重力鼻飼在先天性心臟病合并重癥肺炎患兒護理中的應用

羅農鈺 梁倩 潘春妮 向宇航

摘要：先天性心臟病合并重癥肺炎患兒由于年齡小，心肺發育不完善，又因本身吸吮、吞咽及胃腸蠕動功能不健全，經口喂養容易引起嗆奶，導致血氧下降，呼吸心率加快，進而引發窒息。為減少對患兒的刺激，進一步保證營養供給經鼻胃管留置鼻飼喂養是兒科常用的一項臨床治療手段。重力鼻飼法是對傳統鼻飼法進行了改良，奶液利用重力作用緩慢均勻注入胃內，有效避免了傳統的間歇鼻飼法注射器注入奶量過快引起的胃迅速過度擴張，也減輕胃腸負擔，促進腸蠕動，有利于患兒胃腸道消化吸收，保證患兒的營養供給。本文針對重癥肺炎合并先心患兒的臨床特征、喂養護理、重力鼻飼的應用作一綜述，在護理中使患兒能更快地從胃管喂養過渡到經口喂養，保證營養的需要，同時減少了對患兒的不必要刺激，從而提高護理質量和患者滿意度。

關鍵詞：先天性心臟病、重癥肺炎、重力鼻飼、護理

【中圖分類號】R541.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發育不完善，喂養困難等，多數患兒存在營養不良，且一旦發生呼吸道感染易引發肺炎，更因心肺發育不完善，比正常患兒易發展成為重癥肺炎。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒常因疾病原因，吸吮無力、呼吸困難等癥狀而不能自主進食[1]。為減少對患兒的刺激，進一步保證營養供給，經鼻胃管鼻飼喂養已成為必要的治療護理手段。腸內營養可以促進胃腸道的蠕動及胃腸道激素的分泌、改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障及減少致病菌定植等優勢，是不能經口進食的先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的首選喂養方式[2]。經鼻胃管喂養，是目前臨床上最常見的腸內營養途徑，但會出現消化道出血、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎等并發癥。基于此，對患兒進行喂養護理的干涉，對于改善先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的預后具有重要意義。本文對先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的經鼻喂養的護理中重力鼻飼的應用作一綜述，為鼻飼患兒的臨床護理提供重要依據。

1、先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床特征

先天性心臟病患兒因為心臟結構畸形導致肺血流量增多，病原體易在肺內定植，所以經常感冒、反復呼吸道感染、易患肺炎;又因心功能不全及肺部充血或淤血導致肺部滲出、肺間質水腫和呼吸膜增厚，吃奶時吸吮無力、或拒食、嗆咳等，所以較正常兒童生長發育差，先天性心臟病的患兒大多比較消瘦、多汗、易疲乏，體力比較差，也易出現缺氧[3]。特別天氣變化護理不當時容易出現呼吸道感染，或喂養不當導致吸入性肺炎，容易引發重癥肺炎，使其治療難度明顯加大，因而做好患兒的喂養護理工作，確保患兒的營養需要，對患兒的生長發育及提高患兒的體抗力，恢復良好的心肺功能具有極為重要的意義。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒臨床特點為肺部感染發病早，且容易反復。臨床癥狀出現嚴重的全身中毒癥狀，及循環、神經、消化等系統受累癥狀。一般難以控制而且容易反復，加上患兒免疫力低下，感染程度與臨床表現不一致，實際情況比比一般臨床癥狀重;在治療護理過程中，如果患兒免疫力差，反復感染，常出現頑固性心衰等并發癥，一旦發生并發癥，患兒病情加重，治療效率就低。因此，對于此類患兒，需采取綜合有效的治療護理措施，在改善心肺功能的同時，保證患兒的喂養，滿足患兒身體需求，增強機體免疫力尤為重要[4]。

2、先天性心臟病合并重癥肺炎患兒經鼻喂養的護理

肺炎是兒科常見呼吸系統疾病，常見的臨床表現為咳嗽、發熱等，常伴有呼吸困難，嚴重者可發生神經和循環系統相關的并發癥，預后較差。小兒重癥肺炎一般病情較重，且病情進展較快，加上先天性心臟病患兒由于年齡小，心肺發育不完善等，患兒多處于缺氧狀態，常誘發心力衰竭及中毒性腦病，患兒往往不能自主進食，既往治療先天性心臟病合并重癥肺炎患兒通常采用傳統的間歇鼻飼法注射器注入食物或藥物注入患兒胃內，但該操作容易影響患兒的呼吸和心率，導致發生惡心、嘔吐等不良反應，對患兒刺激較大。為改善患兒胃腸營養的耐受性，提高喂養質量和治療效果，重力鼻飼喂養應為首選的喂養方式[5-6]。有研究發現，小兒重癥肺炎受病原體感染，啟動自身免疫系統等一系列連鎖反應，主要包括凝血系統、補體系統及炎性因子釋放等，導致微循環障礙及微血栓的形成。因小兒血管較細，加之存在炎癥，可導致機體氧分壓降低，出現酸中毒，進而使肺動脈壓力增高，右心血液回流障礙，致體循環淤血，心輸出量下降，引發心力衰竭。雖然藥物治療可緩解患兒臨床癥狀，但喂養不當可導致食物誤吸入肺，嚴重者可引起窒息，危及患兒生命[7-8]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒若不能正常進食，則需要進行鼻飼喂養，以保證患兒機體營養需要，減少吸入性肺炎的發生。重癥肺炎患兒多伴有呼吸道癥狀，喂養中可引起呼吸不暢，間斷哭鬧，增加誤吸率，延長住院天數。同時，小兒胃容量較小且呈水平位，多數患兒賁門括約肌發育不完善，消化道動力較差，若鼻飼喂養操作不當，也可增加吸入性肺炎的發生風險[9]。常規鼻飼喂養通過人工用注射器將乳液注入患兒胃內，速度難以把控，若注射速度過快，可致患兒胃部迅速擴張，增加肺阻力，引起代償性呼吸加速，導致機體血氧飽和度下降，部分患兒可出現惡心、嘔吐等不良反應，當注入胃內乳液反流入氣管，可進一步增加呼吸頻率，降低血氧飽和度[10]。而重力鼻飼喂養可以緩慢勻速將乳液注入患兒胃內，且對其胃內壓力影響較小，解決了這個問題。

3、重力鼻飼在先天性心臟病合并重癥肺炎應用的優勢

先天性心臟病的患兒生長發育較正常患兒緩慢，胸部呼吸肌發育比較差，呼吸運動不充分，主要靠膈肌呼吸，若喂養不當容易出現呼吸暫停。而常規鼻飼將奶量一次性灌注到胃內，且注奶速度不均勻，速度難以掌握，容易引起胃內容物的突然增加，影響了膈肌的呼吸運動，從而導致患兒呼吸暫停的發生，所以需要選擇一種科學合理的方式對其進行喂養[11-12]。而重力鼻飼喂養是將配方奶利用重力作用均勻緩慢注入胃內，延長了注奶時間，食物在固定的高度在重力的作用下流入胃內，食物再隨著胃腸蠕動逐漸流入小腸內，對膈肌的影響很小，不易誘發呼吸暫停。重力鼻飼喂養，不僅滿足了患兒經口攝入的需要，又可防止并發癥的發生，符合生理需求。患兒多胃容量小，且胃多呈水平位，賁門括約肌發育不全，呈松弛狀態，胃內容物的驟然增加使胃內壓急劇升高，而容易引起腹脹及嘔吐癥狀;部分患兒腸蠕動加速不能耐受，容易出現了惡心、嘔吐、食物反流等現象;重力鼻飼利用重力作用均勻緩慢注入胃內，有利于食物的消化吸收，減少腹脹、嘔吐、反流甚至吸入性肺炎的發生，減少了對呼吸、循環的影響[13]。如果在較短時間內注入量過多或速度過快，胃內壓力急劇升高，還可影響神經內分泌改變，使患兒呼吸系統順應性下降，影響通氣功能，容易引起代償性呼吸加速，血氧飽和度下降[14]。如反流物進入氣道進一步引起呼吸加速;各種刺激的疊加最終也引起了反射性甚至是代償性的心率加快。由于本身心功能不全及肺部疾病的影響，更容易出現呼吸系統、循環系統等方面的嚴重并發癥。呼吸、循環系統的不穩定性使患兒病情反復，嚴重者甚至會導致病情惡化。曾玲研究發現，重力滴注法鼻飼因其固定了胃管的高度，使壓力恒定，營養液通過重力作用均勻緩慢地流入患兒胃內，較灌注法鼻飼用注射器人工推注進入胃內的速度緩慢而且均勻，避免了短時間內營養液過快或過多進入胃腸道，減輕了對胃腸道的刺激，同時也避免了胃一過性充盈，導致腹內壓增加[15]。因此，重力鼻飼不僅能保證對患兒早期營養支持治療的實施，還能減輕對患兒呼吸、循環系統的影響，進一步促進患兒疾病康復。郭建新，王秀麗等人研究發現重力鼻飼可明顯縮短患兒癥狀改善時間，治療效果明顯優于常規鼻飼喂養，重力鼻飼喂養可有效降低因常規鼻飼喂養乳液注入速度過快引起的患兒胃部壓力增高，減輕胃腸負擔，且可促進腸蠕動和消化吸收，進而促進患兒康復。此外，重力鼻飼喂養能更好地避免患兒因發生乳液反流而加重病情;重力鼻飼喂養利用重力使乳液進入患兒胃中，勻速緩慢，能夠減少對患兒呼吸和血氧飽和度的影響，進而維持患兒呼吸功能穩定，促進患兒康復[16-17]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒呼吸和循環功能嚴重受限，進食的同時降低對其呼吸和循環功能的影響顯得尤為重要。重力鼻飼喂養注入速度緩慢且較均勻，不會驟然增加胃內容物，有效減少了對患兒膈肌呼吸運動的影響，避免出現呼吸暫停現象[18]。同時，患兒對重力鼻飼喂養的耐受性也比較好，有效地減少了患兒的哭鬧和反流的發生，促進患兒營養的補充與吸收，有效降低治療期間并發癥發生率，縮短病程，說明重力鼻飼喂養在先天性心臟病合并重癥肺炎護理治療中，具有較高的安全性。[19-20]。

綜上所述，重力鼻飼法較常規鼻飼更有利于減輕胃腸負擔，促進腸蠕動，可較快改善其臨床癥狀，促進患兒胃腸道消化吸收，從而促進奶量的增加，降低治療期間并發癥發生率，減少喂養相關并發癥，促進患兒體重的增長，提高患兒機體免疫力。對先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的護理中起到了至關重要的作用。且操作簡單，治療成本不高，實用性強，不會增加患兒家庭負擔，從而提高患兒家屬滿意度。具有一定的臨床推廣價值。

參考文獻：

[1]王亞楠.不同鼻飼法對心臟術后患兒呼吸循環與胃腸的影響[J].中外醫學研究，2021，19（28）：105-108.DOI：10.14033/j.cnki.cfmr.2021.28.033.

[2]李露.重力喂養在早產兒喂養中的觀察與護理探析[J].臨床研究，2018，26（12）：171-172.

[3]高明磊.兒童常見先天性心臟病[A].中國實用鄉村醫生雜志.2019，26（1）：2-4

[4]劉麗華，彭映雪，謝佩珊.先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的臨床護理措施[J].護理實踐與研究，2016，13（10）：52-53.

[5]黃喜華，王名英，張舒梅.重力喂養聯合撫觸在改善低出生體重兒喂養不耐受中的作用[J].泰山醫學院學報，2018，39（01）：107-108.

[6]邢曉晴.新生兒鼻飼管置管的護理進展[B].護理園地.2018.5（32）.216

[7]劉妙君，丁仰君，邱秋香，呂麗吟，陳曉娜.重力喂養對早產兒的應用效果[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017，38（18）：2225-2226.

[8]白茜茜.重力鼻飼喂養對極低出生體重兒生長發育及喂養耐受性的改善[J].航空航天醫學雜志，2021，32（06）：728-730.

[9]張曉格.重力鼻飼喂養對早產兒早期營養狀態的改善作用[J].中國實用鄉村醫生雜志，2020，27（10）：69-71.

[10]李虹蕾.重力喂養配合體位舒適護理對極低出生體質量兒的影響[J].中國民間療法，2019，27（19）：92-93.DOI：10.19621/j.cnki.11-3555/r.2019.1947.

[11]郇慶東.重力喂養及常規鼻飼用于早產兒喂養中的對比觀察[J].中國繼續醫學教育，2017，9（19）：243-245.

[12]劉艷林，錢敏，史曉燕.極低出生體質量兒實施重力喂養結合體位舒適護理的效果觀察[J].中西醫結合護理（中英文），2018，4（12）：117-119.

[13]劉春子，喻聰.重力喂養與常規鼻飼在早產兒喂養中的臨床效果[J].中國醫學創新，2018，15（33）：106-109.

[14]梁臘梅，曾秋月，劉經飄，陳彩梅.重力鼻飼法在極低出生體重兒喂養中的應用觀察[J].基層醫學論壇，2017，21（15）：1892-1893.DOI：10.19435/j.1672-1721.2017.15.012.

[15]曾玲.重力鼻飼對小兒心臟術后生命體征的影響[J].當代護士（下旬刊），2017（10）：59-60.

[16]郭建新，王秀麗，郭璇，顏萍.重力鼻飼喂養對重癥肺炎合并心力衰竭患兒預后影響分析[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2017，9（04）：64-67.

[17]張瑞芳.對比分析傳統鼻飼喂養和重力鼻飼喂養對新生兒重癥監護室（NICU）早產兒的影響[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（04）：645.DOI：10.16281/j.cnki.jocml.2017.04.042.

[18]王蘭鋒.重力鼻飼喂養聯合袋鼠式護理對極低體重兒生長發育的影響[J].臨床研究，2020，28（06）：166-168.

[19]王仁媛，郭朝金，符曉紅，吳忠.重力鼻飼喂養法在極低出生體重兒喂養中的臨床效果觀察[J].中國臨床醫生雜志，2020，48（04）：493-495.

[20]李露.重力喂養在早產兒喂養中的觀察與護理探析[J].臨床研究，2018，26（12）：171-172.