集束化護理策略在尋常型天皰瘡患者創面管理的應用效果

蔣麗君 趙玉芳 李年珍 許雁宇 李哲 鐘錦鳳 李素芬

摘要：目的 探討集束化護理策略在尋常型天皰瘡患者創面管理中的應用效果。 方法 選取尋常型天皰瘡患者85例，分為對照組42例和觀察組43例，對照組為用常規護理，觀察組實施集束化護理策略，比較兩組護理結局。結果 觀察組創面分泌物培養陽性病例少于對照組病例;觀察組血漿白蛋白﹤35.0g/L病例數少于對照組病例數（P﹤0.01）。結論 集束化護理策略的應用可降低尋常型天皰瘡患者創面感染和營養不良風險，促進創面愈合。

關鍵詞： 尋常型天皰瘡;集束化護理;醫護一體化;創面感染

【中圖分類號】R753.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

天皰瘡是一組由表皮細胞松解引起的自身免疫性慢性大皰性皮膚病，特點為在皮膚及黏膜上出現松弛性水皰或大皰，皰易破呈糜爛面[1-2]。由于消毒隔離措施落實不到位、長期大劑量糖皮質激素應用、皮損面大而缺少安全有效清潔方法等諸多因素導致天皰瘡容易并發感染。因此有必要在治療期間做好護理，目前臨床上護理新技術、新理論較多。隨著循證護理的不斷深入，集束化護理已廣泛應用于急危重癥護理。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能提高患者結局[3]。我科將集束化護理策略應用到尋常型天皰瘡創面管理中，取得滿意的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象? 選取2018年1月至2020年8月收治的85例尋常型天皰瘡患者作為研究對象。將2018年1月至2019年4月期間收治的42例尋常型天皰瘡患者作為對照組，2019年5月至2020年8月收治的43例尋常型天皰瘡患者作為觀察組。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準后實施。

2 研究方法

兩組患者入院后均納入臨床路徑規范激素用藥治療。

2.1 對照組? 常規護理流程：常規責任制整體護理模式，住院期間由管床責任護士負責患者各項治療和護理，進行疾病宣教和飲食宣教。患者創面處理由主管醫生完成，創面清潔采用普通自來水沖淋，糜爛面予以0.1%依沙吖啶紗布貼敷。每周肝腎功能、生化檢查，發現低蛋白血癥血漿白蛋白（ALb）<35.0g/L[4]依據病情必要時請營養科會診進行營養干預。每周常規予以創面分泌物細菌培養。

2.2 觀察組

2.2.1集束化護理策略組建：通過桂林醫學院圖書館網站檢索中國知識資源總庫、萬方數據知識服務平臺、Pubmed數據庫、維普進行檢索。檢索詞：尋常型天皰瘡;集束化護理;創面感染;營養不良。檢索閱讀相關文獻后甄別出有循證依據文章10余篇，選取適用本院及患者的措施，依據選取的護理措施組建集束化護理策略。成立醫護一體化創面治療小組，由1名主治醫師作為組長，1名國際傷口治療師作為副組長， 1名營養師、1名創面治療師、1名責任護士作為組員。

2.2.2集束化護理策略實施? ①以醫護一體化管理模式對創面進行管理，主治醫生與造口治療師和創面治療師每天共同查房，評估患者創面，決定創面處理方案。②每日視創面情況以臭氧水沖淋10分鐘清除創面分泌物及痂皮，厚痂處使用消毒植物油軟化，創面治療師以最佳清痂時間清除痂皮;清痂后暴露的糜爛處理：對于無感染、滲液少的皮損創面予以水膠體油紗覆蓋創面以減輕疼痛促進愈合;分泌多的皮損創面予以抗感染外用敷料，可選擇紗布創面敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、銀離子藻酸鹽敷料覆蓋創面。換藥頻率：次日敷料干燥可延遲換藥時間，敷料潮濕再次臭氧沖淋并更換敷料。創面治療師換藥過程發現問題第一時間與組長和主治醫生溝通，及時調整創面處理措施。③營養師對創面治療師和責任護士進行“主觀全面評定（PG-SGA）量表”使用方法培訓。創面治療師或責任護士每周采用主觀全面評定（PG-SGA）量表對患者營養狀況進行初步營養評估。PG-SGA量表1-4項由病人自己對體重變化、飲食情況、癥狀、身體狀況進行填寫或創面治療師進行調查得出評分;5-7項由創面治療填寫評估得出評分。整體評估4～8分為中度或可疑營養不良（SGA-B），≧9分為嚴重營養不良（SGA-C）。PG-SGA營養評估﹥4分患者有可疑營養不良，即請示主治醫生及時請營養科會診，由營養師進行專業的營養篩查并予以營養干預，包括營養宣教，指導合理膳食;口服營養補充劑（ONS）;必要時予以腸外營養（PN）支持。創面治療師和責任護士每日監督患者營養干預措施落實情況。

2.3 效果評價? ?①對患者創面分泌物細菌培養陽性病例進行統計，比較兩組創面分泌物細菌培養病例數。②對兩組患者住院期間營養指標血漿白蛋白（Alb） ﹤35.0g/L病例進行統計，比較兩組患者發生營養風險病例數。

2.4 統計學方法? 采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料（x±s）-t檢驗;計數資料[n（%）]-采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1患者創面分泌物細菌培養陽性病例情況（見表1）

3.2 血漿白蛋白值（Alb）﹤35.0g/L發生情況（見表2）

4 討論

4.1集束化護理策略減少創面感染，促進創面愈合

表1表明實施集束化護理策略觀察組創面分泌物培養陽性病例低于對照組，說明集束化護理減少患者創面感染發生。尋常型天皰瘡皮損面積大，清創換藥耗費時間多，常規創面處理由醫生完成，醫生因忙于日常大量的診療工作常常無力顧及;再有傳統方法患者因創面存在畏懼洗浴導致創面無法得到有效清潔，因此天皰瘡患者創面常規護理方法很難避免繼發感染。針對傳統天皰瘡創面管理存在問題，科室利用傷口專科護士的專業特長組建“醫護一體化創面治療小組”，傷口專科護士與醫生緊密配合實施治療方案，將天皰瘡創面局部的處理交給護士開完成，彌補醫生因無充足時間而無法及時進行創面換藥處理導致創面容易感染的風險[5]。另外應用臭氧水沖淋，因其強大的殺菌能力，免除患者對洗浴的畏懼心理，快速清除患者皮損導致的異味，去除創面細菌，有效預防創面感染發生。

4.2? 集束化護理策略可降低患者發生營養不良的風險

表2表明集束化護理措策略能降低尋常型天皰瘡患者住院期間低蛋白發生。尋常型天皰瘡患者因皮膚大面積糜爛、滲出，導致機體丟失大量營養成分，加上疾病導致口腔黏膜損害嚴重，妨礙進食和飲食結構發生改變，加上疾病需要長期大量使用激素治療導致蛋白合成下降，天皰瘡患者存在發生營養不良高風險，造成患者感染幾率增加，創面愈合延遲。常規護理因臨床護士缺乏營養篩查和營養相關知識，患者及家屬飲食依從性差，加上疾病影響導致天皰瘡患者住院期間易發生營養不良。常規護理往往發現患者血清白蛋白下降才重視請示營養科會診進行營養干預。而觀察組以多學科聯合模式，護士定期對患者營養風險進行初步評估，風險問題及時反饋給主診醫生，及時請營養科再進行專業的營養篩查，及時進行營養干預。

5? 小結

尋常型天皰瘡創面管理是護理的重點，現有的護理方法常依靠經驗總結，應用集束化護理理念促進護士應用資源鉆研專科業務，將科研成果應用于臨床護理，這是循證護理的一種實踐方法。本研究嘗試將創面管理新模式、新理念、新技術等用于天皰瘡創面管理，探討這些護理干預措施對天皰瘡創面護理效果，證實應用集束化護理策略能減少創面感染、促進創面愈合、減輕患者痛苦，該方法值得推廣。

參考文獻：

張學軍.皮膚性病學[M].北京：人民衛生出版社，2008： 161-164.

MASCARENHAS R，FERNANDES B，REIS J P，etal. Pemphigus vulgaris with nail involvement presenting with vegetating and verrucous lesions.[J]. Dermatology Online Journal， 2016，9（5）：14.

廖倩，劉學英，羅紅梅等.標準造口護理流程聯合集束化護理策略在腸造口病人圍術期的應用效果[J].護理研究，2021，35（2）：301‐305.

顧景范，杜壽玢，郭長江.現代臨床營養學[M].2版.北京：科學出版社，2009：434-436.

[5]李 莉，王 彤. 臭氧外用輔助治療中重度大皰性類天皰瘡病人的療效觀察[J]. 護理研究，2020，34（10）：1847-1850.

工作單位：541001，桂林市，桂林醫學院附屬醫院1.皮膚性病科;2. 營養科

作者簡介：蔣麗君（1975-）女，廣西全州人，主任護師，研究生，主要從事皮膚病創面處置及皮膚病臨床護理;

基金項目1：桂林市科技計劃項目課題（20160223-1-2）

基金項目2：廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題（Z2014333）