不同灸量溫針灸治療主觀性耳鳴的臨床觀察

李成龍,張利達,韓為,計海生,茅偉,張鑫,王穎

（1.安徽中醫藥大學,合肥 230038;2.廣州醫科大學附屬腦科醫院,廣州 510370;3.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,合肥 230061）

主觀性耳鳴（subjective tinnitus, ST）,又稱為神經性耳鳴,以在無聲源干擾下患者本人主觀感受到耳內異常鳴音為主要特征,多伴有不同程度的聽力損傷。隨著社會發展和老齡化加重,ST在成年人群中普遍存在,有 10%～15%[1-2]的成年人出現過耳鳴癥狀,其中三分之二左右表現為單側發病[3]。有報道顯示半數以上ST患者產生抑郁、焦慮等負性情緒[4],精神方面的不良狀態又會導致癥狀加重,形成惡性循環,嚴重降低患者的生活質量[5]。由于ST的發病機制尚需進一步明確,臨床常用的擴血管、抗抑郁類藥物治療效果欠穩定,長期使用還可導致頭痛、皮疹等不良反應[6]。前期研究[7]顯示溫針灸治療 ST療效明確,且優于單純針刺或鈣通道選擇性阻滯劑治療。灸量[8-9]指施灸治療時艾灸各方面治療作用的綜合刺激量,不同灸量可導致溫針灸的治療效應產生顯著差異,因此探求適宜灸量對完善溫針灸治療ST的臨床方案有重要意義。灸量大小涉及多種溫針灸量學要素,主要取決于溫針灸治療的艾炷數量,本研究以“艾炷數量”作為灸量研究因素,通過對比1壯、3壯、5壯溫針灸治療ST的療效差異,結合分析溫針灸的量效關系研究,初步探求溫針灸治療ST的適宜灸量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據臨床經驗,預設溫針灸A組（1壯溫針灸）總有效率為55%,溫針灸B組（3壯溫針灸）總有效率為70%,溫針灸C組（5壯溫針灸）總有效率為85%。根據多個獨立樣本率比較完全隨機設計試驗的樣本含量估算公式,,取α＝0.05,β＝0.10,查表得λ＝12.65,計算得N＝28,考慮10%脫落率,則每組需31例,所需總樣本量為93例。選取2020年5月至2020年10月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院門診收治的符合納入標準的93例ST患者作為研究對象。采用隨機數字表法,93例患者按照1:1:1隨機分為溫針灸A組、溫針灸B組和溫針灸C組,每組31例。在研究過程中,溫針灸A組脫落2例（難以忍受針刺疼痛中止1例,自行服用“銀杏葉片”中止1例）,溫針灸B組無脫落病例,溫針灸C組脫落1例（由于工作而無法定期完成治療）,最終共有90例納入數據分析,其中溫針灸A組29例,溫針灸B組31例,溫針灸C組30例。3組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照美國2014年《耳鳴臨床應用指南》[10]的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中西醫結合耳鼻咽喉科學》[11]中“耳鳴耳聾”的診斷標準。

1.3 納入標準

①病情符合上述診斷標準,且 ST屬第 1診斷者;②年齡18～60周歲;③參與研究前2周未使用其他治療方法;④患者認知能力正常,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①客觀性耳鳴、其他基礎疾病導致的繼發性耳鳴、ST伴全聾者;②合并重大疾病者;③妊娠期或哺乳期者;④參與研究前2周已用其他治療方法（如藥物治療）者;⑤正在參與其他研究者。

1.5 中止標準

①納入后發現不符合納入標準者;②研究期間出現溫針灸治療相關的嚴重不良反應,經處理后不能有效緩解者;③受試者主動要求退出者;④參與研究期間失訪,經研究負責人判斷為脫落病例者。

2 治療方法

3組均給予甲鈷胺[衛材（中國）藥業有限公司,國藥準字H20030812,每片0.5 mg]口服,每次0.5 mg,每日3次,連續服用60 d。

2.1 溫針灸A組

參照《針灸學》[12]治療原則及針灸取穴規律分析[13],取患側聽會、翳風、風池、百會,雙側俠溪和中渚。患者取坐位,所取腧穴局部皮膚常規消毒,選取0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針。各穴均緩慢捻轉進針,聽會張口直刺 17～33 mm,翳風直刺17～33 mm,風池向鼻尖方向直刺27～43 mm,百會沿皮平刺 17～27 mm,俠溪直刺 10～17 mm,中渚直刺 10～17 mm。進針后捻轉行針至患者產生酸、麻、脹、重等針感為度。然后選取所刺聽會、翳風行溫針灸,截取約長17 mm、直徑17 mm的艾炷（上海泰成科技發展有限公司,YZB滬0859-27-2005《艾灸用品》,每炷約 2 g）點燃后于針柄外側端緩緩插入,待艾炷燃盡后取下,每穴灸1壯。

2.2 溫針灸B組

取穴及基本操作同溫針灸 A組,溫針灸每穴灸 3壯。

2.3 溫針灸C組

取穴及基本操作同溫針灸 A組,溫針灸每穴灸 5壯。

上述3組均留針60 min,隔日治療1次,共治療30次,總療程60 d,由具有執業醫師資格的針灸醫生實施治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory,THI）評分[14]

評分越高,代表耳鳴越嚴重。1級（輕微）,THI評分1～16分;2級（輕度）,THI評分18～36分;3級（中度）,THI評分38～56分;4級（重度）,THI評分58～76分;5級（災難性）,THI評分78～100分。

3.1.2 耳鳴評價量表（tinnitus evaluation questionnaire, TEQ）評分[15]

評分越高,代表耳鳴越嚴重。

3.1.3 氣導平均聽閾水平（0.5 kHz、1 kHz、2 kHz）

以 Hughson-Westlake法分別檢測 0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的氣導聽閾水平,將總得分除3即為氣導平均聽閾水平。該值超過25 dB時,數值越高,代表聽力損傷越嚴重。

3.2 療效標準

參照中華中醫藥學會[16]有關耳鳴療效的評定標準制定,以THI評分變化為療效評價指標。

痊愈:評級下降3級以上（含3級）或降為0級。

顯效:評級下降2級。

有效:評級下降1級。

無效:評級無改變或增加。

3.3 統計學方法

運用SPSS23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,治療前后比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后THI、TEQ評分比較

治療前,3組患者THI、TEQ評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。治療后,3組患者THI、TEQ評分均較治療前降低（P＜0.05）;溫針灸 B組、溫針灸C組低于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸C組與溫針灸 B組比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組治療前后THI、TEQ評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后THI、TEQ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與溫針灸 A組比較 2）P＜0.05

?

3.4.2 3組治療前后氣導平均聽閾水平比較

治療前,3組患者氣導平均聽閾水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。治療后,3組患者氣導平均聽閾水平均較治療前降低（P＜0.05）;溫針灸B組、溫針灸C組低于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸C組與溫針灸B組比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 3組治療前后氣導平均聽閾水平比較 (±s, dB)

表3 3組治療前后氣導平均聽閾水平比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與溫針灸 A組比較 2）P＜0.05

?

3.4.3 3組臨床療效比較

溫針灸A組總有效率為69.0%,溫針灸B組總有效率為 87.1%,溫針灸 C組總有效率為 93.3%;溫針灸 B組和溫針灸C組有效率優于溫針灸A組（P＜0.05）;溫針灸 C組與溫針灸 B組比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 3組臨床療效比較 (例)

3.5 安全性評價

溫針灸療法的常見不良反應有滯針、燒灼感明顯,偶見患者暈針、難以耐受艾煙刺激等。在研究過程中所出現的治療相關不良反應經對癥處理后均有效緩解,至研究全部結束時未發生燙傷、斷針或其他治療外嚴重不良反應。

4 討論

主觀性耳鳴（ST）屬中醫學“耳鳴”范疇,我國第一部病因專書《諸病源候論》將其發病機制總結為“血氣不足,宗脈虛,風邪趁虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴”,正氣虧虛、邪氣可干,外淫內邪趁虛而入,侵襲耳竅,邪氣壅滯竅絡,與耳之氣機相擊,則發為耳鳴。由此可見,耳鳴之根本不外乎本虛標實兩端,本虛不補、標實不祛,則耳聰難復。臨床論治耳鳴多以補腎養精、祛邪通竅為治則,溫針灸療法兼針刺之引導經氣與艾灸之溫陽通絡的雙重治療作用,以針刺祛邪化滯、疏經通絡,以艾灸調氣和血、補虛升陽,可共奏祛邪扶正、通竅復聰之效。

溫針灸療效不僅與針刺取穴、施灸部位相關,不同灸量也會導致治療效應的差異,根據病情合理選擇灸量才能充分激發溫針灸的治療作用。同時,溫針灸治療ST的施灸部位多為頭面部,過量施灸會導致皰疹、疼痛等損傷[17],明確適宜灸量有利于降低溫針灸治療的潛在風險。

灸法的刺激強度與治療的持續時間決定了溫針灸治療的灸量大小,這兩方面可分解為艾炷規格、施灸壯數、治療頻次、灸火與皮膚的距離、灸火溫度等量學要素。各個灸量要素對溫針灸療效的影響程度迥然不同[18],由于現代臨床所用艾炷規格基本統一,溫針灸療法的灸治距離相對接近、灸火溫度較為固定,施灸壯數在諸量學要素中往往發揮決定性作用。古代醫家早已認識到灸量與溫針灸療效的密切聯系,《明堂下經》有“火氣不達,病未能愈”,但“火達氣到”所需的壯數在針灸典籍中常無定數,宋代醫家王惟一認為灸頭面部“止于七壯”,《明堂上經》有“灸百會而百壯”,扁鵲灸法中甚至有灸數百壯乃至千壯的記載。古籍所言“百壯千壯”顯然不是指實際灸量,僅是以虛數提醒后人灸量的重要性,不足以作為當今的具體灸量參考,唯《明堂本經》所言“針入六分、灸三壯”在實際中較為可行。

現代灸量研究提示溫針灸的療效與灸量可存在不同程度的正相關性,即療效隨著灸量的增加而提高。帶狀皰疹后遺神經痛[19]患者分別接受1壯、2壯、3壯溫針灸治療,通過比較其治療前后各項觀察指標發現 3壯溫針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床療效較 1壯、2壯溫針灸更加顯著。周圍性面癱患者分別接受3壯、5壯的溫針灸治療,通過比較面部殘疾指數量表評分與視覺模擬量表評分發現,5壯溫針灸治療周圍性面癱的臨床療效明顯優于3壯溫針灸[20]。但灸量對療效的提升絕非是無上限的,有研究發現療效與灸量的正相關性在超過一定范圍后可出現“平臺期”——灸量增加卻無法提高治療效果。一項探求適宜灸量的臨床觀察采用1壯、3壯、5壯的溫針灸治療風寒型頸椎病[21],發現3壯、5壯溫針灸緩解疼痛、改善頸椎功能的作用優于1壯溫針灸,但5壯溫針灸與3壯溫針灸的療效差異無統計學意義（P＞0.05）,因此認為3壯是溫針灸治療風寒型頸椎病的適宜灸量。

耳鳴癥狀因僅有患者自身可感知的特殊性,在國內外研究中尚無統一評價標準。THI量表從耳鳴對患者情緒、生活、社交等各個方面的影響來評估耳鳴致殘性,是當前 ST研究中應用最為廣泛的耳鳴觀察指標。劉蓬等[22]提出的TEQ量表保持與THI量表基本一致的評估理念,提高了患者的耳鳴實際體驗在耳鳴嚴重程度評價中的重要性,這與ST所定義的“僅有患者本人可主觀感知”這一特點相符,因此在本研究中選用THI量表結合TEQ量表共同評價ST患者耳鳴的嚴重程度。

本研究結果顯示,溫針灸均可顯著降低ST患者耳鳴嚴重程度、改善聽力水平,其中3壯、5壯溫針灸療效優于1壯溫針灸;5壯溫針灸有優于3壯溫針灸的趨勢,但差異無統計學意義。結合溫針灸量效關系探討,可初步認為3壯是溫針灸治療ST的適宜灸量,這與前期相關研究的結論基本符合[7,21]。

本研究以“艾炷數量”作為探求適宜灸量的研究切入點,但由于灸量與諸多量學要素的影響有關,研究結論也受到分組較少等因素的限制,仍有待在今后的研究中嚴格控制變量、細化灸量分組,從而為完善 ST的臨床治療方案提供參考。另外,目前灸量研究多集中于壯數多少,其他量學要素如治療頻次尚存在研究空間,近年研究提出ST與“耳鳴中樞”[23]關系密切,即長期的外周聽覺系統異常狀態使可塑性較高的聽覺中樞發生了適應性改變,最終導致耳鳴形成于外周卻存在于中樞,適宜的溫針灸治療頻次能否通過有機利用溫針灸刺激的時效性、實現耳鳴中樞的消除來提高其遠期療效,這可作為下一步溫針灸的量效關系研究方向。