四川省466所愛(ài)嬰醫(yī)院助產(chǎn)人力資源配置及服務(wù)能力分析

羅曉菊，徐丹鳳，張 勇，陳曉琴，孫思怡，高 巖，張知翠，陳 琳，余 洪

聯(lián)合國(guó)人口基金(United Nations Population Fund,UNFPA)、國(guó)際助產(chǎn)聯(lián)盟(International Confederation of Midwives,ICM)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)表的《2014世界助產(chǎn)狀況報(bào)告》中提出全球92%以上的孕產(chǎn)婦及新生兒死亡和死產(chǎn)發(fā)生于73個(gè)中低收入國(guó)家，其中也包括中國(guó)；報(bào)告中提出了對(duì)于2030年助產(chǎn)前景的展望，關(guān)注助產(chǎn)服務(wù)和助產(chǎn)人力資源的可得性、可及性及質(zhì)量[1]。為了掌握四川省愛(ài)嬰醫(yī)院助產(chǎn)服務(wù)能力相關(guān)狀況，對(duì)四川省愛(ài)嬰醫(yī)院的產(chǎn)科人力資源配置和產(chǎn)科服務(wù)能力建設(shè)等情況進(jìn)行調(diào)查，為行政部門決策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，于2017年2月—2017年12月對(duì)通過(guò)2016年四川省愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核合格的568所醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 組織四川省內(nèi)助產(chǎn)及婦幼公共衛(wèi)生學(xué)專家制定“四川省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)人力配備現(xiàn)狀調(diào)查表”，調(diào)查表包含3個(gè)部分共計(jì)76個(gè)條目。①醫(yī)院的基本信息，包括所在醫(yī)院級(jí)別、類型、是否為教學(xué)醫(yī)院、孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心和產(chǎn)科手術(shù)室配置等8個(gè)條目；②2016年醫(yī)院產(chǎn)科相關(guān)關(guān)鍵指標(biāo)如剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率等20個(gè)條目；③產(chǎn)科人力資源狀況，包括產(chǎn)科醫(yī)生配置、助產(chǎn)士配置、接生服務(wù)人員性質(zhì)等48個(gè)條目。選項(xiàng)設(shè)置為填空題，問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.822。

1.2.2 資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的四川省婦幼保健院產(chǎn)科負(fù)責(zé)人通過(guò)四川省婦幼公共衛(wèi)生工作群建立調(diào)查微信群，通過(guò)線上推送問(wèn)卷鏈接的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。問(wèn)卷要求填表者為產(chǎn)科主任/產(chǎn)科或產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)，問(wèn)卷填寫前認(rèn)真閱讀問(wèn)卷填寫注意事項(xiàng)，問(wèn)卷回收后進(jìn)行邏輯篩選，剔除有明顯錯(cuò)誤、重復(fù)填寫問(wèn)卷或未開(kāi)展產(chǎn)科住院分娩服務(wù)的單位。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 人力資源基本配置標(biāo)準(zhǔn)：①參照《四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件(試行)》規(guī)范[2]；②按照世界衛(wèi)生組織(WHO)2005年推薦標(biāo)準(zhǔn)每千人分娩量需助產(chǎn)人員數(shù)為6人計(jì)算[3]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問(wèn)卷回收情況 本次研究共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷568份，回收554份，問(wèn)卷回收率97.54%；回收問(wèn)卷中有11家愛(ài)嬰醫(yī)院因停止住院分娩業(yè)務(wù)，終止本次調(diào)查；問(wèn)卷填寫不完整或重復(fù)提交77份。本次回收有效問(wèn)卷466份，問(wèn)卷有效率為84.12%。

2.2 醫(yī)院基本情況 466所愛(ài)嬰醫(yī)院有三級(jí)醫(yī)院共137所，占29.40%；二級(jí)醫(yī)院共244所，占52.36%；一級(jí)及未評(píng)級(jí)醫(yī)院共85所，占18.24%。其中公立綜合醫(yī)院301所，占64.59%；公立婦幼專科醫(yī)院141所，占30.26%；私立醫(yī)院24所，占5.15%。各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)基本床位配置及分娩量見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，在各級(jí)醫(yī)院中，婦幼專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院比較，綜合醫(yī)院總床位數(shù)多于婦幼專科醫(yī)院，但產(chǎn)科實(shí)際開(kāi)發(fā)床位數(shù)、總分娩數(shù)、陰道分娩數(shù)少于婦幼專科醫(yī)院(P<0.05)。二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)產(chǎn)床數(shù)平均為2張和產(chǎn)房?jī)?nèi)待產(chǎn)床位數(shù)2張或3張。

表1 四川省2016年各級(jí)醫(yī)院不同醫(yī)院類型產(chǎn)科床位配置及分娩量比較

2.3 各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)人員和病床配置情況 根據(jù)《四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件》規(guī)范研究顯示產(chǎn)科醫(yī)生配置三級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)率明顯低于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院(P<0.05)；二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置達(dá)標(biāo)率相近，均高于90%(P>0.05)。助產(chǎn)士配置達(dá)標(biāo)率均低，二級(jí)醫(yī)院最低；三級(jí)醫(yī)院為69.34%，明顯高于二級(jí)醫(yī)院的31.97%(P<0.05)；二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)率明顯低于一級(jí)醫(yī)院的64.71%(P<0.05)。產(chǎn)科病床數(shù)/產(chǎn)床數(shù)各級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)率均高于90%。見(jiàn)表2。

表2 各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科人員及病床配置與四川省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本條件比較

2.4 各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科人力資源配置情況 WHO推薦每名助產(chǎn)士每年宜為175名孕產(chǎn)婦提供服務(wù)，即每1 000名孕產(chǎn)婦需要6名助產(chǎn)人員的標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置人均數(shù)為5.42人，低于WHO標(biāo)準(zhǔn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生人均數(shù)為7.51人，一級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生人均數(shù)為17.47人，均明顯高于WHO標(biāo)準(zhǔn)(P<0.001)；參照WHO推薦的人員配置標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置人均數(shù)為3.14人，二級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置人均數(shù)為3.38人、三級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置人均數(shù)為3.91人，配置人數(shù)均明顯低于WHO標(biāo)準(zhǔn)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 各級(jí)醫(yī)院人力資源配置與WHO標(biāo)準(zhǔn)比較

2.5 2016年各級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率情況 研究結(jié)果顯示，各級(jí)醫(yī)院間剖宮產(chǎn)率比較，級(jí)別越高的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率越高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率比較

2.6 助產(chǎn)士學(xué)歷、接受培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流情況 助產(chǎn)士學(xué)歷以專科學(xué)歷為主,占58.22%；其次為本科學(xué)歷,占27.72%，中專學(xué)歷,占13.94%，碩士及以上學(xué)歷占比最低，僅占0.12%，三級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)優(yōu)于二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院(P<0.05)。各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士接受培訓(xùn)率在40%以下，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士參與學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)高于二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)及培訓(xùn)情況比較

3 討論

3.1 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)人力資源配置不能有效滿足實(shí)際需求 愛(ài)嬰醫(yī)院為各地區(qū)主要助產(chǎn)接生機(jī)構(gòu)，本研究通過(guò)對(duì)四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)復(fù)核合格的愛(ài)嬰醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，涉及四川省各地、市、州衛(wèi)生健康教育局助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、婦幼專科醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、開(kāi)展住院分娩的公立醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果基本能反映四川省2016年各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)機(jī)構(gòu)人力資源、助產(chǎn)服務(wù)基本配置和服務(wù)能力現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果顯示，公立各級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院總床位數(shù)高于婦幼醫(yī)院，而產(chǎn)科開(kāi)放床位數(shù)、分娩量低于婦幼醫(yī)院。按照四川省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求比較醫(yī)院硬件設(shè)施設(shè)備，各級(jí)醫(yī)院基本達(dá)標(biāo)，三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置達(dá)標(biāo)率為69.34%，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置達(dá)標(biāo)率在90%以上；各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置達(dá)標(biāo)率均較低，二級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置缺乏明顯，研究結(jié)果與于瑩等[4]研究結(jié)果近似，與全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)專科建設(shè)滯后現(xiàn)狀相同[5-6]。參照WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)“為保證母嬰安全每1 000名分娩者需6名助產(chǎn)人員為孕產(chǎn)婦提供服務(wù)為宜”[2]，調(diào)查顯示四川地區(qū)各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士配置均低于WHO標(biāo)準(zhǔn)；三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置低于WHO標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)以下醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生配置高于WHO標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果與全國(guó)助產(chǎn)士人力資源配置相同[7]，分娩量與2015年四川省分娩現(xiàn)狀比較改善不多[8-9]。吳方銀等[10]對(duì)四川省孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)的研究顯示，高危重癥孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)向二級(jí)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在縣級(jí)及以下醫(yī)院由于婦產(chǎn)科未分科，助產(chǎn)在人力資源配置上無(wú)優(yōu)勢(shì)，分娩量多的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士配置明顯不足，現(xiàn)有的省級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)助產(chǎn)人力資源配置僅按照醫(yī)院級(jí)別和床位數(shù)進(jìn)行配置，標(biāo)準(zhǔn)是否符合現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)需求需要進(jìn)一步研究。

3.2 醫(yī)院助產(chǎn)適宜技術(shù)服務(wù)能力相對(duì)不足 促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)指證的剖宮產(chǎn)率是愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核的關(guān)鍵指標(biāo)之一，可以反映助產(chǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平[11-14]。本次研究顯示，三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高于二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果與竇姍姍等[15]研究結(jié)果相同。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率均高于WHO 2010年對(duì)中國(guó)剖宮產(chǎn)率平均為46%的報(bào)道[16]，也高于2019年中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告全國(guó)剖宮產(chǎn)率平均為36.7%的報(bào)道[17]。說(shuō)明四川省區(qū)域化保健服務(wù)能力較低。助產(chǎn)服務(wù)能力在保障母嬰健康方面發(fā)揮著不可替代的作用，2019年四川省孕產(chǎn)婦死亡率為17.69/10萬(wàn)，低于全國(guó)平均水平，但與東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比有差距[18-19]，而偏遠(yuǎn)山區(qū)少數(shù)民族地區(qū)指標(biāo)不容樂(lè)觀[20]。多項(xiàng)調(diào)查顯示在孕產(chǎn)婦死亡的影響因素中，醫(yī)務(wù)人員能力不足是第一因素[10,12,18]，社區(qū)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)診能力是高危管理的關(guān)鍵[9]，能有效保證母嬰安全。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有11所愛(ài)嬰醫(yī)院因分娩量業(yè)務(wù)工作發(fā)展受限而停止開(kāi)展住院分娩服務(wù)項(xiàng)目，嚴(yán)重制約了相應(yīng)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，這與吳方銀等[10,12]的相關(guān)研究結(jié)果一致，急需提高助產(chǎn)人員的臨床專業(yè)能力及素質(zhì)，提高母嬰保健人員的基本服務(wù)能力和技術(shù)開(kāi)展，保障母嬰安全。

3.3 助產(chǎn)士人員結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀欠合理 助產(chǎn)人員的教育水平和專業(yè)能力是衡量助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[21]。本研究結(jié)果顯示，四川省各級(jí)醫(yī)院助產(chǎn)士學(xué)歷構(gòu)成主要以專科學(xué)歷為主，占58.22%，高于相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道的全國(guó)助產(chǎn)士學(xué)歷構(gòu)成以專科為主的43.40%；本科學(xué)歷助產(chǎn)士所占比例(27.72%)低于全國(guó)水平與吳奇云等[22]報(bào)道的蘇州等地助產(chǎn)士本科學(xué)歷占比(52.30%)，與東部地區(qū)差距較大。《2014世界助產(chǎn)報(bào)告》指出經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的助產(chǎn)士可以勝任89%的孕產(chǎn)婦和新生兒的護(hù)理。對(duì)助產(chǎn)教育的投資可以收到高達(dá)16倍的投資回報(bào)[1]，本研究顯示四川省助產(chǎn)士進(jìn)修和培訓(xùn)率不足40%，各級(jí)醫(yī)院對(duì)助產(chǎn)士的在職培訓(xùn)無(wú)差異，可能與助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)起步晚，有能力接收培訓(xùn)的基地缺乏有關(guān)[23-25]。教育水平、在職培訓(xùn)機(jī)會(huì)影響助產(chǎn)能力[26]，在全球護(hù)理人員缺乏的現(xiàn)狀下為護(hù)理人員提供終身學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)是保留護(hù)理人力資源的有效政策[27]，四川省助產(chǎn)士在職培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)有待提高。隨著千年目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署(UNDP)進(jìn)一步提出可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDGS)[28]，到2030年孕產(chǎn)婦死亡率持續(xù)降低，并消除新生兒和5歲以下兒童可預(yù)防的死亡，這對(duì)我國(guó)婦幼健康建設(shè)提出了更高的要求。為保障目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，預(yù)計(jì)到2030年需要增加59%的助產(chǎn)士[24]。四川省作為西部地區(qū)的人口大省，在“助產(chǎn)人力資源失衡”是我國(guó)多地普遍現(xiàn)象[5]的現(xiàn)狀下，加強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)的財(cái)政投入和人才引進(jìn)機(jī)制是全球提倡的方法之一[29]。因地制宜用好一級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有助產(chǎn)人員，做好在職培訓(xùn),如開(kāi)展遠(yuǎn)程線上課程培訓(xùn)[30]、建立臨床在職教育體系[27]和規(guī)范化同質(zhì)化的專科助產(chǎn)士培訓(xùn),培養(yǎng)綜合多能的助產(chǎn)復(fù)合型人才，可以有效改善四川省助產(chǎn)人員結(jié)構(gòu)欠合理的現(xiàn)狀。人力資源配置短缺在短時(shí)間內(nèi)難以完善[31]，需要培養(yǎng)更多優(yōu)秀的助產(chǎn)專業(yè)人才，發(fā)展區(qū)域多種形式的助產(chǎn)教育，建立更多的助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)基地，將培訓(xùn)合格的助產(chǎn)士輸送到基層醫(yī)院和婦幼專科醫(yī)院成為當(dāng)務(wù)之急[31]。

四川省人口多，年分娩量大，近年婦幼健康指標(biāo)得到很大提高。按照服務(wù)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)人才培養(yǎng)，可改善衛(wèi)生保健服務(wù)水平[32]。提高助產(chǎn)士能力與降低孕產(chǎn)婦死亡率密切相關(guān)[26]，應(yīng)加大助產(chǎn)士的培訓(xùn)力度，進(jìn)一步提高助產(chǎn)士的各項(xiàng)能力，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率[33]。在國(guó)家政策的支持下，助產(chǎn)士在我國(guó)可以發(fā)揮更重要的作用[34]，可加大對(duì)婦幼保健示范專科醫(yī)院的建設(shè)[6]，帶動(dòng)區(qū)域發(fā)展。

本研究的局限性在于：第一，問(wèn)卷調(diào)查表所設(shè)置的條目并不能完全反映助產(chǎn)人力資源配置及服務(wù)能力，如服務(wù)能力可能還在產(chǎn)婦滿意度中體現(xiàn)；其次，只按照醫(yī)院級(jí)別分組進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，而未比較如成都平原、川南、川西等不同地區(qū)的由于醫(yī)療資源的不平均所導(dǎo)致的差異。潛在偏倚包括存在填寫不完整的問(wèn)卷，但并未要求相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善后重新提交，可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚；問(wèn)卷由各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人填寫，因此本研究統(tǒng)計(jì)人員并不能對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，可能導(dǎo)致信息偏倚。