專科護理質量評價指標在吞咽障礙患者中的應用

劉娟

摘? 要：目的? 探討專科護理質量評價指標在康復醫學科吞咽障礙患者管理中的應用。方法? 選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫醫院康復醫學科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據隨機數表法分為常規組與研究組，每組84例。常規組患者實施常規護理，研究組患者實施專科護理質量評價指標管理。比較兩組患者的營養指標監測情況以及吞咽功能（SSA）評分，并比較兩組患者的護理滿意度評分（包括服務態度、護理能力、護患溝通、人文關懷）。結果? 護理后，研究組患者的服務態度、護理能力、護患溝通、人文關懷評分均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者的SSA吞咽功能評分低于常規組，白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用專科護理質量評價指標管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進患者營養情況的改善，值得臨床應用。

關鍵詞：專科護理質量評價指標;康復醫學科;吞咽障礙患者管理;應用

中圖分類號：R471 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-6-00-04

腦卒中是一組由于腦血管突然破裂或血管堵塞導致的血液不能流入大腦而引起組織壞死的疾病，是老年人群的常見病，由腦內血液循環異常，神經功能喪失所致。患者治療后大多會出現功能障礙，其中可能會出現吞咽困難，這不僅會影響患者的生活質量，還會給家屬帶來巨大的心理和經濟壓力。吞咽困難的典型病理機制為球麻痹，是球麻痹之后表現出來的主要特征。研究[1]顯示，腦卒中患者容易出現腦損傷，引起球麻痹進而引發吞咽方面功能的障礙。吞咽困難的患者，出現進食障礙，導致其出現一定程度的營養障礙特征，這極大地影響患者預后。因此，在注重臨床治療的同時，還需要關注患者吞咽功能的改善。但是常規護理對吞咽功能的改善效果欠佳，利用專科護理質量評價指標，更具有針對性和專業性，可指導臨床更好地開展康復護理工作。本研究選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫醫院康復醫學科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據隨機數表法分為常規組與研究組，每組84例。常規組患者實施常規護理，研究組患者實施專科護理質量評價指標管理。探討專科護理質量評價指標在康復醫學科吞咽障礙患者管理中的應用，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2019年12月聊城市中醫醫院康復醫學科收治的168例老年腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，根據隨機數表法分為常規組與研究組，每組84例。常規組患者實施常規護理，研究組患者實施專科護理質量評價指標管理。研究組患者中，男48例，女36例;年齡61～76歲，平均年齡（66.21±5.21）歲。常規組患者中，男50例，女34例;年齡62～76歲，平均年齡（66.12±2.12）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經聊城市中醫醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合腦卒中吞咽功能障礙診斷標準[2];②年齡大于60歲。

排除標準：①昏迷無法配合者;②合并機體其他嚴重疾病干擾治療結果者;③合并精神疾病等無法配合治療者。

1.3? 方法

常規組患者進行常規護理。根據患者吞咽功能評估結果，采取循序漸進的康復訓練方式，先進行空吞咽、冷刺激、舌肌等訓練，之后進行攝食訓練，訓練過程需要多鼓勵患者。

研究組患者實施專科護理質量評價指標管理。

第一，確定專科護理質量評價指標并建立康復護理小組。專科護理質量評價指標包括吞咽障礙評估、專科護理措施、護理文書記錄和健康教育四項，并由康復醫療專家、康復護理專家組成康復護理小組，對吞咽障礙評估、專科護理措施、護理文書記錄和健康教育的科學性、可行性和必要性進行評估，最終產生評價指標。

第二，評價指標的內容。吞咽障礙評估、專科護理措施、護理文書記錄和健康教育四項評價指標涉及的內容中，吞咽障礙評估包括一般情況評估、吞咽障礙篩查、營養風險篩查、口腔清潔程度評估、日常生活活動能力評估;專科護理措施有體位、飲食、進食管理、預防誤吸等。

第三，加強培訓，核心討論。首先，將康復護理小組分為護理組和護理管理組，每組安排1名訓練有素的主持人主持討論會。其次，在討論會開始之前，主持人應該解釋本研究課題的方法和確定結果的標準，并簡要描述以往文獻研究的結論。最后，討論組對吞咽障礙患者康復護理的現狀和問題進行研討，主要是指標的制定是否能如實反映護理工作的治療效果，指標的主次，哪些指標需要拓展，哪些指標需要補充完善，哪些指標需要重疊修改，書面記錄由專人負責，必要時可以采取記錄措施。

第四，強化管理。制定和完善護理管理制度，提高醫務人員對吞咽障礙康復護理的重視程度，將其作為重要考核指標。專業醫務人員定期開展吞咽障礙康復護理知識培訓，促進業務水平提高，使其在日常工作中發揮應有的作用。還需要提高護理人員的服務意識，關注患者的情緒和精神狀態，做好情緒疏導工作，防止糾紛的發生。

第五，具體的吞咽障礙康復護理。（1）心理治療。由于存在不同程度的肢體癱瘓或失語，無法有效表達自身想法，表達能力差，患者容易產生各種不利于機體恢復的情緒，甚至拒絕治療。因此，在進行飲食訓練時，首先需要重視和解決患者的心理問題，應根據患者的情況和心理狀態，有針對性地進行心理干預，緩解其心理方面的不適感。（2）以口腔為主的吞咽困難的訓練方法。①發音訓練和吞咽反射訓練。深吸氣，嘴巴和舌頭充氣后輕輕呼氣;舌頭向前伸縮，然后左右旋轉，舌尖到達下牙后，旋轉并進行發音訓練。頭部上下左右移動，頸部彎曲以引起吞咽反射。還可以給患者洗手，做吸指動作，以收縮臉頰和轉動肌肉，2次/d，重復5次/d。②舌肌和咀嚼肌的運動。當患者沒有吞咽反射時，先按摩舌肌和咀嚼肌，然后指導患者張口盡量伸展舌頭，舔下唇和嘴巴左右兩角，然后舔上唇和硬腭，再縮回舌頭。閉上嘴巴，讓上下牙互相叩擊，咀嚼10次。如果患者不能自主移動舌頭，護士可以用紗布輕輕控制舌頭，上下左右移動，使舌頭回到原來的位置。輕握緊閉下頜，咬合磨牙10次，每次咬合時間為早餐、正午、晚餐前5 min。③咽腭部閉合訓練。用吸管吸氣或將吸管插入玻璃杯中吹氣;重復“K”發音，發音過程，要求有較大的氣壓，以有效移動軟腭。囑咐患者吸氣的過程收縮腭咽肌和腭肌，吹氣則需要將腭肌閉合，訓練0.5 h/次，

1次/d。（3）咽部訓練。①咽部冷刺激。將冰凍棉簽浸泡在少量冰水中，刺激患者咽后壁、舌根、軟腭等，之后空吞咽。上下午分別訓練20次。②吸食喉嚨上抬訓練。單側顱腦損傷患者在訓練過程，為改善吞咽功能，可通過吮吸、喉嚨上抬方式進行訓練，可先給患者的手指套上消毒的橡膠手套，置入口腔模仿吸食食物的行為，以逐漸產生對食物的吸力;喉嚨上抬訓練讓患者略微低下頭，抬起舌背或向上推拉喉嚨，逐漸吞咽，直到唾液不再從嘴里溢出。③舌運動訓練。指導患者舌頭進行上下左右運動，舔口唇一周，舌頭訓練過程，可在唇邊放置壓舌板，指導患者觸及壓舌板進行訓練，反復訓練8～10次。④吞咽動作訓練。用膠套包裹患者食指，置入口中進行20次吮吸動作，之后將手指移動到甲狀軟骨上緣，向上做20次動作。⑤口唇訓練。指導患者做張口、微笑、吹泡泡、鼓腮、閉唇，每個動作持續5～10 s，重復10次。⑥下頜運動訓練。指導患者進行下頜的左右側、前伸訓練，將壓舌板用臼齒緊緊咬住，重復6次。⑦構音訓練。指導患者進行發音訓練，發“啊”音，喉嚨沙啞的時候，通過局部按摩完全打開聲門。指導患者深吸一口氣憋住，用力發“1”長音，之后呼氣。⑧聲門上空吞咽。讓患者充分吸氣、屏氣、吞咽運動，然后呼氣，最后用力咳嗽，利用哽咽后的聲門咳嗽，取出咽喉周圍的剩余食物。⑨進食訓練。適合患者的姿勢不完全一致，在實際操作中要因人而異。對于臥床不起的患者，一般采取軀干仰臥、屈頭、偏癱側肩配枕墊，護士位于患者健側，食物不容易從嘴里漏出，有利于食物送到舌頭，減少逆流和誤咽。

1.4? 觀察指標

比較兩組患者的營養指標監測情況（白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白，采用比色法測定）以及吞咽功能（SSA）評分。SSA吞咽功能評分量表最高為46分，最低為18分，分數越低說明吞咽功能越好。

患者滿意評分指標。自制滿意度問卷，得分0～100分，90～100分為滿意，70～89分為比較滿意，不足70分為不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.5? 統計學分析

采用SPSS 24.0統計學軟件進行處理數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 護理前后兩組患者的SSA吞咽功能評分、營養指標監測情況比較

護理前，兩組患者的營養指標監測情況、SSA吞咽功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;護理后，研究組患者的營養指標監測情況、SSA吞咽功能評分均高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的護理滿意度比較

研究組患者的護理滿意度高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

吞咽困難是指食物從口到胃的運輸障礙所導致的一組癥狀，可分為口咽型（食管型）和食道型，其主要表現是食物無法順利進入食道并留在口中，或吞咽困難，胸骨后阻塞有吞咽疼痛感，食物無法吞咽，大部分患者可以相當準確地感覺到阻塞的部位。腦卒中患者吞咽困難如不及時治療，可引起脫水、營養不良或電解質紊亂，嚴重時可引起肺部感染及窒息死亡。患者通常采用傳統的鼻管喂養方法，但長期使用會造成患者營養不良。

腦卒中是一種常見的臨床急癥，尤其是老年人。大量研究數據表明，腦卒中患者康復后易造成功能障礙，其中偏癱、吞咽困難較為常見。目前，吞咽困難已嚴重威脅患者的生活質量。吞咽困難是指患者吞咽時的吞咽困難，患者咽部肌肉無力會導致進食障礙、患者的咽部反射遲鈍[5-6]。老年患者免疫能力和自身抵抗力低，代謝過程緩慢，患者在吞咽過程中容易出現營養不良和脫水，甚至出現肺炎、窒息等情況，對患者的生活質量造成負面影響。相關研究[7]表明，康復訓練對老年腦卒中患者吞咽困難有較好的治療效果。康復護理就是根據患者的實際康復需求，制訂一系列康復方案，確保患者在護士的監督和幫助下，嚴格落實康復護理方案，提高臨床護理質量，促進患者康復。在康復護理過程中，從患者吞咽功能訓練的體位、飲食性質、外部環境等方面進行綜合護理，通過改善患者的基本吞咽功能達到加強康復護理效果的目的[8]。此外，在對患者開展康復護理的同時，也要關注患者心理，努力通過與患者及其家屬的溝通了解他們的心理狀態，及時進行科學指導，減少不良情緒對康復護理效果的影響，督促患者積極配合護理。只有從腦卒中患者吞咽困難的實際情況出發，全面實施康復護理，才能達到改善吞咽功能、降低吸入性肺炎等不良事件發生率、提高患者及其家屬對護理滿意度的目的，使康復護理在吞咽困難的臨床護理中發揮積極作用[9]。在此基礎上，專科護理質量評價指標的建立根據吞咽障礙患者康復的特點和流程，選擇吞咽障礙評估、專科護理措施、護理文書記錄和健康教育4項一級指標，為保證該質量指標建立的科學性和嚴謹性，結合其在臨床醫學中的應用效果，對吞咽障礙患者康復護理的主要方法和內容進行了分析和探討，各護理項目及其評價指標有機地結合在一起，既反映了整體護理質量的要求，又體現了專科護理在護理質量評價指標中的特殊性，可為護士提供全面的護理指導，進一步提高護理質量評價指標在吞咽障礙患者康復護理中的臨床應用效果[10]。

本研究結果顯示，護理后，研究組患者的鐵蛋白水平（68.45±8.26）g/L高于常規組患者的鐵蛋白（63.68±7.12）g/L。

這是因為專科護理質量評價指標的吞咽功能康復訓練可以改善患者的吞咽功能，使患者盡快恢復自主進食，從而提供足夠的營養，因此鐵蛋白水平升高。

楊真真[11]的研究顯示腦卒中患者護理中吞咽障礙康復訓練的應用及效果確切，護理后患者的鐵蛋白水平（63.23±7.12）g/L

高于常規組的（60.01±7.16）g/L，和本研究結論相似。

綜上所述，老年腦卒中吞咽功能障礙患者采用專科護理質量評價指標管理可更好地改善患者的吞咽功能，并有效促進患者營養情況的改善，值得臨床應用。

參考文獻

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