對(duì)比微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的效果

王 嚴(yán)，崔建樂(lè)

（1.利津縣中心醫(yī)院骨外科；2.利津縣中心醫(yī)院手術(shù)室，山東東營(yíng) 257400）

脛骨骨折是臨床常見的骨折之一，發(fā)病率約占據(jù)所有長(zhǎng)骨骨折的13.7%。該疾病多因外部暴力損傷所致，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腫脹和疼痛。若治療不及時(shí)，將引發(fā)骨折部位難愈合的情況，甚至有可能導(dǎo)致骨折移位[1]。臨床治療這類疾病常使用帶鎖髓內(nèi)釘，該法具有創(chuàng)傷輕、穩(wěn)定性高和骨折愈合率高等特點(diǎn)，但其容易損傷骨折端血運(yùn)，引發(fā)脂肪栓，術(shù)后易發(fā)生畸形愈合。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療，以先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)為骨愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，同時(shí)因無(wú)需髓腔擴(kuò)髓和剝離骨膜，因此對(duì)骨折部位血運(yùn)系統(tǒng)影響較小，有助于術(shù)后骨折快速愈合，效果顯著[2]。本研究旨在探究微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年8月利津縣中心醫(yī)院收治的80例脛骨骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19例；年齡39～69歲，平均年齡（46.75±5.38）歲；骨折原因：車禍傷15例，重物撞擊13例，高處墜落12例。觀察組患者中男性20例，女性20例；年齡38～69歲，平均年齡（47.86±5.47）歲；骨折原因：車禍傷16例，重物撞擊12例，高處墜落12例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[1]中脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者；③合并其他骨科疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受交鎖髓內(nèi)釘治療：術(shù)前適當(dāng)麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，加強(qiáng)止血處理，于骨折部位取1個(gè)4～6 cm的切口，充分暴露骨折端；同時(shí)于脛骨結(jié)節(jié)上方髕韌帶正中位置作1個(gè)縱形切口，選擇脛骨結(jié)節(jié)上方2 cm左右的位置，以骨錐錐孔；選擇髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，檢查骨折完好復(fù)位后，放置Grosse-Kempf交鎖髓內(nèi)針，檢查是否完好安置，鎖入上下橫鎖釘。觀察組患者接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療：術(shù)前適當(dāng)麻醉，根據(jù)不同類型的骨折給予對(duì)癥處理，骨干骨折給予骨牽引復(fù)位，干骺端骨折給予骨科牽引床牽引復(fù)位，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折給予克氏針臨時(shí)固定；在復(fù)位過(guò)程中，必須給予C型臂X線下透視，進(jìn)一步證實(shí)；同時(shí)參照體外測(cè)量情況，謹(jǐn)慎糾正肢體成角和短縮畸形等現(xiàn)象。骨折部位復(fù)位結(jié)束后，于近端或遠(yuǎn)端位置取1個(gè)皮膚切口，長(zhǎng)度以2～3 cm為準(zhǔn)，同時(shí)于深筋膜下骨膜位置處分離軟組織，使其產(chǎn)生相應(yīng)的軟組織隧道，后續(xù)在骨表面安置鋼板；利用C型臂X線下透視檢查鋼板位置，在近遠(yuǎn)端位置放置1枚螺釘，再次以透視機(jī)檢查骨折是否復(fù)位，檢查鋼板位置是否正確；再選擇2～4枚螺釘放置在近遠(yuǎn)端位置，待透視檢查復(fù)位良好或鋼板位置準(zhǔn)確后，便可縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者的臨床療效。臨床效果使用Johner-Wruhs分級(jí)法[3]評(píng)價(jià)，治愈：膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)正常，疼痛癥狀完全消失，骨折愈合，脛骨無(wú)成角畸形，旋轉(zhuǎn)不超過(guò)5°，短縮不超過(guò)5 mm，無(wú)并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力明顯提高，疼痛癥狀改善，骨折愈合，脛骨成角畸形5°以下，旋轉(zhuǎn)不超過(guò)10°，短縮不超過(guò)10 mm，有并發(fā)癥；無(wú)效：上述癥狀均未有改善。②對(duì)比兩組患者骨折康復(fù)情況。康復(fù)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。術(shù)中失血量根據(jù)稱重法進(jìn)行評(píng)估：失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布質(zhì)量(g)－干紗布質(zhì)量(g)；1 g計(jì)為1 mL。③對(duì)比兩組患者治療前后康復(fù)評(píng)分。使用Lysholm評(píng)分[4]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，總分為0～100分，70分以下說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能已經(jīng)受到影響，需盡快就醫(yī)。使用Harris評(píng)分[5]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則表明髖關(guān)節(jié)功能越好。使用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分[5]評(píng)估日常生活能力，最高分126分，分?jǐn)?shù)越高，則表明日常生活能力越高。④對(duì)比兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平。于患者治療前后，抽取空腹靜脈血5 mL，通過(guò)全自動(dòng)酶標(biāo)儀（美國(guó)貝爾有限公司，型號(hào)：BIO-Rod450）檢測(cè)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）。⑤對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：肌肉萎縮、膝痛和切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2校正公式檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比 觀察組患者的的臨床有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效對(duì)比[例(%)]

2.2 兩組患者骨折康復(fù)情況對(duì)比 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折康復(fù)情況對(duì)比（ ±s ）

表2 兩組患者骨折康復(fù)情況對(duì)比（ ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 40 60.03±7.26 100.02±8.22 11.28±2.37 14.28±1.37對(duì)照組 40 98.54±15.52 168.45±20.74 21.33±2.54 21.33±2.54 t值 14.215 19.399 18.297 15.450 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后康復(fù)評(píng)分對(duì)比 與治療前相比，治療后，兩組患者的各項(xiàng)康復(fù)評(píng)分均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后康復(fù)評(píng)分對(duì)比（分， ±s ）

表3 兩組患者治療前后康復(fù)評(píng)分對(duì)比（分， ±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。MBI：改良Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) Lysholm評(píng)分 Harris評(píng)分 MBI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 52.43±5.24 89.22±10.05* 60.52±5.77 75.16±2.00* 56.87±5.18 89.24±6.12*對(duì)照組 40 51.45±5.32 74.58±8.02* 60.54±5.85 70.09±3.89* 55.54±5.26 78.65±5.31*t值 0.830 7.201 0.015 7.331 1.139 8.197 P值 0.409 0.000 0.988 0.000 0.258 0.000

2.4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對(duì)比 與治療前相比，治療后，兩組患者的bFGF、VEGF、EGF水平均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對(duì)比（ ±s ）

表4 兩組患者治療前后的血清指標(biāo)水平對(duì)比（ ±s ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；EGF：表皮生長(zhǎng)因子。

組別 例數(shù) bFGF（ng/L） VEGF（ng/L） EGF（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 49.65±5.35 78.52±7.08* 94.03±10.52 124.59±11.24*552.48±320.301 033.58±454.36*對(duì)照組 40 48.45±5.29 61.04±7.37* 93.37±10.25 108.48±11.39*551.62±314.51 801.82±452.46*t值 1.009 10.818 0.284 6.367 0.012 2.286 P值 0.316 0.000 0.777 0.000 0.990 0.025

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者中發(fā)生1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組患者中發(fā)生3例肌肉萎縮、2例膝痛、1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.00%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨骨折多因直接暴力或間接暴力引起，該類骨折引起的骨折粉碎性程度較高，很容易引發(fā)術(shù)后感染、壞死和肌肉萎縮等并發(fā)癥，危及患者身心健康[6]。臨床上交鎖髓內(nèi)釘治療較為常見，髓內(nèi)釘以應(yīng)力固定骨折部位，具有幫助骨痂塑形的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可減少力臂弧度，避免發(fā)生內(nèi)外翻成角和內(nèi)部定失效。另外，髓內(nèi)釘彈性強(qiáng)，變形后也能迅速恢復(fù)原樣，僅僅造成少量骨內(nèi)滑動(dòng)，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷輕和適應(yīng)證廣泛等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)骨折快速愈合，療效穩(wěn)定可靠[7]。然而，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，雖然固定效果好，但易損傷骨膜血管，引發(fā)脂肪栓，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合，該法在應(yīng)用中仍然存在某些不可忽視的局限性，需要臨床醫(yī)師在施術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎斟酌。

本研究中，觀察組的臨床療效（100.00%）顯著高于對(duì)照組（85.00%）；觀察組患者各項(xiàng)骨折康復(fù)情況及評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因如下：首先，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可修復(fù)骨折端，保護(hù)骨膜及周圍軟組織血運(yùn)系統(tǒng)不受損傷，同時(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)還可促進(jìn)鋼板下骨皮質(zhì)發(fā)生薄層連接。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可在非直視下復(fù)位的同時(shí)，維持內(nèi)固定穩(wěn)定性，特別是在不適用髓內(nèi)釘固定的骨折部位，可有效促進(jìn)骨折恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間[8]。其次，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療具有固定角度植入物的優(yōu)勢(shì)，十分適用于重度粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松患者的治療。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)可以保護(hù)原始骨血腫，而原始骨血腫內(nèi)存在大量成骨因子和骨髓血，對(duì)骨折的自然愈合有著積極的促進(jìn)作用。如果原始骨血腫受到破壞，勢(shì)必影響骨愈合進(jìn)程，上述內(nèi)容可見該法優(yōu)勢(shì)所在。最后，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)采用橋接固定骨折部位，可由長(zhǎng)段的接骨板節(jié)段承載骨折應(yīng)力，從而大大減少接骨板力學(xué)失效的危險(xiǎn)。此外，該法還適用于皮膚條件差、難以進(jìn)行廣泛切開復(fù)位者，可減少切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)產(chǎn)生的傷口感染、鋼板外露等問(wèn)題[9]。

本研究結(jié)果還顯示：治療后，觀察組的各項(xiàng)血清水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因如下：bFGF是堿性成纖維生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞和軟骨細(xì)胞增殖和分裂；VEGF是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和形成血管作用；EGF是血清中表皮生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)靶細(xì)胞DNA合成與有絲分裂，屬于骨骼組織和血管組織生長(zhǎng)中的重要因子。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)以生物固定理論為基礎(chǔ)，手術(shù)過(guò)程中于脛骨前方制作小切口，以此減少手術(shù)創(chuàng)傷，其次該術(shù)式重視對(duì)骨折的閉合復(fù)位與內(nèi)固定治療，有利于保護(hù)骨折端血運(yùn)和軟組織，在減少手創(chuàng)傷的同時(shí)，還可促進(jìn)骨折端的血液供應(yīng)，加速骨骼生長(zhǎng)[10-11]。研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），與葛野[12]的研究結(jié)果相符合。分析原因如下：微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板術(shù)多采用骨折近遠(yuǎn)端造小切口，接骨板皮下插入，不直接暴露骨折區(qū)域，同時(shí)螺釘固定較少，所以可避免螺釘集中引發(fā)的骨折端應(yīng)力集中現(xiàn)象，從而降低了內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)，故而術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，以微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療脛骨骨折患者，可有效改善其臨床癥狀，縮短骨折康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加強(qiáng)預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。