普拉提訓練對腦卒中上肢功能康復的療效觀察

腦卒中是神經系統常見疾病，具有高發病率、高致殘率的特點，給家庭和社會帶來重大負擔，故進行康復訓練恢復生活功能至關重要

。通過大腦倒置皮層理論可知，在大腦皮層的投射區中手和上肢所占區域相對較大，受損傷后恢復難度也大

。在臨床治療中，上肢運動功能的恢復情況遠不如下肢，上肢功能預后差，并發癥多，直接降低患者的日常生活活動能力

，嚴重影響患者預后。有學者證明，通過普拉提運動可以使整個腦區α波顯著增加, 對特定腦區功能有明顯激活作用, 這種作用可以促進腦功能重塑和重組

。已有研究將普拉提運動用于老年腦卒中患者中，發現普拉提運動對患者平衡功能、步行能力和下肢運動功能的提升效果顯著

。本研究旨在探討普拉提訓練對腦卒中患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月～2020年9月在山東中醫藥大學附屬醫院康復科住院的腦卒中患者61例。納入標準：符合臨床腦卒中診斷標準

，有頭顱CT或MRI檢測證據，并存在明顯的單側偏癱功能障礙者；患者首次發病，目前生命體征穩定，符合康復介入時機及禁忌證要求

；意識清晰能配合康復治療；年齡35～65歲，病程<2個月；簽署知情同意書。排除標準：有嚴重關節攣縮，疼痛，活動受限；上肢張力評定改良Ashworth分級>3級；有心臟支架。將患者隨機分為觀察組和對照組。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 對照組接受常規康復治療，觀察組在對照組的基礎上接受普拉提訓練。

多種心理學研究表明，學生在愉快的情緒下要比在不愉快情緒下接收知識更加容易和高效，可見激發學生對合唱的興趣非常重要。教師需要讓學生多欣賞，教師可以選出經典片段讓學生進行思考。還有一些合唱片段在學生喜歡看的動畫片中也會出現，教師可以播放給學生欣賞，使學生對合唱有感性的認識，最后產生參與合唱的欲望，更加配合教師對學生進行聲音訓練。在聲音的訓練中，教師要注意循序漸進，通過讓學生進行簡單的練習來提高學生對聲音訓練的興趣，用學生喜歡的方式進行合作唱歌，培養學生的合作意識。

1.2.1 對照組 采用常規康復治療方法進行訓練，主要包括上肢的手法治療(Physical Therapy，PT)和作業訓練(Occupational Training，OT)，30min/次，1次/d，5d/周，持續訓練8周。常規方法：① PT的具體操作，肩胛帶神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF),患者取側臥位，治療師于患者身體后側，用蚓狀手控制關鍵點，讓患者完成前方上提-后方下掣，前方下掣-后方上提2組動作，治療者用手法引導患者完成動作，根據患者力量的情況適當施加阻力，每個動作做3～5次；②Bobath握手前推和上舉，患者采用坐位或者仰臥位，雙手十指交叉握手，放置于胸前位置，治療者給予一定的阻力，囑其用力向前平推，訓練過程盡量將肘關節伸直，讓患者利用健側肢體帶動患側肢體一起用力完成動作。同樣的方法讓患者雙手自下腹部位置向頭上方舉起，運動過程中肘關節盡量伸直，如果患者不能主動伸肘，治療者可以幫助完成。③OT的具體操作:上肢抗痙攣體位支撐下完成各種作業活動，患者端坐于作業治療桌前，將患側手臂采取外旋外展位、肘關節伸直、手指伸直，放于患側身體旁邊，支撐固定。患者不能獨自完成時，可以給予輔助，然后囑其用健手完成作業桌上的作業活動，如插木釘板或套圈。放置和抓取的位置要分別在身體的左右兩側，在抓取放置的作業活動中利用重心的左右移動來刺激患側肢體的本體感覺，同時刺激肌肉支撐用力。在治療師指導下，患者利用健手輔助患手完成抓取彩球、抓握水杯喝水、吃香蕉、用毛巾擦臉、洗漱、模擬用餐等日常活動。

美國運動醫學會調查顯示，普拉提運動作為一種補充和替代醫學的運動療法，在改善身體障礙和減輕疼痛方面有顯著效果

。它利用多點支撐創造不穩定運動條件，激活人體核心肌群共同完成不同的動作，提高人體軀干控制能力、舒緩全身肌肉，動作和速度舒緩，無高難度和復雜的組合動作，被認為是理想的康復訓練項目

。普拉提訓練與傳統的神經發育療法相比有幾點優勢：普拉提對動作要求精準，對呼吸和啟動肌群的先后都有明確要求；普拉提注重核心穩定性訓練，巧妙利用呼吸和腹內壓的變化來激活核心肌群；普拉提認為支撐保持不動這樣的控制性訓練也很重要，在偏癱患者中患側支撐時利用健側體位變化激活/強化患側肌群即容易完成又可以強化肌力提升功能；普拉提可以根據患者情況靈活變化動作，比如保持患側支撐穩定健側可以屈曲、伸展、外展、內收、旋轉、畫圈等各種動作變化。普拉提訓練多以坐或臥位的姿勢進行，練習時可有效避免心臟承受過大壓力，相比站立姿勢更安全

。普拉提運動可以讓腦卒中早期的患者、老年患者、以及身體虛弱合并癥多的患者更早、更安全地介入更高強度的康復訓練，從而獲得更佳的治療效果。本研究中觀察組治療前后FMA-UE差值平均值明顯高于對照組，說明觀察組在運動功能恢復上明顯高于對照組。

（1）對瀝青混凝土基層要求其完全干燥后，即施工完成后至少保證7d以上的干燥期，再修補平整基層，一般使用TS膠水混合黑膠粉進行。

腦卒中是嚴重影響人類健康的疾病之一，約15%～30%的患者上肢長期癱瘓，喪失運動功能，生活質量大大降低

。腦卒中患者往往伴有高血壓、高血脂、冠心病等其他疾病，身體功能、耐受能力差，有效提升肌力是治療中面臨的一大難題。大多數腦卒中患者發病半年后, 上肢仍存在功能障礙,且常伴有肩痛、肩關節半脫位、上肢肌張力增高等并發癥

。患者不僅要長期忍受病痛折磨，還增加了心理負擔和治療成本。

提出了一種基于需求響應模型的利用分時電價引導電動汽車有序充電的雙層優化調度模型。研究結果表明：(1)通過求解該模型可以獲得合適的分時電價，引導電動汽車調節各時段充電功率，減少系統負荷峰谷差，平滑負荷曲線；(2)具有較分散充電時間范圍的電動汽車在分時電價引導下的負荷轉移效果更好。

2 結果

共有59例患者完成本試驗，主動要求退出試驗脫落2例:其中觀察組治療中途因出院未完成規定療程1例;因病情變化無法堅持治療1例。治療前，2組FMA-UE分數、MAS評分、MBI評分差異無統計學意義；治療后，2組FMA-UE評分、MBI評分均較治療前明顯提高(

<0.05)，觀察組上述2項評分更高于對照組(

<0.05)；2組MAS評分治療前后差異無統計學意義。見表2～4。

3 討論

1.2.2 觀察組 在常規康復治療的基礎上進行普拉提訓練，30min/次，1次/d，5d/周，持續訓練8周。普拉提訓練方法：①單腿上踢：患者采用俯臥位，腹部支撐身體，抬頭將胸部抬起，手臂屈肘成90°并用力向上延伸，雙腿并攏并用力延伸，將身體支撐穩定后，囑患者將健側腿屈曲，從墊子/床上抬起，深吸氣，大腿抬高5cm左右，用腳后跟快速踢向臀部，呼氣放松將健側腿放回床面。6次動作為1組，休息10s再來1組(如圖1-1所示)

。②平板支撐：讓患者采用俯臥位，適當保護患側上肢。將兩側肘關節置于肩關節正下方，使上臂垂直于床面，囑患者膝關節落在床面上支撐，用力抬起腹部和臀部，并盡量長時間的保持動作，能力差者可以在患側墊普拉提小球輔助完成。每次持續支撐10～30s，每次完成2～5個動作，根據患者持續用力時間調整動作數量

(如圖1-2所示)。退階訓練，雙臂用力推床面胸背部向上頂起，兩側肩胛骨向外側滑動；在患側髂前上棘處墊瑜伽磚輔助抬起腹部。③四足游泳:患者采用手膝跪位，患側肘關節不能獨自伸直支撐的患者，治療師可以一手幫其固定手掌根部一手固定患者肘關節后上方來輔助其完成動作，使手臂和雙腿垂直于地面，保持脊柱處于自然中立位。軀干先向前向后水平移動，呼氣向前吸氣向后，再嘗試抬起健側手臂或者抬起健側腿部，呼氣用力抬起吸氣放松放下

(如圖1-3所示)。可以先從小范圍的移動開始，逐漸增加活動范圍。每個動作重復10次。可增加的變式有健側上肢前后滑動、前屈、外展、劃圈，健側下肢的前后滑動、向后伸直，左右擺動、旋轉等，隨著患側能力提升也可加入這些動作，或者雙側交叉做，一側抬起上肢一側抬起對側下肢。可以根據患者情況靈活選取同一種動作進退階的變式，逐步增加難度，總的訓練時間在30min，中間適當休息。軟癱期的患者只做前兩個動作。

1.3 評定標準 ① 采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)評估患側上肢運動功能：總分66分，分數越高說明運動功能越好

。② 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)評估偏癱側肱二頭肌肌張力情況：分別將0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級記為0分、1分、1.5分、2分、3分、4分。分數越高表明張力越高

。③改良巴氏指數(Modified Barthel Index,MBI)評價日常生活獨立程度：量表滿分100分，分值越高表明生活獨立性越強，主要包含大小便控制、穿衣、進食、行走等10項內容

。

神經可塑性原理表明患者主動參與是康復治療的關鍵因素

。普拉提動作要求患者主動發力完成，根據患者情況不同選擇不同的難度級別和動作變式。普拉提動作的多樣性能更加有針對的鍛煉目標肌群，可以對患者肌肉進行強化，維持肌肉穩定性和肌肉力量，對于改善患者關節活動度和功能受限情況有一定效果

。在腦卒中的治療中，肩關節閉鏈穩定性訓練可以增強肩關節穩定性，預防或減輕肩關節痙攣、脫位和疼痛等癥狀，可有效改善上肢功能

。治療選用的普拉提動作以上肢的閉鏈訓練為主，利用核心力量帶動肢體發力，能有效增強肩關節穩定性并誘發或強化肌群力量。另外，對于Brunnstrom二期及以后的患者以上肢支撐訓練為主，采取的是上肢抗痙攣體位，同時迫使伸肌主動參與用力，可以有效牽拉高張力的肌群，促進伸肌力量恢復，從而促進分離運動的出現，提升上肢運動功能。簡言之，治療選用的普拉提訓練一方面增加了核心肌群的穩定性，一方面牽伸痙攣肌群，同時強化肌力較弱的伸肌主動參與用力，這樣既能改善高張力的癥狀，又能促進腦功能恢復增強上肢主動運動能力，有效提高上肢運動功能。腦卒中患者上肢運動功能與日常生活活動能力正相關

，上肢運動功能改善可以使日常生活活動能力提高

。觀察組治療前后MBI差值平均值明顯高于對照組，觀察組在生活能力恢復上明顯高于對照組，普拉提訓練可以顯著提高腦卒中患者的日常生活活動能力。

此外，在伍子胥逃亡中遇見泊紗女、姐姐、漁夫、妻子時，運用了場面敘事，不僅有對答還有場面的人物心理和景物描寫，如:

治療中發現普拉提訓練對于高張力的患者有改善作用，本研究統計中也顯示高張力(MAS評分在1+和2級)的患者肌張力有所降低，但是治療前后2組MAS值與治療前比較差異均無統計學意義，造成結論不一致的主要原因可能如下：Brunnstrom六階段分期中指出，第一階段至第三階段肌張力逐漸增高，第四階段肌張力開始減弱

。納入標準為病程<2個月，多數患者在Brunnstrom早期，肌張力偏低，隨著功能恢復肌張力會呈增長趨勢，與高張力患者肌張力降低的趨勢相反，影響最終統計結果。另外，有學者指出腦卒中后出現的肢體肌肉痙攣，對患者既有利又有弊，張力較低的是利大于弊，張力較高的則是弊大于利

。早期肌張力低的患者提高肌張力利于功能恢復，后期肌張力高的患者降低肌張力促進功能恢復，在以后的研究中可以將張力高的患者分組來觀察普拉提訓練對肌張力的影響。

綜上所述，普拉提訓練用于腦卒中上肢訓練可顯著改善患者的運動功能，提高日常生活能力，改善病情，建議在臨床上進行推廣和使用。

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