不同手術方式對老年髖部骨折術后功能恢復及深靜脈血栓發生率的影響

何 松，敖成順，李堂貴，黃 游，施 越

（昆明同仁醫院骨科，云南昆明 650100）

髖部骨折約占全身骨折的7%～12%，是老年骨折最為常見的下肢骨折，多見于女性患者，主要與女性進入老年后雌激素缺乏、平衡功能減退導致骨質疏松有關[1-2]。老年髖部骨折患者需長期臥床，易產生焦慮、抑郁等不良情緒，同時可能伴血流速度減慢，血糖、血脂異常等基礎疾病，易發生深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）[3]。DVT血栓脫落可引發肺栓塞，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前臨床上對髖部骨折的治療主要采用手術方式，但不同手術方式老年髖部骨折患者術后并發DVT的發生率及髖部功能恢復情況不一。本文以180例老年髖部骨折患者為研究對象，探討不同手術方式對老年髖部骨折術后Harris髖關節功能及DVT發生率的影響，現將研究結果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年12月在昆明同仁醫院接受診治的180例老年髖部骨折患者作為研究對象進行回顧性研究。按照治療方式的不同將患者分為A組（較大創傷手術）、B組（常規創傷手術）、C組（微創手術），每組60例。A組患者中男性26例，女性34例；年齡69～83歲，平均年齡（77.45±5.76）歲。B組患者中男性28例，女性32例；年齡65～82歲，平均年齡（77.05±6.44）歲。C組患者中男性25例，女性35例；年齡71～85歲，平均年齡（77.91±5.71）歲。各組的性別、年齡等各項資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有研究比較的價值。研究經昆明同仁醫院醫學倫理委員會審核通過。納入標準：①符合髖部骨折診斷標準[4]經CT或X線診斷確診為髖部骨折；②年齡＞60歲；③對麻醉藥劑耐受。排除標準：②雙側股骨骨折、病理性骨折；②伴嚴重心肝腎肺功能障礙；③伴惡性腫瘤、嚴重血液疾病或免疫功能疾病；④伴髖部骨折手術禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均采取仰臥位，并進行持續外膜硬麻醉。A組行非骨水泥型人工全髖關節置換術（較大創傷手術），采用側臥位、外側入路，切開髖部皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌，于大粗隆處切斷部分臀中肌，切開關節囊并將股骨頸鋸斷，取出股骨頭并對髖臼進行打磨，完成后沖洗髖臼，并將生物型髖臼假體置入，根據實際情況決定是否采用螺釘輔助固定；對髓腔進行擴大、沖洗、吸干，將合適的股骨假體置入，常規沖洗、置入引流管、縫合創口等。B組行切開復位股骨近端空心釘鎖定板內固定術（常規創傷手術），在髖關節前方做切口，將縫匠肌和闊筋膜張肌分離，并將闊筋膜向外拉，找到股直肌使之向內拉，使前方關節囊顯露。切開關節囊，髖部骨折暴露，將克氏針置入股骨頭，利用克氏針旋轉矯正股骨頭，以便復位。在股骨近端擴髓后置入近端股骨空心釘鎖定板進行內固定，常規沖洗、置入引流管、縫合創口等。C組行股骨近端髓內釘內固定術（微創手術），使用牽引床閉合復位，C臂X線機透視確定頸干角、前傾角滿意后，在大粗隆頂點4 cm處切口，將部分臂中肌肌纖維至股骨大粗隆頂端鈍性分開，將導針通過C臂X線機透視從大粗隆頂點前外側置入骨髓腔，在股骨近端擴髓后插入主釘并調整方向和深度。將導針拔除并安裝導向器，將適宜的螺旋刀片打入股骨頸內，并將遠端鎖釘和尾帽置入，常規沖洗、置入引流管并縫合創口。

1.3 觀察指標 ①采用Harris髖關節功能評分[5]標準評估患者的髖關節功能恢復情況，采用Barthel指數評定量表[6]評估患者的日常生活能力。Harris評分從疼痛、畸形、功能、活動度共4個方面進行評價，總分100分，評分越高則提示髖關節功能恢復越好；Barthel量表從進食、洗澡、穿衣、如廁、控制大小便、上下樓梯等進行評價，總分100分，評分越高則提示患者自理能力越強。比較3組患者術后1個月、3個月、6個月的Harris評分、Barthel評分。②采用心境狀態量表（POMS）[7]評估患者的情緒，比較三組患者術后6個月的POMS評分，POMS量表共40個條目，包含困惑-迷惑、疲憊-懶惰、憤怒-敵意、憂郁-沮喪、緊張-焦慮、活力-好動共計6個分量表，行5級評分（0～4分）。③比較3組患者術后發生DVT情況。DVT發生率=DVT發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS 22.0軟件處理分析，計數資料以［例（%）］表示，比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（±s ）表示，不同時點各指標比較采用重復測量方差檢驗。三組組間比較采用單因素方差分析，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者髖關節功能恢復及日常生活能力比較術后3個月、術后6個月各組患者的Harris評分、Barthel評分與術后1個月比較均升高（P＜0.05）；術后6個月各組患者的Harris評分、Barthel評分與術后3個月比較升高（P＜0.05）；術后3個月、術后6個月C組患者的Harris評分高于A組、B組，術后6個月B組患者的Harris評分高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Harris評分：F時間=712.548，P時間=0.000；F交互=10.508，P交互=0.000；F組間=16.566，P組間=0.000。術后 3個月、術后6個月C組患者的Barthel評分高于A組、B組（P＜0.05），術后3個月、術后6個月B組患者的Barthel評分高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Barthel評 分：F時間=176.000，P時間=0.000；F組間=11.812，P組間=0.000；F交互=354.000，P交互=0.000，見表1。

表1 3組患者Harris評分、Barthel評分比較（分， ±s）

表1 3組患者Harris評分、Barthel評分比較（分， ±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；與術后1個月比較，△P＜0.05；與術后3個月比較，▲P＜0.05。Harris評分：Harris髖關節功能評分；Barthel評分：巴氏指數評定量表評分。

組別 例數 Harris評分Barthel評分術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1個月 術后3個月 術后6個月A組 60 56.42±9.37 70.23±9.79△ 78.36±10.47△▲ 53.51±8.41 70.14±10.48△ 82.81±8.91△▲B組 60 58.04±9.34 73.13±10.15△ 82.35±11.26*△▲ 54.13±8.16 75.76±11.52*△ 87.65±8.83*△▲C組 60 59.54±9.52 80.47±11.28*#△ 91.84±10.92*#△▲ 55.24±9.06 80.51±11.01*#△ 92.67±8.82*#△▲

2.2 3 組患者情緒變化比較 C組患者疲憊-懶惰評分、憂郁-沮喪評分低于A組和B組，緊張-焦慮評分低于A組，活力-好動評分高于A組和B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組患者緊張-焦慮評分低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而三組的困惑-迷惑、憤怒-敵意評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者情緒變化比較（分， ±s）

表2 3組患者情緒變化比較（分， ±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05。

組別 例數 困惑-迷惑評分 疲憊-懶惰評分 憤怒-敵意評分 憂郁-沮喪評分 緊張-焦慮評分 活力-好動評分A 組 60 13.88±3.58 19.13±5.03 10.52±2.34 20.21±5.58 16.01±4.46 22.44±5.27 B 組 60 13.53±3.47 18.13±4.21 10.06±2.26 19.18±6.16 14.15±4.24* 24.59±4.81 C 組 60 13.56±3.01 16.54±3.64*# 9.85±2.56 17.14±6.36*# 13.23±3.56* 26.85±4.83*#F值 0.200 5.457 1.233 4.012 7.143 11.791 P值 0.819 0.005 0.294 0.020 0.001 0.001

2.3 3 組患者DVT發生情況比較 A組DVT發生率為11.67%（7/60），B組為5.00%（3/60），C組為1.67%（1/60）。3組DVT發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著老齡化的不斷增長，老年髖部骨折的發生率不斷增加，老年髖部骨折的治療臨床上多采用手術治療。髖部手術為骨科大型手術，由于手術創傷、術后長期臥床及制動患肢等因素，老年髖部骨折患者術后具有較大的DVT發生風險[8-9]。老年患者血管壁功能退化，手術過程中患肢制動，對靜脈血管的持續壓迫，會引起血流減慢甚至停滯[10]。同時，手術操作還會損害靜脈壁及局部區域組織，手術創傷導致的創面失血、手術應激等均會對機體造成凝血機制啟動、血黏度改變等生理反應[10]。

非骨水泥型人工全髖關節置換術是一種較大創傷的手術方式，雖然可在一定程度上改善患者的髖關節功能和臨床癥狀，但術后療效不佳，且髖關節功能恢復較差[11]。切開復位股骨近端空心釘鎖定板內固定術是一種常規創傷的手術方式，技術上要求鋼板準確放置，但實際操作中依靠手動操作不能準確放置，且定位針的鉆入也會有一定的偏移，經常出現空心釘位置分布不良，需要反復鉆定位針的現象，增加髖部損傷[12-13]。股骨近端髓內釘內固定術是一種微創的手術方式，且為一直改進的內固定術，有利于將負載分散，改善固定的剛性、硬度和穩定性，內固定效果較好[14]。

本文研究結果顯示，術后3個月、術后6個月各組的Harris評分、Barthel評分與術后1個月比較均升高，術后6個月各組的Harris評分、Barthel評分與術后3個月比較均升高。術后6個月B組患者的Harris評分高于A組，術后3個月、術后6個月C組的Harris評分高于B組、A組；術后3個月、術后6個月B組、C組的Barthel評分高于A組，術后3個月、術后6個月C組的Barthel評分高于B組。可見3種手術方式均可改善老年髖部骨折患者的髖關節功能恢復及日常生活能力，利于患者術后髖關節功能恢復及日常生活能力的提高。微創手術的手術時間短、術中的出血量小、對患者的骨折復位精準及固定牢固等，C組患者手術全程在X射線監視下進行，可及時了解復位、內固定位置等情況，顯著減少對骨折周圍的神經及組織的損傷，有效地改善髖關節的功能。本研究結果還顯示，C組患者疲憊-懶惰評分、憂郁-沮喪評分低于A組和B組，緊張-焦慮評分低于A組，活力-好動評分高于A組和B組；B組患者緊張-焦慮評分低于A組。結果證明創傷越小，患者術后髖關節疼痛越少，因疼痛帶來的心理應激反應降低，則患者的不良情緒越少，自主活動時患處疼痛感少，患者的活力越強，有利于提高患者術后進行康復鍛煉的積極性，對患者術后恢復具有積極作用。此外，本研究結果中，3組DVT發生率比較差異無統計學意義，說明微創手術不會增加DVT發生率。

綜上所述，微創手術有助于老年髖部骨折術后髖關節功能恢復，并提高患者的日常生活能力，改善患者的心理情緒，安全有效，具備臨床應用價值。