南京市安寧療護試點專科護士實踐培訓體驗的質性研究

殷小莉，李曉妮，李亞西

安寧療護是以臨終病人和家屬為中心，通過控制痛苦和不適癥狀為臨終前疾病終末期病人提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，以提高生命質量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[2]明確指出，對于臨床急需的護理領域應開展護士培訓，加快制定安寧療護人才培養政策，加大培訓力度。2019年10月國家衛生健康委員會等部門聯合印發的“兩個《意見》”[3-4]中均指出要加強安寧療護服務發展。目前我國各醫療機構的安寧療護發展水平不一，對安寧療護護士的實踐培訓課程和模式仍處于探索階段[5]。為進一步改進和完善培訓計劃，提高培訓質量，從而促進試點地區安寧療護事業的發展，本研究選取參加安寧療護全程培訓的護士進行質性訪談，深入了解專科護士參加安寧療護培訓的學習體驗和真實反饋。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的抽樣的方法，選取2021年6月—2021年7月在賽虹橋社區衛生服務中心接受培訓的安寧療護護士為研究對象，訪談樣本量的確定以受訪者所提供的材料重復出現且資料分析時不再出現新的主題(信息飽和)為原則[6]。受訪者納入標準：①已接受全程培訓的安寧療護護士；②有良好的語言溝通能力。排除標準：①接受培訓期間請假超過3 d或中途退出培訓的護士；②不愿意參加本研究的護士。本研究最終訪談了11名護士，受訪者基本資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 培訓介紹 此次安寧療護培訓的時間為4周，采用公共理論與臨床實踐相結合的方式開展。培訓公共課程共分為“安寧療護概述、舒適護理、溝通交流、心理社會及靈性支持、死亡教育、善終護理、相關文件簽署及特色活動實踐”八大模塊。臨床實踐安排在試點地區2所三級甲等醫院及1所社區衛生服務中心的安寧療護病房。學員隨機分為2個輪轉小組，由各機構統一帶教完成培訓工作。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集方法 本研究采用質性研究中的描述性現象學方法，通過半結構化的深入訪談法收集資料。遵循知情同意的原則，在訪談前向受訪者說明研究目的、方法、研究過程，告知訪談錄音的必要性，并強調訪談的自愿和保密原則。為保護受訪者隱私，訪談結果采用匿名原則，受訪者姓名均以編號代替。每次訪談時間控制在30～60 min。結合主題及文獻回顧的方法制定訪談提綱[7]，內容如下：①在本次培訓中您的收獲及感受是什么？②您認為培訓課程的安排是否合理？③您認為哪些培訓課程設置很有必要，對您的幫助最大？④在培訓過程中，您遇到的困難或者問題是什么？⑤對于培訓的內容及方式方法方面您還有什么建議？訪談時注意觀察受訪者的肢體語言及表情變化，并根據具體情況追加提問，如“您可以具體談一下嗎？”“您為什么這么說？”等，鼓勵受訪者充分表達自己的想法。錄音的同時輔以文字記錄受訪者關鍵的感受及表情變化，以便全面地分析理解受訪者真實的體驗。

1.3.2 資料分析方法 對訪談錄音進行逐字逐句轉錄，并采用Colaizzi 7步分析法[8]對訪談內容進行分析：①仔細閱讀原始訪談材料；②提煉有意義的陳述；③對重復出現的陳述編碼；④將編碼進行歸類；⑤整合所得結果，對研究現象進行詳細描述；⑥縮減詳細的描述形成結構框架；⑦將所得結果返回受訪者處求證，以確保結果的正確性。

1.4 質量控制 ①主導訪談的研究者事先接受過質性研究理論知識、訪談技巧、資料收集及分析方法的培訓，并進行了預訪談，避免因為研究技能不足導致的結果偏差；②訪談地點選擇安靜、受訪者熟悉的示教室或休息室，而且2名研究者與所有受訪者一起接受全程安寧療護培訓，避免因“不熟悉、不自然”的人際關系妨礙受訪者表達真實感受；③訪談過程中不使用引導、暗示性的語言，不發表個人觀點和看法，確保研究的公正性；④2名研究者均參與訪談，訪談結束后12 h內轉錄為文字，對每份訪談資料均由2名研究者獨立分析，避免融入研究者的個人情感，確保研究的信度；意見存在分歧時返回原始資料分析討論，最終整合的結果返回受訪者處進行核實，確保研究的效度。

2 結果

通過對訪談資料的轉錄、編碼、歸納及求證等一系列分析，最終形成3個主題，共包含9個條目。

2.1 主題1 培訓收獲

2.1.1 全面認識安寧療護工作 大部分學員表示參加本次培訓改變了她們既往對安寧療護的認識，對安寧療護病房環境、團隊構建、工作流程有了全新的認識，加深了對安寧療護理念和宗旨的理解。N7：“我以為病人臨終階段不進行無效治療、不插管、不搶救就是安寧療護了，通過這次培訓讓我對安寧療護有了全新的認識，讓我知道了安寧療護的對象不僅僅是病人，參與的人員也不僅是醫生與護士，還需要有心理治療師、芳香師、營養師等團隊成員的協作。”N10：“安寧療護社區醫院的環境設置、工作狀態一改我以前的印象，特別是專門提供給不同信仰人群的關懷室，這些都是我從來沒有見到過的。”對于病人收治、轉診流程及上門服務，學員表示感觸頗多。N8：“原來病人的安寧療護從入院評估到結束護理的過程還有這么多的流程規范和記錄文件啊！”N11：“給我印象比較深刻是居家訪視，病人除了住院、轉到社區還可以回家，回歸正常生活的同時還能做治療，病人和家屬整個精神面貌都不一樣了。”

2.1.2 向安寧療護護士角色轉變 通過這次培訓，學員們認識到安寧療護護士與普通護士承擔的角色不同，對于未來工作的內容和態度也有了新的思考。N3：“以前我認為安寧療護就是病人不治療了，護士和他們聊聊天、說說話就夠了，現在才知道自己的認知多么膚淺。”N4：“安寧療護護士的工作內容更細化、涵蓋的范圍更廣了。”N10：“安寧療護護士不僅僅承擔日常的護理，更需要具備與患方的溝通能力、與團隊的協調能力、專業的死亡教育能力。”N8：“安寧療護這份工作就是要深入病人，切身去感受他們的感受，安寧療護護士要比其他護士更用心、更有情懷。”

2.1.3 專業知識和技能提升 專業知識和技能是臨床護理工作的基石，11名受訪學員均表示在培訓過程中，安寧療護專業的知識和技能層面均得到不同程度的提高。N2：“安寧療護中指導家屬與親友識別病人瀕死狀態、在病人臨終期做死亡準備，參與這些過程讓我對理論知識有了更深的感悟與理解。”N7：“通過這次培訓，我知道了什么樣的人適合選擇安寧療護，回去也能向順利的病人和家屬講解安寧療護的理念。”N5：“在與病人家屬溝通以及給予心理支持時，要把教材中硬邦邦的理論知識口語化，我學會了很多語言交流的技巧。”

2.2 主題2 對培訓過程的建議

2.2.1 期待根據學員能力調整實踐內容 訪談過程中學員對于安寧療護的認識和了解程度不同，對知識的接受程度有差異。N11：“很多設施、課程都是我從沒見過、沒聽過的，感覺很新鮮。”N4：“老師講課時，了解安寧療護的同學可以和老師有交流和溝通，我感覺云里霧里，有問題都不知道怎么問老師。”另外，部分學員建議根據學員的能力和程度分組培訓，避免舊知重學、新知淺學的問題。N2：“我覺得培訓基地應該把不同程度的學員分開培訓，這樣已掌握的知識就不用費時再學一遍了。”N5：“整體感覺學習過程挺緊湊的，甚至有些慌忙，已掌握的知識課時占用了未掌握的新知識課時。”

2.2.2 增加臨床實踐培訓時長 本次研究中受訪者對于多中心的授課及實踐方式表示滿意，有6名學員均提出要增加臨床實踐時間的建議，同時更換實踐地點的時間應該調整。N1：“理論課程內容可以少一點，多增加些臨床實踐時間和機會。”N8：“除了接觸我寫個案的病人，都沒怎么接觸其他病人。”N3：“出來學習能見到三級甲等醫院、社區醫院不同特點的安寧療護工作很不錯，但不用固定1周更換1個地點，因為授課的內容不同，比如社區醫院能讓接觸到更多的病人，這個時間可以安排長一點，三級甲等醫院更注重專業技能和理論知識，那時間就可以適當縮短。”N10：“培訓每周一輪換，總感覺剛剛熟悉了環境就又要換地方了。”

2.2.3 改變臨床實踐的帶教方式 大多數受訪者表示喜歡“學習交流會”的培訓形式，期待能進行臨床“一對一”的帶教。N1：“在社區每天學習完，護士長都會帶著大家聊聊當天學習過程中的困惑和感受，大家談自己的想法和意見，自己也會收獲很多，從中也能受到啟發。”N4：“理論課肯定是要老師給大家講，但是在臨床實踐的時候希望能一對一的帶教，每個人都有一個老師，然后每天培訓結束后再統一帶領大家進行總結，這樣我學到的東西會比這多。”N5：“常規的講課全是規規矩矩安排好的，不會延伸很多內容。”N8：“希望以后帶教能一對一，或者一對二也行，對于病人的某個特殊問題，固定的老師可以給我講解很多知識和方法，這樣學到的知識比較連貫，真正用起來也會更快。”

2.3 主題3 學習面臨的問題與困難

2.3.1 靈性關懷難以理解 靈性關懷是每個人所特有的需求，本研究中大多數受訪者表示不太理解“靈性”這一概念。N3：“靈性精神、人文關懷的概念和核心太縹緲了，經過培訓我還是感覺似懂非懂。”N7：“接觸到安寧療護第一次知道了靈性評估，上次理論學習也知道了很多的靈性需求，但是這個概念很復雜，個體差異還特別大，我不知道該怎么做才能滿足病人的靈性需求。”除此之外，受中國傳統思想觀念的影響，多數護士表示與病人溝通時難以與病人及其家屬談論死亡，哀傷輔導也不知如何下手。

2.3.2 護患溝通技巧欠缺 受中國傳統觀念的影響，死亡一直是個避而不談的話題。安寧療護的病人對死亡更敏感，多數學員表示死亡教育的時機很難把握、哀傷輔導的內容等不知如何開口。N6：“理論知識都掌握了，但是真正運用的時候還是有很大困難。說話的方式、語言習慣、用詞及語氣，這些都需要技巧，太難了。”N9：“在病房學習的時候，有個病人問我自己還能活多久，我一下子就愣住了，真不知道怎么回答。”

2.3.3 職業心理負擔增大 由于培訓期間接觸的都是終末期或臨終病人，病人結局也是走向死亡。學員深感容易產生自我代入悲傷、壓抑等負性情緒，心理壓力增大。N10：“我看著那些病人心電圖變平直、家屬流淚傷心的樣子，我就覺得心里特別難受，特別沉重。”N4：“這些天見到了很多死亡，雖然不是我長期護理的病人，但還是需要很久才能緩過來。我覺得作為安寧療護護士，個人心理建設一定要強大，像團體干預、安寧療護從業者輔導這些課程很有必要。”

3 討論

3.1 開展安寧療護護士培訓勢在必行 專科護士培養是推進專業發展的關鍵因素，通過規范集中的培訓可提高專科護士的各項能力。國家大力推進安寧療護事業的發展，培養安寧療護專科護理人才，開展安寧療護護士培訓勢在必行。此次安寧療護培訓不僅轉變了護士以往的舊觀念，使其了解了安寧療護的工作內容、病人收治及轉診流程，重點學習了心理支持、溝通交流等安寧療護人文護理和關懷課程，使護士的專業知識和操作技能有了很大的提升。學員通過個案管理也培養了循證思維、增強了學員們的科研能力，提高了學習的主動性和積極性。除此之外，通過實踐培訓的學習交流，學員感受到了安寧療護護士與普通護士工作的差別，促進其所承擔角色的轉變，通過參與體驗式學習，使其深切體會到個人在安寧療護工作中的價值，提升職業認同感。

3.2 優化培訓課程和計劃

3.2.1 按需調整培訓課程內容，適當增加臨床實踐時間 安寧療護培訓實踐課程設置應以個人能力與需求為基礎，核心能力為導向[9-10]，把安寧療護核心知識專題化、模塊化，重點突出、有針對性[11]。可以參考其他領域專科護士發展的經驗，將培訓課程按初、中、高進行層級劃分[12-13],根據學員能力水平進行多維度、多方向交互培訓[14]。同時需調整帶教計劃和時間安排，適當延長臨床實踐時間，讓學員有更多的時間接觸病人。基于需求讓學員參與其中，從實踐中發現問題并積極尋求解決辦法，能更好地幫助學員實現從理論到實踐的銜接和過渡[15-16]，提高培訓質量的同時提升培訓效果。

3.2.2 重視靈性關懷、溝通技巧的培訓 靈性是個人對于與自我、他人、自然和(或)至高者聯系的體驗，包括追求生命意義、價值信仰、體驗自然及與他人關系的方面[17]。靈性關懷培訓可提高護士靈性健康和靈性照護認知水平[18]。安寧療護培訓要結合我國的文化背景，針對靈性評估的內容、對象、方法，指導學員如何根據個性化的靈性需求給予護理措施。培養對死亡觀念的認識，避免護士在進行死亡教育時產生認知不足的表現。同時加強溝通技巧培訓，使學員能更好地對患方進行死亡教育、哀傷輔導等[19]。安寧療護護士要比普通護士具有更強的溝通協調能力，培訓中應指導學員掌握各階段溝通的時機和方法，使學員能根據患方的語言習慣采用適當的交流技巧，促進有效溝通。根據臨床經典案例開展情景模擬，鍛煉學員的應對能力，在表達方式和語言用詞等方面提升溝通技巧，注重理論和實踐的結合，提升學員的專業能力。

3.3 選擇“一對一導師責任制”帶教，聯合碩士研究生教育與專科護士培訓 培養合格高質量的護士，帶教師資的作用不可小覷[12,14]。傳統課堂式的授課方式因缺乏靈活性并不適合成人培訓[20]。培訓基地應注重帶教的形式和方法，各站點應結合科室條件盡量選擇“一對一導師責任制”[21]的帶教模式深入醫聯體內病人的臨床護理實踐，實時評價學習效果，及時評估和調整帶教計劃，有效避免因個體差異導致帶教不理想的情況。此外，為加強培訓效果，可以增加情景模擬、“翻轉課堂”[22]等形式充分調動學員積極性。對不同的培訓重點及內容應采用單獨或綜合的帶教方式，更好地發揮帶教老師的指導和引領作用[23]。此外，可考慮將碩士研究生的臨床實踐與專科護士培訓同步接軌，從專業知識、科學研究與專業技能、管理能力等多方面相互促進，使二者專業素質不斷提高。

3.4 注重護士職業壓力與應對的指導與培訓 由于安寧療護工作的特殊性，既要面臨各種各樣的死亡，同時還要兼顧安撫病人家屬的消極情緒。作為安寧療護工作的主要實施者[24]，其心理壓力問題不容忽視。如何增強自我抗壓能力是安寧療護護士必須思考的關鍵問題。未來培訓應關注護士的壓抑、悲哀等負性情緒，重視學員心理干預課程的設置，注重相關課程的深度及質量。有針對性地指導學員應對患方情緒及共情體驗帶來的心理負擔，提高其心理承受能力。可采用工作坊的方式設置情景、分享經驗，幫助學員緩解病人死亡帶來的悲傷和抑郁情緒，增強自我情感的抗壓能力[12,23]，同時根據不同年齡、性別、文化背景等指導安寧療護護士學會自身的情感調適與支持，正確應對職業壓力。

4 小結

本研究對參加安寧療護培訓的護士進行了深入訪談，了解了其對培訓的真實體驗和感受，提煉出培訓收獲、對培訓過程的建議、學習面臨的問題與困難3個主題(9個條目)。目前試點地區內安寧療護護士培訓為首次開展，各站點在實踐培訓的課程安排、帶教模式方面仍處于探究摸索階段。未來安寧療護護士培訓應重視此次培訓過程中遇到的問題，持續跟進學員的反饋和建議，優化培訓方案、改進培訓教學模式，切實提高安寧療護護士的綜合能力和安寧療護的服務質量。