概，然后切脈、問癥，與我心中符合，斯用藥無有不當”。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法有八綱、六經、臟腑、氣血津液、六淫、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等七種。據(jù)癥辨證可以不依賴于病名的診斷，在疾病診斷不明的情況下，根據(jù)患者癥狀分析病情，作出對疾病部分本質的判斷，從而指導治療。比如在一些新發(fā)傳染病來襲時，現(xiàn)代醫(yī)學一時無法明確診斷的情況下，而中醫(yī)可以采用辨證論治的方法，仍可以取得較好的療效。據(jù)癥辨證的缺點在于不能了解到疾病全過程的發(fā)展趨勢及在無癥可辨時，診斷就會受到限制。

1.2? 據(jù)病辨證

“病”即疾病，是對疾病發(fā)展全過程中出現(xiàn)的與其他疾病表現(xiàn)有所不同的特點及病情發(fā)展的獨特規(guī)律所做出的概括。中醫(yī)學的病是一種宏觀上的概念，是建立在癥狀學基礎上的，通常有特定的病因病機和疾病演變規(guī)律[5]。中醫(yī)學對疾病的命名依據(jù)有二，一是根據(jù)患者的主要癥狀或癥狀群進行概括命名，常見的病名如胸痹心痛、感冒、痢疾、腰痛等，二是根據(jù)疾病特定病因與病機概括命名，比如腦卒中、傷寒等。

證、癥和病定義有別，但關系密切[6]。“證”與“病”雖然都是對疾病本質的認識，但“證”是對患者現(xiàn)階段健康狀態(tài)的把握，“證”始終處于動態(tài)變化之中。“病”是對疾病發(fā)病過程中病因病機及演變規(guī)律的認識，隨著疾病的進展而變化;“癥”則是“證”與“病”的外在體現(xiàn)，和內在癥狀群一起反映疾病某一階段的病變本質。疾病可由不同的證候組成，不同疾病也可出現(xiàn)同一證候[7]。

任何一個疾病都有一個基本的、核心的病機存在，包括病因、病機、病位。據(jù)病辨證就是通過對疾病的概念及其發(fā)生、發(fā)展、預后的全面分析，從而獲得證的診斷。據(jù)病辨證準確的說叫“診病”[8]。據(jù)病辨證所采用的方法仍是前面所述的七種傳統(tǒng)辨證方法。據(jù)病辨證可以不依賴于患者癥狀或臨床表現(xiàn)，直接獲得核心病機或基本證候，是對據(jù)癥辨證的有效補充。無論患者臨床癥狀多復雜多變，或患者癥狀缺失，無證可辨，據(jù)病辨證能起到直達病機的作用。比如，中醫(yī)古文獻中，沒有放射性肺炎的記載。林老師經過多年實踐認為從放射線對人體的灼傷來看，似類中醫(yī)火熱毒邪[9]。本病熱毒熾盛為病因。火熱毒邪侵襲肺臟，傷津耗氣，灼津成痰，痰阻氣道導致氣機不利，瘀阻肺絡為病機，病理因素包括瘀、熱、痰。急性期熱毒傷津便是據(jù)病辨證的結果。據(jù)病辨證的缺點需要有豐富的臨床經驗和深厚的中醫(yī)理論功底做保障，且有可能會忽略一些即刻狀態(tài)下的病情變化與細節(jié)。

1.3? 定量辨證

整體觀念和辨證觀是中醫(yī)學理論體系的特點，但是這并不代表中醫(yī)不存在定量辨證思想，其實中醫(yī)自古就非常重視定量辨證。《黃帝內經》中“恍惚之數(shù)，起于毫厘，毫厘之數(shù)，起于量度”，對疾病提出了量度的概念[10]。《素問·標本病傳論》“夫病傳者，心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛，五日閉塞不通，身痛體重”，是早期據(jù)患者病程進行定量的辨證方法。“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，體現(xiàn)了《素問》在用藥劑量各個方面的量度把握。這些定量辨證的描述，雖然很樸素，但卻體現(xiàn)了中醫(yī)學量值辨證合理的內核[11]。

中醫(yī)辨證的量化研究工作已經成為中醫(yī)藥研究工作的前沿命題[12]。中醫(yī)的“證”都賦于了量的分度[13]，而不僅是病性、病位、病勢的概念。一方面證有了量的概念，就會變得更加準確。另一方面，證有了量的概念，臨床用藥處方會變得更加精準到位[14]。中醫(yī)學辨證的最佳狀態(tài)[15]就是非常準確地把握“證”和“量”二者之間的辨證尺度。一些學者甚至可以將中醫(yī)的量化辨證通過現(xiàn)代數(shù)理模型來表達[16-17]。

中醫(yī)的量化辨證體現(xiàn)在證型名稱的不同表述，如肝陽上亢證，有肝陽偏亢、肝陽亢盛、肝陽暴亢或肝陽鴟張等來表達程度的不同;體現(xiàn)在治則的不同，如近代施今墨老先生對外感病的辨治中，強調七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清之治法[18]（按照解表藥和清熱藥的比例以此類推）;體現(xiàn)在不同方劑的選用，如風溫病根據(jù)病情輕重選用輕劑桑菊飲、平劑銀翹散、重劑麻杏石甘湯的不同;體現(xiàn)在選藥的不同，如同樣是瘀血證，根據(jù)瘀血證程度的不同[19]，選擇藥物也有所不同。瘀血輕癥選用丹參、郁金、川芎、赤芍、山楂等活血藥，瘀血重癥選用三棱、莪術、水蛭、虻蟲、土鱉蟲等破瘀藥[20];體現(xiàn)在藥量的變化上，如少陰病中用于治療陽虛陰盛的四逆湯，若加重附子和干姜的用量，則變?yōu)橹髦侮幨⒏耜栕C通脈四逆湯;如果在此基礎上再加豬膽汁，則變化為治療更重的陰盛格陽證的通脈四逆加豬膽汁湯。中醫(yī)的量化辨證體現(xiàn)在中醫(yī)理法方藥的各個方面，但是中醫(yī)量化辨證的缺點是對證候量度表達不夠清晰。

2? 驗案舉隅

2.1? 驗案一：放射性肺炎

患者凌某某，男，54歲，2020年5月4日來診。因“咳嗽咳血2月”經外院肺穿刺證實“右肺腺癌”，給予培美曲塞二鈉聯(lián)合貝伐單抗治療2次，2020年2月21日放療結束，肺部CT提示“右側肺部片狀密度增高影，炎癥首先考慮“。當?shù)蒯t(yī)院結合患者病史、癥狀體征及輔助檢查考慮放射性肺炎，給予經驗性抗感染等治療5 d后，癥狀緩解不明顯。刻下：患者神疲乏力、咳嗽咳痰咳血艱出、胸痛、腹脹納差、畏寒、二便自調，舌淡、舌苔暗膩、脈尺弱。

思辨過程：祖國醫(yī)學并沒有放射性肺炎的記載，常將其歸為“咳嗽”范疇。放射性肺炎的主要病機特點是本虛標實、虛實錯雜。放射線屬熱毒躁邪，熱毒直中肺臟，灼傷肺陰，煉津成痰;毒邪內盛，耗傷氣血;日久則痰瘀互結，阻滯肺絡，導致肺纖維化發(fā)生。治療宜祛邪與扶正相結合，標本兼顧。基于中醫(yī)對肺臟病理生理的認識，結合臨床放射性肺纖維化熱毒壅盛-氣陰虧虛-痰瘀互結的病機演變過程，常以清熱解毒、養(yǎng)陰生津、化痰祛瘀法為治療大法。

①據(jù)癥辨證：患者以咳嗽為主癥，咳痰艱澀難出、神疲乏力、腹脹納差一派氣虛之象，結合舌淡脈弱，臟腑辨證考慮肺脾氣虛。②據(jù)病辨證：現(xiàn)代醫(yī)學認為放射性肺炎是電離輻射照射肺部而造成的一系列急性炎癥反應，通常見于肺癌、食管癌、間皮癌、淋巴瘤等胸部腫瘤患者在接受放射治療時發(fā)生。林勝友教授經過多年實踐認為從放射線似類中醫(yī)火熱毒邪，熱毒熾盛為病因。并就放射性肺炎的發(fā)病機制做了一些列的研究，認為放射性肺炎早期核心病機是熱毒傷津，方以麻杏石甘湯加減清熱解毒，后期氣陰兩虛，甚至陰虛及陽，沙參麥冬湯加減溫腎陽之品等。火熱毒邪侵襲肺臟，傷津耗氣，灼津成痰，痰阻氣道導致氣機不利，瘀阻肺絡為病機。肺失宣降、氣機不利表現(xiàn)為咳嗽、憋悶、氣喘;熱毒壅滯氣機，“不通則痛”，可見胸痛;熱邪灼傷，瘀阻肺絡可見咳嗽痰血。因此該患者據(jù)病辨證為熱毒傷津。③定量辨證：中醫(yī)不傳之秘在于藥量，同一種中藥，用量不同，產生的作用也不同。林教授針對肺脾氣虛證，氣虛及陽者加用附子之輩，輕者選用四君之輩，再輕者選用綠梅花、佛手之輩。林師對于補氣藥的使用也是有定量的考量。根據(jù)氣虛嚴重程度選用黃芪、次之黨參，再次之選用太子參，嚴重者黃芪聯(lián)合黨參相須為用。

處方如下：黨參30 g，白術15 g，茯苓12 g，酸棗仁15 g，龍眼肉12 g，砂仁6 g后下，炒扁豆15 g，制遠志12 g，炒白芍15 g，瓜蔞皮12 g，薤白12 g，桑葉12 g，炙麻黃9 g，石膏15 g先煎，杏仁12 g，甘草6 g。14劑。藥后咳嗽咳血癥狀明顯好轉，其他癥狀相應減輕，在原方基礎上石膏減量，加赤芍15 g，去黨參加太子參12 g，再服14劑。調理2個月，患者癥狀明顯好轉，時咳嗽，無痰，活動后胸悶，余諸癥皆愈，原方制成丸劑，鞏固療效。

2.2? 驗案二：食道惡性腫瘤

患者蔣某某，男，58歲，2020年9月23日來診。患者因“發(fā)現(xiàn)進食梗阻1月”外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道癌，2019年6月22日進行手術治療。腫瘤位于食道中段，大小5 cm×3 cm×5 cm，病理提示鱗癌，術后給予白蛋白紫杉醇+卡鉑化療3次，出現(xiàn)白細胞減少，現(xiàn)在正在化療中。刻下：神疲乏力，面色萎黃，畏寒，進食后反惡泛酸，夜尿增多，大便正常，舌淡苔薄、脈沉細。

思辨過程：食道惡性腫瘤屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。病因常歸結為憂思郁怒及酒食所傷，多屬于本虛標實，病理因素多為氣郁、痰阻、血瘀。根據(jù)其不同病理階段多采用開郁理氣、滋陰潤燥為治療大法。

①據(jù)癥辨證：患者以進食梗阻不暢為主癥，脾虛納谷之功既衰，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)頭面，濡養(yǎng)四肢故見神疲乏力、面色萎黃，脾虛及腎及陽故見夜尿增多、畏寒，結合舌淡脈沉細，臟腑辨證考慮脾腎兩虛。②據(jù)病辨證：現(xiàn)代醫(yī)學認為血小板減少可見于各種血液性疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、放化療損傷及藥物相關性血小板減少。血小板減少輕者可表現(xiàn)為皮膚出血、淤斑、鼻衄牙齦出血等，重者可表現(xiàn)為嘔血、黑便、血尿及腦出血等臟器出血。對于腫瘤藥物所致的血小板減少，林老師總體還是辨病辨證相結合，從腫瘤角度，多次化療后骨髓抑制，辨證多從虛而治，故用的基礎方為龜鹿二仙膠，其中要點是鹿角片，劑量6～12 g，用量根據(jù)血壓調整，也可以用鹿角霜代之。另方中人參用黨參或黃芪代替，劑量30 g，龜板用量根據(jù)鹿角的劑量及病情嚴重程度進行調整。此方臨床上靈活使用，劑量配比沒有拘泥于古籍。龜鹿二仙膠在臨床的基礎上，林老師團隊研究了近20年，該方對非化療者或化療所致輕度骨髓抑制血小板療效果不錯，但是該方對很多次化療后，骨髓重度抑制者效果不明顯而且起效較慢。龜鹿二仙膏，原方由龜板、鹿角片、人參、枸杞子組成。二仙湯由仙茅、仙靈脾、黃柏、知母、當歸、巴戟天組成，也有升血小板作用。其中仙鶴草劑量用法借鑒中日友好醫(yī)院賈立群教授，結合二仙湯，仙茅12～15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，療效也不錯。民間驗方有使用花生衣、杮樹葉，血小板可恢復正常，牙齦出血癥狀可以好轉。林老師近幾年臨床摸索發(fā)現(xiàn)，花生衣提升白細胞效果較好，杮樹葉（杮樹多6個月左右開花，秋末中果熟，杮樹葉釆于每年五月最佳，注意少采，多采影響果實收成）提升血小板效果好。一般的血小板減少癥，杮樹葉90 g鮮葉+紅棗30 g，效果甚好。臨床上常在辨證基礎上，如果出現(xiàn)血小板或者三系減少，辨病使用龜鹿二仙膠或者三仙湯，處方常用劑量如下：仙茅15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，鹿角霜30 g（先煎），花生衣6 g。③定量辨證：脾腎兩虛，以脾虛為主。方以旋覆代赭湯聯(lián)合理中湯、左金丸、龜鹿二仙膠治療。根據(jù)氣虛嚴重程度選用黃芪、次之黨參，再次之選用太子參，嚴重者黃芪聯(lián)合黨參相須為用。左金丸中黃連與吳茱萸的比例可以根據(jù)寒熱程度進行調整，熱多者黃連加量，寒多者吳茱萸加量。

處方如下：旋復花9 g（包），代赭石15 g（先），炒黃連3 g，吳茱萸3 g，公丁香3 g，黑順片6 g（先），黨參30 g，枳實12 g，大力子15 g，煅瓦楞子15 g（先），肉豆蔻6 g，鹿角膠9 g（先），龜板9 g（先），仙茅15 g，仙靈脾15 g，仙鶴草45 g，花生衣9 g。14劑。藥后進食泛酸畏寒好轉，神疲乏力好轉，余諸癥較前減輕，血三系較前上升，效不更方，原方去黨參加太子參12 g，再服14劑。調理數(shù)月，患者時進食惡心好轉，余諸癥皆愈。

3? 討論

中醫(yī)學作為中華民族的傳統(tǒng)瑰寶，之所以可以延續(xù)數(shù)千年，得益于博大精深的傳統(tǒng)文化和哲學思想，更得益于卓越的臨床療效。辨證論治的準確性是臨床療效的保證，辨證越準確，越接近疾病的真相，治療效果就越佳。“只可意會，不可言傳”的辨證論治的方法和經驗恰恰是隱性知識[21]，也是名中醫(yī)學術思想繼承的主要任務。中醫(yī)中藥在扶正祛邪、調理內環(huán)境、減輕放化療副作用等方面起著越來越重要的作用，但是惡性腫瘤本身病機繁雜，再加上受到放療、化療、手術及靶向治療等的影響，病機更加紛繁復雜，虛實夾雜，甚至有些病機相互矛盾，做到準確辨證施治更加困難。林教授認為，辨證論治、整體觀念、四診合參是中醫(yī)學的靈魂，失乎斯則不能稱之為中醫(yī)，故臨證診疾以辨證為先，唯有辨證精確，方能藥達病所，一舉獲效。林教授從事中醫(yī)腫瘤臨床30余年，經過不斷實踐、不斷摸索總結出精準辨證論治法。在定性辨證作出證候診斷的基礎上，進行量化分析，完善中醫(yī)辨證方法，使其更加精準、真實地反映疾病的本質，遣方用藥，獲得最大的療效。通過據(jù)病辨證、據(jù)癥辨證及量化辨證三個不同的層次使隱性知識不斷顯現(xiàn)，使辨證論治更加易于掌握，易于傳承。

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（收稿日期：2021-05-31）