阻礙護士長上報護理不良事件的原因分析

張玉蓉 徐蕓

摘要：目的探討護士長隱瞞/不上報不良事件的原因。方法采用便利抽樣方法對某三甲醫院46名護士長進行開放式問卷調查，結果采用內容分析法進行分析。結果出現不良事件后，護士長選擇上報或隱瞞/不上報的原因可形成以下9個范疇，選擇上報共5個范疇：促進流程制度整改、起到提醒警示作用、避免同類事件再次發生、促進護士工作能力提升、職業道德需要;隱瞞/不上報4個范疇：上報對科室、護士長、涉事護士有負面影響、涉事護士不是原因主體、事件對患者無影響、上報后醫院無有效應對措施。結論如何優化不良事件上報系統，構建良好醫院無責上報文化，以降低隱瞞/不上報不良事件的發生率，這是醫院管理者有效控制不良事件、構建積極患者安全文化的重要內容。

關鍵詞：不良事件;患者安全;上報;護士長

【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

患者安全依舊是全世界關注的話題[1]，盡管各醫療機構通過實施各種嚴格的質量控制方法來提高患者安全，但在醫療護理過程中，不良事件仍非常普遍[2，3]。據報道，美國每年有4.4萬人～9.8萬人死于可預防的醫療不良事件，并因此產生187億～319億美元的醫療費用[4]。護理不良事件是指護理過程中發生的包括跌倒、用藥錯誤、意外拔管以及其他患者安全相關的意外，因其造成患者發生非預期的傷害或不良感受[5]。發生護理不良事件后，及時主動上報，可大大地提高患者的安全指數，對保障患者安全、構建健康發展的醫療衛生體系起著非常重要的作用。國內有關不良事件上報的研究主要集中于護士上報不良事件的態度、認知以及影響因素[6-7]。雖然目前國內醫療系統對不良事件提倡無責處理，但其發生率仍是衡量護理管理者及科室的重要指標。護士發生不良事件上報給護士長后，其是否上報至護理部及醫院層面尚有待考究。本研究旨在探討阻礙護士長上報不良事件的原因，以此為不斷完善不良事件處理方案、持續改進不良事件報告制度，維護患者安全，提供基礎。

1對象與方法

1.1一般資料采用目的抽樣的方法，選取2019年10月至2020年1月某三甲醫院三個月內科室發生過不良事件的46名護士長進行問卷調查。參與調查的護士長均為已婚女性，具有本科學位，年齡（39.50±5.26）歲，擔任護士長年限（7.18±4.34）年，擔任本科室護士長年限（5.50±3.04）年。其中30%（n=12）為中級職稱，70%（n=28）為高級職稱。在參與調查的40名護士長中，35%（n=14）護士長表示出于某些方面考慮會隱瞞或不上報不良事件。

1.2方法

1.2.1調查工具采用自制的調查問卷進行調查，問卷包括兩部分，第一部分為基本資料，主要包括年齡，職稱，擔任護士長年限及擔任現科室護士長年限，婚姻狀況等;第二部分為開放性問題：“科室發生不良事件是否選擇上報？請詳細說明選擇上報或不上報的原因”、“對不良事件上報系統的看法及意見”及“對護理部/醫院處理不良事件的看法及意見”。

1.2.2調查方法問卷由統一培訓的參與研究人員發放，在取得醫院護理部準許的情況下，研究者到每個科室護士長辦公室發放，并于第二日進行問卷的收回。共發放問卷46份，回收有效問卷40份，有效回收率為86.96%，其中6份問卷中，3份未解釋上報/不上報的原因，1份未填寫對不良事件上報系統的看法及意見，2份未填寫對護理部/醫院處理不良事件的看法及意見。

1.2.3統計學方法采用Bernard Berelson的內容分析法對回收的資料進行分析。①確定文理單位、記錄單位：一份問卷的全部回答內容為一個文理單位。去除文理單位中不必要的部分，符合對問題的回答且為最小單位的回答內容分割成記錄單位，并編號，記錄單位保持原意。由兩位研究者分別進行分割，對不一致的地方進行探討，不斷修改達成一致。②基礎分析，形成相同記錄單位群：將表述一致，或表達稍不同，但意思完全一致的記錄單位，分類整理成相同記錄單位群。利用計算機詞匯檢索及逐條紙上移動的方式進行。③本分析，形成范疇：根據內容的相近性和聯系性，將相同單位記錄群，進行歸納整理，形成范疇。

1.2.4信度檢驗利用Scot公式，計算范疇一致率π，進行信度檢驗。Scot公式：π=Po-Pe/1-Pe，Pe=ΣPi2。Pe為偶然的一致率，是形成的所有范疇中記錄單位數占所有記錄單位數的比例（Pi）的平方和。Po為獲得的一致率，即把獨立的相同記錄單位群范疇化的時候，不同分析者一致程度的比例。隨機抽取所有記錄單位的10%～20%，選取兩名熟悉內容分析法且關心研究內容的合作者，將其逐條放入形成的范疇中，一致的記錄單位數/抽取的所有記錄單位數的比例，即為Po的數值。π值>70%認為有信度。

2結果

2.1護士長上報/不上報護理不良事件的原因從40份問卷中，提取出73條記錄單位，其中刪除6條，形成36個相同記錄單位群，最終歸納整理出2個主題，9個范疇。具體見表1。經Scot公式計算得出，護士長上報/不上報護理不良事件的原因形成范疇的一致率為84.44%和91.62%，范疇信度較好。

3討論

3.1護士長上報不良事件原因分析

護士長是護理不良事件的直接管理者，是第一線的護理質量控制核心人員，在醫院管理中承擔了重要角色，其對不良事件報告意向對護理不良事件的上報具有重要意義。護士長的意向和決定，對整個護理不良事件的上報系統及處理，具有重要意義。本研究調查發現，在發生不良事件后，76.67%的護士長會選擇上報不良事件。本研究的結果顯示，護士長上報不良事件原因第一位即促進流程制度的整改，在發生不良事件后，護士長更愿意與科室人員進行探討，甚至全院進行案例分析討論，發現潛在的漏洞，完善現有流程與制度，以達到對全部護理人員的警示作用，并在一定程度上可以作為反面教材，引以為戒，避免同類事件的再次發生。

3.2護士長隱瞞/不上報護理不良事件的原因分析

3.2.1上報對科室、護士長、涉事護士有負面影響

護士長擔心上報護理不良事件會影響科室的聲譽、對護理管理者個人及涉事護士等都會造成負面的影響，是導致其隱瞞/不上報護理不良事件的主要原因之一。雖然目前國內醫療系統對不良事件提倡無責處理，但其發生率仍是衡量護士長及科室工作和質量管理績效對的重要指標，同時會影響涉事護士的晉升、評優機會，此種行為被認為是變相的懲罰措施，使其對“非懲罰性管理”持否定態度，打消了護士長上報不良事件的積極性。這就造成一旦發生不良事件，導致醫護人員自發的對錯誤進行掩飾。事件發生上報后，醫院層面管理者也會反復詢問事件經過與細節，不斷要求整改，并在各類管理層大會及職工大會進行匯報、討論，由于其非匿名性，導致對科室及涉事護士的聲譽造成一定影響，也會給科室護理工作帶來額外負擔，這些均是導致護士隱瞞不上報的最主要原因。

3.2.2涉事護士不是原因主體

阻礙護士長上報不良事件的另一原因是，其認為不良事件中存在不可控因素，并不是因為護士原因導致不良事件的發生。部分護士長認為，護理人員配備不足、工作量超負荷、制度和流程的漏洞是導致護理不良事件的主要原因，且其中存在很多不可控因素，如患者及家屬配合度差、器械老舊等原因，而導致不良事件的發生。由于這些不是護士工作態度、未按照流程制度執行而導致的不良事件，即使對患者造成了傷害，不應該由涉事護士承擔主要責任，除非對患者造成了重大傷害，否則會選擇內部解決問題，而不是上報醫院。只有建立真正的無責上報制度，且上報后管理層針對系統錯誤而非針對個人，進行分析討論，才能夠更好地進行不良事件的分析及改進，從而確保患者安全。

3.2.3事件對患者無影響

當護理不良事件嚴重程度較高時，護士長上報態度更積極具有報告意向的人數較多，在發生近似錯誤或者對患者沒有造成傷害或傷害很小的不良事件時，上報意向明顯偏低，護士長多采用內部自行解決的方式，而放棄上報。醫療機構重視患者安全事件上報分析，而對嚴重程度較低的不良事件或近似錯誤的上報未給予重視。針對一些并沒有造成或僅有輕微傷害的不良事件，護士長可能會擔心受到懲罰及上級領導對本人管理能力的質疑、對科室聲譽的影響等原因，而采取自行處理解決的方式。護理人員應做到防微杜漸，切不可因為不良事件沒有對患者造成傷害，或者僅因為是近似錯誤而不上報，這樣不僅無法避免不良事件的再次發生，反而可能會給更嚴重的不良事件的發生埋下隱患。因此，醫院應加大對護士長、護士等所有員工關于不良事件的培訓，使之認識到上報不良事件的重要性，并強調潛在、微小不良事件上報的重要性。

3.2.4上報后醫院無有效應對措施

護理不良事件上報后，醫院無有效應對措施，上報后未及時獲得反饋，是阻礙護士長上報不良事件的主要因素之一。Evans研究結果也顯示，2/3的護士選擇不上報不良事件的原因是因為上報后缺乏及時的反饋。除此之外，上報后并沒有看到任何切實的措施被實施，來避免此類不良事件的再次發生。鑒于此，醫務人員認為上報與否并沒有任何意義，極大地降低了上報不良事件的積極性。醫院管理者應及時對上報的不良事件進行反饋，并告知上報者事件處理進度等情況。在對不良事件進行分析后，及時改善修訂流程、組織學習，必要時在醫院范圍內進行公示，使醫務人員可以清晰了解到事件的處理過程及為避免再次發生此類事件采取積極防范措施。

4結論

本研究一定程度上重點分析了阻礙護士長上報不良事件的原因，主要包含上報后對科室、護士長、涉事護士有負面影響，涉事護士不是原因主體，事件對患者無影響及上報后醫院無有效應對措施四個方面。如何優化不良事件上報系統，構建良好無責上報文化，正確分析不良事件原因，制定有效措施并及時給予反饋，有效控制不良事件發生，促進患者安全，是醫院管理者亟需解決的問題。

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作者簡介：張玉蓉（1989，7）女，浙江紹興人，本科，護師，研究方向：重癥監護室。