回顧性分析甲狀腺切除術后發生暫時性甲狀旁腺功能減退的危險因素

邵雙雙

（北大醫療魯中醫院內分泌科，山東淄博 255400）

甲狀腺癌是近幾年發病率增長較快的內分泌系統惡性腫瘤，患有該疾病的女性高于男性。外科手術是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，其通過切除病灶，可有效延緩病情進展，提高患者存活率，預后良好，但外科手術后喉返神經損傷、甲狀旁腺功能障礙等問題不容忽視。甲狀旁腺功能減退主要是由甲狀旁腺素（PTH）水平降低或效應不足而引起。其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此誘發的神經肌肉興奮性增高、軟組織異位鈣化等[1]。甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性，暫時性多在術后6個月內恢復[2]。本研究旨在探討影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的相關因素，為臨床中改進手術技巧、優化工作流程提供參考，改善甲狀腺切除術患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月到2021年4月期間北大醫療魯中醫院收治的995例甲狀腺切除術后患者作為研究對象，進行回顧性分析。依據術后發生暫時性甲狀旁腺功能減退的情況，將其分為病例組（328例）和對照組（667例），發生暫時性甲狀旁腺功能減退標準[3]為術后1 d至術后6個月，患者甲狀旁腺素（PTH）＜7 ng/L。納入標準：①兩組患者均與《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]中的相關診斷標準具有一致性，且經均接受甲狀腺切除治療者；②臨床資料及隨訪資料完整者；③未接受過可對本研究結果造成影響的治療。排除標準：①甲狀旁腺手術和二次甲狀腺手術者；②術前合并低血鈣或腎功能不全者；③合并其他內分泌系統疾病者。

1.2 研究方法 分別抽取所有研究對象術前、術后1 d空腹靜脈血4 mL，其中2 mL抗凝后采用酶聯免疫吸附法測定血鈣水平；另外2 mL以3 000 r/min轉速離心10 min，分離血清，用酶聯免疫吸附法測定PTH水平。

1.3 觀察指標 ①采用單因素分析的方法對兩組患者的臨床資料（包括年齡、性別、手術時間、甲狀腺切除單雙側、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺、手術方式、術前合并高血壓、術前合并糖尿病、術前合并高脂血癥、切除腫瘤最大徑、切除甲狀腺最大徑、術前血鈣、術前PTH、術后1 d血鈣、術后1 d PTH等）進行分析整理并進行比較。②采用多因素非條件Logistic回歸分析的方法，對單因素分析結果中差異有統計學意義的變量再次進行比較，并篩選出影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 以下數據的分析均通過應用SPSS 22.0軟件進行，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s ）表示，采用t檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。經計算，P＜0.05提示其差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的單因素分析 單因素分析結果顯示，病例組女性、雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺的患者占比均高于對照組，手術時間長于對照組，切除甲狀腺最大徑大于對照組，術前血鈣和PTH、術后1 d PTH水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的單因素分析

2.2 影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的多因素非條件Logistic回歸分析 因變量：甲狀腺切除術后患者是否發生暫時性甲狀旁腺功能減退；自變量：在單因素分析中數據差異有統計學意義的指標，將其納入至多因素非條件Logistic回歸模型中進行計算分析，結果顯示，雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素（OR=2.002、2.866、2.575、1.874，均P＜0.05），見表2。

表2 影響甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺腫瘤主要癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動，聲音嘶啞是其主要臨床表現，部分患者還伴有吞咽困難。甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能減退主要是因為手術影響甲狀旁腺血供或術中直接損傷引起。甲狀旁腺多位于人體頸前部甲狀腺側葉后方，是調節人體內鈣磷代謝和骨骼代謝的重要分泌器官，其功能障礙不僅會對機體多個系統造成損害，給患者帶來沉重的身心負擔。既往研究指出，術后暫時性甲狀旁腺功能減退發病率為7%～38%[4]。本研究納入995例甲狀腺切除術后患者的臨床資料，其發生暫時性甲狀旁腺功能減退的概率為32.96%，與上述報道具有一致性。由此可見，術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發病率較高，臨床中因對其相關影響因素提高重視。

本研究結果顯示，病例組女性、雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺的患者占比高于對照組，手術時間長于對照組，切除甲狀腺最大徑大于對照組，術前血鈣、術前PTH、術后1 d PTH水平低于對照組，且多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示：雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素，對其原因進行分析，可能為：甲狀旁腺的血液供應主要來自甲狀腺動脈，手術期間，雙側甲狀腺切除中結扎甲狀腺供血動脈，可對甲狀旁腺的血供產生影響，甲狀旁腺可因靜脈回流受阻、淤血而失去功能[5]。對此，臨床中應嚴格把握雙側甲狀腺全切除的手術適應證，對于良性甲狀腺病變應盡量縮小手術范圍或通過隨訪觀察，以減少過度治療，保護甲狀旁腺功能。惡性甲狀腺腫瘤患者在切除甲狀腺后，為提升手術效果，往往會行淋巴結清掃，為甲狀旁腺位于中央區淋巴結清掃的范圍內，會顯著提高手術操作對甲狀旁腺的直接損傷或血供障礙[6]。而關于是否對未證實淋巴結陽性的患者進行預防性淋巴結清掃，臨床研究中尚存在諸多爭議，有研究認為，預防性淋巴結清掃不僅未顯著降低患者腫瘤復發和腫瘤細胞轉移，反而會導致甲狀旁腺損傷風險升高[7]。據此，臨床中應規范淋巴結清掃操作，充分利用納米碳等示蹤劑對甲狀旁腺進行負顯色，降低淋巴結清掃中對于甲狀旁腺的損傷。甲狀旁腺呈黃色或棕黃色，形似大豆，易于脂肪混淆，在手術過程中，受解剖變異性的影響，易發生誤切，甲狀旁腺誤切可導致機體血鈣含量急驟下降，是甲狀旁腺功能減退發生的直接影響因素。因甲狀旁腺無法再生，因此在手術時，醫師應遵循“1+X”原則，在至少保留1枚甲狀旁腺的前提下盡可能多保護其他甲狀旁腺。如不慎誤切，應及時行甲狀腺移植，最大限度保護甲狀旁腺[8]。受甲狀腺自身體積增大的影響，手術時術野減小，不利于對甲狀旁腺的辨認，因此對其的保護難度也升高。此外，隨著醫療水平的提升，患者對于手術切口的要求也越來越高，大體積的甲狀腺在小切口下暴露難度增加，易導致手術操作損傷甲狀旁腺，破壞其功能。因此，在術前應充分應用超聲探查患者甲狀腺體積，完善手術方案，合理構建切口；針對甲狀腺最大徑較大的患者，應充分與其溝通，必要時可采用開放手術，避免腔鏡影響術野。

綜上所述，雙側甲狀腺切除、淋巴結清掃、誤切甲狀旁腺、切除甲狀腺最大徑較大均為甲狀腺切除術后患者發生暫時性甲狀旁腺功能減退的危險因素，臨床可針對以上因素采取針對性處理措施，以降低患者術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率，改善患者預后。但本研究為回顧性研究，在病例選擇方面可能存在偏倚，臨床中可通過收集更多病例資料，驗證上述獨立影響因素。