誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的POEMS 綜合征1例

曾志鵬 程倩 余毅愷

【中圖分類號(hào)】R593.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

POEMS綜合征是一種由漿細(xì)胞異常增殖所致以非特異性的多系統(tǒng)損害為表現(xiàn)的一種少見疾病，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。其發(fā)病率不足1/百萬，目前已經(jīng)列入我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《第一批罕見病目錄》里。由于該病臨床表現(xiàn)多種多樣，不具有特異性，因此在臨床極易造成漏診或誤診。現(xiàn)將我院收治的一例誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的POEMS綜合征患者的臨床資料分析如下。

1病例資料

患者，男，62歲，因“四肢關(guān)節(jié)痛伴麻木4月”入院。患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)持續(xù)性、對(duì)稱性疼痛，以雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)受累為主，伴肢體麻木，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），給予強(qiáng)的松、塞來昔布等治療癥狀無明顯緩解，后輾轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，全身PET-CT未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤性病變。為求進(jìn)一步診治，來我院就診。患者起病以來精神食欲差，體重下降30余斤。既往有吸煙史30余年，每日1包，否認(rèn)糖尿病、自身免疫病、血液病史。體格檢查：T36.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp129/76mmHg，神志清楚，消瘦，雙側(cè)腋窩可觸及數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，最大為2.0cm×1.5cm，質(zhì)地較軟，活動(dòng)可，無粘連，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢活動(dòng)可，四肢近端肌力IV級(jí)，雙下肢深感覺消失（震動(dòng)覺和位置覺），襪套樣淺感覺下降，病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)11.93×109/L（3.5～9.5×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同），RBC計(jì)數(shù)3.70×1012/L（3.8～5.1×1012/L，Hb108.0g/L（115～150g/L），PLT計(jì)數(shù)490.0×109/L（125～350×109/L）;尿常規(guī)：尿葡萄糖3+（陰性），尿蛋白±（陰性）。凝血功能：D-D二聚體定量1.90μg/mL（<0.5μg/mL），纖維蛋白原5.10g/L（2.00～4.00g/L）;紅細(xì)胞沉降率110mm/h（0～15mm/h）;C反應(yīng)蛋白144.72mg/L（<10.00mg/L），生化全套：鉀3.72mmol/L（3.5～5.1mmol/L），鈉135.3mmol/L（136～145mmol/L），氯96.0mmol/L（99～110mmol/L），白蛋白29.0g/L（35～52g/L），球蛋白42.0g/L（20～35g/L），空腹血糖14.35mmol/L（3.9～6.1mmol/L），HbA1C18.4%（4.0～6.0%）;風(fēng)濕全套：抗核抗體1：100核顆粒型，余陰性;類風(fēng)濕全套：類風(fēng)濕因子RF101IU/ml（0～30IU/ml），余陰性;骨髓瘤全套血中可有IgG-λ型M蛋白;血清蛋白電泳：白蛋白%42.9%（59.8～72.4%），γ球蛋白%17.8%（8.0～15.8%），特種蛋白帶11.9%，白/球比值0.75;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）950.17pg/ml（0～142.00pg/ml）;細(xì)胞因子譜：IL-626.05pg/ml（0.1～2.9pg/ml），余正常;腎功能、冷球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群、ANCA相關(guān)抗體、抗磷脂抗體全套、結(jié)核T-SPOT、輸血前八項(xiàng)、甲狀旁腺激素均未見明顯異常。心電圖：1、竇性心律2、頻發(fā)室性早搏。動(dòng)態(tài)心電圖：1.竇性心律，平均心率95次/分。2.偶發(fā)單源房性早搏有27個(gè)/全程，成對(duì)房早1次，房早起源于右房上部。3.頻發(fā)多源室性早搏有27773個(gè)/全程，部分呈二、三聯(lián)律，室早多數(shù)起源于左室流出道。4.監(jiān)測(cè)中可見下壁、前壁、前側(cè)壁ST段異常改變，多見于室性心律失常頻發(fā)時(shí)間段。腹部超聲：膽囊多發(fā)結(jié)石。心臟彩超、泌尿系超聲、全身骨顯像未見異常。胸部CT提示：雙肺間質(zhì)性炎改變;雙肺氣腫、肺大皰;雙側(cè)腋窩及縱隔淋巴結(jié)增多、增大。骨髓活檢結(jié)果：粒系統(tǒng)增生，巨核細(xì)胞易見。肌電圖：四肢多發(fā)性獲得性感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)（感覺及運(yùn)動(dòng)纖維均受累，以神經(jīng)軸索損害為重，肢體遠(yuǎn)端可見進(jìn)行性軸索損害表現(xiàn)）。

結(jié)合患者有多發(fā)神經(jīng)損害、M蛋白、血清VEGF增高、多發(fā)淋巴結(jié)腫大、糖尿病、血小板升高等表現(xiàn)，確診為POEMS綜合征。給予RD化療方案（來那度胺10mg/日，d1-21;地塞米松40mg/周，d1，8，15，22），每28天1次，同時(shí)給予阿司匹林、胰島素、美托洛爾及對(duì)癥支持治療，經(jīng)過6個(gè)療程后患者四肢疼痛麻木好轉(zhuǎn)，精神食欲明顯改善，復(fù)查M蛋白轉(zhuǎn)陰，血清VEGF下降（324.46pg/mL）。隨訪1年余，患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

2討論

本病例中，患者起病初期表現(xiàn)為對(duì)稱性多發(fā)關(guān)節(jié)受累，同時(shí)伴血清類風(fēng)濕因子及急性期反應(yīng)物升高，誤診為RA。本例患者早期表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，類風(fēng)濕因子升高，符合2010年RA的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。但給予強(qiáng)的松、塞來昔布等治療后臨床效果不佳。隨后患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，行PET-CT檢查排除惡性腫瘤性疾病，后逐漸出現(xiàn)四肢麻木、多發(fā)淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，檢查發(fā)現(xiàn)球蛋白升高、M蛋白，VEGF增高、血糖升高、血小板升高，確診為POEMS綜合征。

POEMS綜合征是一種罕見的漿細(xì)胞疾病，目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，VEGF及其他炎性細(xì)胞因子可能是POEMS綜合征的重要致病因素。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，主要包括局部放療和全身抗?jié){細(xì)胞治療（包括化療和自體干細(xì)胞移植等），常見的化療方案有美法侖聯(lián)合地塞米松（MD方案）、來那度胺聯(lián)合地塞米松（RD方案）和硼替佐米聯(lián)合地塞米松（BD方案）等[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低劑量來那度胺聯(lián)合地塞米松對(duì)初治或復(fù)發(fā)POEMS綜合征患者有顯著的臨床療效，如延長(zhǎng)生存期、改善血液學(xué)、神經(jīng)癥狀，降低VEGF水平等，并且有良好的耐受性和安全性[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，血液學(xué)及神經(jīng)癥狀總緩解率分別為70%、90.2%，血清VEGF緩解率為77.5%。低劑量來那度胺有良好的耐受性，無藥物相關(guān)的死亡病例，隨訪期間3年無進(jìn)展生存期和總生存期分別為75%、90%。本病例中我們選擇低劑量來那度胺聯(lián)合地塞米松，并輔以降糖、止痛、阿司匹林等治療，經(jīng)過六個(gè)周期的治療后患者病情明顯改善，多次復(fù)查M蛋白轉(zhuǎn)陰，取得良好的治療效果，并且患者安全性及耐受性良好，未出現(xiàn)明顯的副作用。說明低劑量來那度胺聯(lián)合地塞米松是治療POEMS綜合征的優(yōu)選方案。

RA是以中小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖呒膊。蠖鄶?shù)神經(jīng)癥狀是由于關(guān)節(jié)炎癥和損傷壓迫鄰近中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，最常見表現(xiàn)為多發(fā)的單神經(jīng)炎，較少出現(xiàn)肢體麻木表現(xiàn)[6]。而POEMS綜合征并發(fā)周圍神經(jīng)病達(dá)100%，表現(xiàn)為對(duì)稱性遠(yuǎn)端感覺喪失或無力，且常為進(jìn)行性多神經(jīng)病變[7]。彌漫性結(jié)締組織病患者中血清球蛋白往往會(huì)升高，需要與M蛋白引起的高球蛋白血癥相鑒別，因此40歲以上的患者在球蛋白高于40g/L時(shí)均應(yīng)行免疫固定電泳檢查[8]。POEMS綜合征臨床發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，易與其他如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病等混淆，診治過程詳細(xì)詢問病史、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疾病的診斷尤為重要。本病例中，患者球蛋白顯著升高，盡早行免疫固定電泳有利于排除漿細(xì)胞疾病，可避免誤診及病情的延誤，改善患者預(yù)后。通過本病例，我們發(fā)現(xiàn)診斷不典型的RA，特別需注意鑒別診斷，不能光滿足分類標(biāo)準(zhǔn)，尤其是缺乏特征性臨床表現(xiàn)的患者，避免誤診誤治。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐麗玲，蘇茵.2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2016，20（1）：69-72.

[2]李劍.我如何診斷和治療POEMS綜合征[J].中華血液學(xué)雜志，2019，40（5）：368-371

[3]樊慧守，嚴(yán)文強(qiáng)，劉佳慧，杜辰星，徐燕，鄧書會(huì)，隋偉薇，邱錄貴，安剛.POEMS綜合征患者就診行為特征及臨床誤診漏診分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2021，48（21）：1120-1124.

[4]王萌，張靖嵐，萬鼎銘，郭榮，程遠(yuǎn)東，姜中興.POEMS綜合征患者的臨床特征及療效分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2021，29（05）：1645-1648.

[5]吳毅程，周雨燕，江秀龍，魏振，廖麗昇，林帆，朱鵬立.POEMS綜合征誤診為慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病1例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2019，41（02）：145-146.

[6]徐依成，杜繼臣.誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)單病種誤診文獻(xiàn)研究：POEMS綜合征[J].臨床誤診誤治，2016，29（09）：32-35.

[7]劉佳玉，胡悅，石巖，等.POEMS綜合征的周圍神經(jīng)病理改變[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2019，27（8）：523-526.

[8]余勝，鄭磊，張鵬.血清球蛋白對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的篩查價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2020，24（3）：445-446.