專科護士介入的骨折預防計劃在骨質疏松病人社區管理中的實踐

楊月樓，馬海璇，龍 英，潘曉宇

骨質疏松(osteoporosis,OP)是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞。OP可造成骨脆性增加，易發生骨折[1]。統計顯示，我國2017年OP人群數量約為5000萬人，50歲以上婦女OP發病率約為50.0%，OP引發的椎骨、髖骨骨折發生率為30.0%～40.0%[2]。OP人群骨折后致殘率高達80.0%，其中5.0%～10.0%可能在1年內死亡[3]。2016年國家衛生和計劃生育委員會頒布的《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[4]指出，醫療機構應充分發揮人才優勢，拓寬護理服務領域，以專業性人才強化對慢性病的預防、篩查、診斷及管理。OP專科護士作為OP護理領域內具有較高水平及專長的臨床護士，在現有慢性病管理體系下，應積極發揮綜合性三級甲等醫院高質量護理管理的輻射效應，積極帶動周邊社區對OP病人進行健康教育、疾病管理，提升全民醫療質量，滿足人民群眾日益增長的健康需求。由于綜合醫院主要側重于重大疾病的管理與前沿性的醫療技術研究，缺乏足夠的人力參與OP病人的延續性管理；社區醫院盡管在地理位置上更為貼近社區居民，但由于管理技術及設備的限制，缺乏獨立開展社區慢性病人群管理的能力；綜合醫院與社區缺乏有效的聯動體系、聯動機制，導致慢性病管理無法有效推進，造成醫療資源利用不充分。因此，有必要探索綜合醫院與社區醫院聯動管理模式，以實現對慢性病的優質管理[5]。本研究探討了專科護士介入的骨折預防計劃(fracture prevention plan,FPP)在OP病人社區管理中的實踐及效果，旨在為OP的綜合醫院與社區醫院的聯合管理提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理學會批準及認可，病人知情知悉并同意，符合《赫爾辛基宣言》[6]中醫學倫理相關準則。OP病人均來自于廣東醫科大學附屬第六人民醫院輻射的市區內常住居民，采用自愿招募原則獲取足夠的研究樣本量。自2019年1月—2019年5月完成自愿招募工作，招募樣本數量為260例。招募前根據隨機數字表法對260個數字序號進行兩組隨機分組，后依據招募入組順序逐一完成對照組與研究組的入組分配，每組130例。對照組病人中男52例，女78例，年齡51～79(68.35±4.62)歲；文化程度：初中及以下68例，高中及中34例，專科及以上28例；體質指數(body mass index,BMI)17.2～25.4(22.53±2.69)kg/m2；基礎疾病：糖尿病34例，高血壓22例，冠心病18例，關節病變4例，椎間盤病變5例；OP病程：1～16(6.69±2.08)年。研究組病人中男48例，女82例，年齡53～78(68.07±4.94)歲；文化程度：初中及以下72例，高中及中36例，專科及以上22例；BMI17.48～26.19(22.84±2.92)kg/m2；基礎疾病：糖尿病38例，高血壓24例，冠心病17例，關節病變5例，椎間盤病變7例；OP病程：1～20(6.94±2.26)年。兩組病人年齡、性別、文化程度、BMI、基礎疾病、OP病程及既往骨折史等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①均符合世界衛生組織(WHO)關于OP的診斷標準，骨密度(bone mineral density,BMD)測定T值≤-2.5 SD；②均為醫院附近社區常住居民；③知情知悉并同意參與本研究。排除標準：①有心、肝、腎等重要臟器病變；②有胃腸道疾病；③惡性腫瘤；④長期服用利尿劑、雌激素或抗癲癇類藥物；⑤既往有精神疾病史；⑥聽力、語言、理解功能障礙；⑦拒絕參與研究。

1.3 干預方法 對照組實施常規管理模式，自病人入組后發放健康教育手冊，做好飲食指導、運動指導、藥物指導、生活習慣指導、定期入院復診等。每2～3個月經電話或微信隨訪1次，連續2年，隨訪內容包括病人疾病自我管理行為、是否骨折、其他并發癥、日常活動功能、生活質量等。研究組病人入組后邀請其加入“骨折預防計劃群”，參與專科護士介入的FPP，與社區護士協同完成OP病人的社區管理，具體內容如下。

1.3.1 專科護士篩選 篩選條件：①具有護士執業證書；②主管護師及以上職稱；③骨科工作年限>5年；④工作有耐心、責任心強、溝通能力良好；⑤知情研究相關內容，自愿參與研究。共4名骨科專科護士符合條件，1名骨科副主任醫師擔任技術顧問。

1.3.2 社區護士篩選及培訓 社區護士篩選采用自愿報名制，招募條件如下：①具有護士執業證書；②社區工作經驗>3年；③工作有耐心、責任心強、溝通能力良好；④知情知悉并同意工作內容。共11名社區護士納入FPP專科護理小組，協同完成130例OP病人的管理。

1.3.3 骨折預防計劃 ①用藥指導：指導病人口服碳酸鈣D3片，每次1片，每日1次或2次；骨化三醇膠丸(0.25～0.50)μg/d，每日2次；阿侖膦酸鈉片(每片70 mg)，每周1片。指導病人正確的用藥方法，阿侖膦酸鈉片需在清晨空腹服用，固定在每周清晨的一天服用，第1次進食、喝飲料或應用其他藥物之前0.5 h內，1杯白水送服，服藥后至少30 min內及當天第1次進食之前，避免躺臥。骨化三醇膠丸服藥后分別于第4周、第3個月、第6個月檢測血鈣濃度，血鈣維持在2 250～2 750 μmol/L，則正常服用，若超出正常范圍，則藥物劑量減少，直至血鈣恢復正常水平。②飲食計劃：多攝入富含鈣及蛋白質的食物，如牛奶、豆制品、雞蛋等；少攝入加工的肉類食品。③運動計劃：指導病人每日堅持有氧運動，有氧運動強度根據病人的基礎身體狀況、耐力決定；在身體可耐受情況下，鼓勵病人每周堅持中等強度有氧運動(最大心率的60%～80%)3～5次，每次運動時間不少于30 min，運動種類包括慢跑、游泳、有氧運動操等。④生活指導：指導病人戒煙、戒酒、戒濃茶及碳酸飲料，建立規律的飲食及生活習慣，促進鈣的吸收及成骨過程。⑤跌倒的預防：保持日常生活場所地面干燥，告知病人進入公共場所穿著摩擦力較大的鞋，觀察地面是否濕滑，預防滑倒。⑥心理護理：OP病人常見的負性情緒有擔憂、焦慮、抑郁、人際關系敏感、軀體化等。負性情緒不僅影響了病人骨折預防的依從性；還加重了病人的心理負擔，降低了生活質量。通過微信群組定時推送心理護理內容，指導病人如何自我評估、管理、糾正負性情緒；指導病人保持良好心態的相關技巧，如美好回憶法[7]、肌肉放松法等[8]；其次社區護士定期隨訪，與病人談心，耐心傾聽病人負性情緒的來源，積極鼓勵病人正確看待OP，告知病人堅持參與FPP對于預防骨折的重要性，協助病人樹立參與的自信心；最后鼓勵病人經微信群組與其他成員溝通交流，獲取骨折預防的良好經驗；同時開展同伴互助教育，拓寬OP病人的交際面，讓病人得到更多的社會性支持。⑦定期復診：指導病人按醫囑定期入院復診，強調按時復診，有助于及時了解骨密度變化情況，有助于骨折風險評估及制定或調整相應的預防策略。

1.3.4 專科護士與社區護士信息共享 自OP病人自愿加入FPP后，登記病人姓名、年齡、社區名稱、詳細地址、聯系方式等信息，經社區信息管理平臺對接醫院慢性疾病管理系統，為病人制作電子健康信息檔案。專科護士與社區護士日常溝通通過“骨折預防計劃”微信群組的信息共享實現。專科護士與社區護士是互相協作的關系，社區護士將OP病人評估結果反饋至專科護士，專科護士給予技術幫助，如協同改善OP病人FPP計劃的依從性、強化健康教育、負面心理評估等。OP病人定期入院復查的檢驗結果、醫生建議及注意事項均由專科護士反饋至社區護士，社區護士根據以上信息加強干預。

1.4 評價指標

1.4.1 失訪率 比較兩組病人干預6個月、干預12個月、干預18個月及干預24個月的失訪率。失訪標準：連續2次未按要求復診，且經其他方式嘗試與病人聯系失敗。

1.4.2 BMD及骨折發生率 采用DPX-MD型雙能X骨密度分析儀于病人入組時、入組1年、入組2年測量病人椎體腰1～腰4節段的BMD，每次隨訪測量3次，取平均值。并記錄兩組病人FPP計劃期內的骨折發生率。

1.4.3 健康信念 采用骨質疏松健康信念量表(Osteoporosis Health Belief Scale,OHBS)[9]調查兩組病人入組時、干預2年后的健康信念。該量表包含易感性、嚴重性、補鈣益處、運動益處、攝鈣障礙、運動障礙及健康動機7個維度，每個維度均包含6個條目；采用Likert 5級評分法評價，分為非常不同意(1分)、不同意(2分)、中立(3分)、同意(4分)、很同意(5分)。得分越高代表病人健康信念越好。該量表經測定各維度Cronbach′s α系數為0.68～0.85，效度為0.81[10]。

1.4.4 生活質量 采用SF-36健康量表[11]評價兩組病人干預前及干預2年后的生活質量(quality of life,QOL)，該量表包含生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8個維度，各維度得分均按照滿分100分換算，總分=各維度實際得分/滿分×100.0%，分數越低提示生活質量越差。該量表經吳玲等[12]對中國2 208名60歲及以上老年人群驗證的Cronbach′s α系數為0.63～0.92，效度在0.77～0.92。

2 結果

表1 兩組病人2年隨訪期內失訪數比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預前后椎體骨密度及骨折發生率比較

表3 兩組病人干預前后OHBS總分及其各維度得分比較 單位：分

注：t1、P1為干預前兩組比較結果；t2、P2為干預后兩組比較結果。

表4 兩組病人干預前后SF-36各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 專科護士介入的FPP可改善OP病人的BMD，降低骨折發生率 2017年國際OP基金會的數據顯示，50歲以上人群中，約1/3的女性及1/5的男性承受了OP的危害，約30%的女性OP病人及16%的男性OP病人承受骨折的風險[13]。OP不僅增加骨折的風險，還加重了OP人群的心理負擔、經濟負擔及照料者負擔；并威脅病人行動能力、心理健康及生活質量。英國謝菲爾德大學代謝性骨病研究發現，無論男女，BMD均是很好的骨折預測指標；在65歲年齡組中，BMD每降低一個標準差，男性OP風險增加1.41倍[95%CI(1.33,1.51)]，女性OP風險增加1.38倍[95%CI(1.28,1.41)]；男性髖部骨折風險增加2.94倍[95%CI(2.02,4.27)]，女性增加2.88倍[95%CI(2.31,3.59)][14]。因此，預防BMD丟失，有助于降低OP發生率。徐麗紅[15]通過疾病專項護理管理計劃有效降低了OP病人的跌倒次數，降低了骨折發生率。本研究顯示，研究組干預2年后的BMD高于同期對照組，骨折發生率低于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明專科護士介入的FPP可有效改善OP病人的BMD，降低骨折發生率。研究結果與Hagino等[16]采用的骨折醫療體模式獲得的效果接近。專科護士與社區護士采用FPP協同管理，通過健康教育改變OP病人的認知、信念及行為，促進病人建立健康、科學的生活方式，有助于改善OP病人的BMD，進而降低骨折發生率。

3.2 專科護士介入的FPP可提升OP病人的健康信念 王宗穎等[17]對100例低骨量(-2.5

3.3 專科護士介入的FPP可提升OP病人的QOL QOL又被稱為生存質量及生命質量，是評估生活優劣的指標，QOL反映了病人所接受醫療保健服務的有效性。QOL適用于所有人群，尤其對慢性疾病人群而言，QOL高低不僅反映了病人個體生理、心理、社會功能，還反映了慢性疾病管理質量[20]。王曉平等[21]組建延續性護理管理干預小組對OP病人實施干預，經電話隨訪、家庭訪視、生活指導、心理指導、疼痛管理等內容有效降低了OP病人的焦慮與抑郁水平，提升了QOL。本研究結果顯示，研究組干預2年后的SF-36量表PF、BP、GH、VT、SF得分高于同期對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明專科護士介入的FPP提升了OP病人的QOL，與王宗穎等[17,22]報道的良好健康信念干預、骨折醫聯體計劃改善OP病人QOL效果接近。本研究結果顯示，干預2年后對照組失訪率為32.31%，研究組失訪率為22.31%，研究組較低的失訪率間接反映了OP病人對FPP計劃的認同感更高。專科護士介入的FPP對OP病人QOL帶來明顯提升的原因主要有：①專科護士與社區護士協作的FPP改善了OP病人的BMD，降低了BMD丟失引發的脊柱畸形及脆性骨折風險，有助于提升QOL。②專科護士與社區護士協作的FPP實現了綜合醫院至社區的疾病預防垂直管理體系，該體系下專科護士與社區護士雖有分工的不同，但均圍繞著“提升OP病人BMD，降低骨折風險”的同一目標實施協同干預，有效確保了專業性、連續性，延伸了OP病人獲取慢性病管理服務的來源；在FPP實施過程中，病人體會到了來自團隊的專業指導、健康教育、關心關愛，疾病管理信心、應對方式均產生了積極的變化，QOL獲得了明顯提升。

我國慢性病的專科化管理尚處于起步階段，有諸多問題亟待解決。如專科護士與社區護士的信息共享、暢聯溝通機制；社區護士與專科護士在慢性病病人管理的職責及細化分工；專科護士與社區護士的整體協作；護士與病人和(或)家庭成員的協作；健康管理質量監控等。通過本次OP專科護士介入的FPP在OP病人的社區實踐，有效提升了OP病人的健康管理信念及QOL，降低了骨折發生率。由于OP病人以老年人居多，器官功能衰退，身體基礎疾病多，為滿足OP人群多樣化、多層次健康需求，今后對OP人群管理應吸收其他專科護士共同參與健康管理，并以量化評估的方式把控、評價、追蹤管理成效，以形成慢性病人群健康管理的優良體系，逐步推廣至其他慢性病的高質量管理中，滿足人口老齡化背景下居民高質量醫療的社會需求。