維持性血液透析病人健康素養與容量管理行為的相關性分析

王 芳，王 旭

研究顯示，46%～76%的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人存在容量超負荷現象[1-2]。長期的容量超負荷與MHD病人的全因死亡率和心血管疾病病死率密切相關[3]。對MHD病人如何進行有效的容量管理，成為亟待解決的臨床問題。MHD病人的容量管理行為包括限鹽限水、異常容量負荷的觀察和處理等。健康素養是個體獲取、理解和處理基本健康信息和服務，并運用此做出正確決策，采取健康行為以促進自身健康的能力[4]。研究顯示，與健康素養高的透析病人相比，低健康素養者死亡率更高[5]。MHD病人的健康素養與其治療依從性[6]、自我效能[7]、生活質量[8-9]等密切相關，但少有研究關注其與容量管理行為的關系。本研究旨在調查MHD病人健康素養和容量管理行為現狀，并探討兩者的關系，為提高MHD病人的容量管理行為水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便取樣法，選取2018年11月—2021年8月在某三級甲等醫院門診就診的MHD病人為調查對象。納入標準：采用動靜脈內瘺行血液透析治療；治療時間≥6個月；年齡≥18歲。排除同時行腹膜透析、重要臟器有嚴重并發癥、無基本閱讀理解能力及拒絕參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 該表由研究人員自行設計，內容包括MHD病人的社會人口學特征和血液透析相關資料，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費用支付方式等。

1.2.2 血液透析健康素養量表 該量表由臺灣學者Shih等[10]構建，經田青等[11]進行文化調適后，用于評估MHD病人的健康素養情況。該量表包括3個綜合測量共26個條目，分別為功能性健康素養(包括基本素養和基本健康知識維度)、互動性健康素養(包括溝通素養和互動素養維度)、批判性健康素養(包括高級健康知識、批判素養和病人安全維度)。每個條目分4個選項，答錯無分，答對計1分，總分范圍0～26分，總分越高提示病人的健康素養越理想。當健康素養總分<20分時，為健康素養水平有限；當健康素養總分≥20分時，為健康素養充分。該量表的Cronbach′s α系數為0.815[8]。

1.2.3 血液透析病人容量管理行為量表 該量表用于評估MHD病人的容量管理行為[12]。該量表分為血液透析相關指標及并發癥的監測、飲食管理能力2個維度共9個條目。采用Likert 4級計分法，0分為“從未做到”，1分為“偶爾做到”，2分為“經常做到”，3分為“總是做到”，無反向計分條目。總分范圍為0～27分，得分越高提示MHD病人容量管理行為越好，最后得分=實際得分/滿分×100%。該量表的Cronbach′s α系數為0.830[9]。

上述量表由經統一培訓的研究者當場發放和回收。在填寫過程中，研究者檢查病人填寫有無漏項和解釋有歧義的條目，并予以及時完善。本研究共發放量表160份，收回有效量表150份，有效回收率93.75%。

2 結果

2.1 MHD病人一般資料 本研究共納入MHD病人150例。其中，男84例(56.00%)，女66例(44.00%)；年齡<60歲82例(54.67%)，年齡≥60歲68例(45.33%)；未婚6例(4.00%)，已婚123例(82.00%)，離異或喪偶21例(14.00%)；初中及以下80例(53.33%)，高中或中專51例(34.00%)，專科及以上19例(12.67%)；獨居21例(14.00%)，與子女同住129例(86.00%)；醫療保險128例(85.33%)，農村合作醫療19例(12.67%)，自費3例(2.00%)；在職14例(9.33%)，不在職136例(90.67%)；透析齡<5年81例(54.00%)，5～10年40例(26.67%)，>10年29例(19.33%)；透析頻率每周2次31例(20.67%)，每周3次119例(79.33%)。

2.2 MHD病人健康素養和容量管理行為現狀 150例MHD病人健康素養得分為(21.57±4.47)分，功能性健康素養得分為(7.79±1.34)分，互動性健康素養得分為(5.51±1.38)分、批判性健康素養得分為(7.15±1.59)分。在各條目均分中，批判性健康素養評分中的批判素養和病人安全條目得分最低，分別為(1.77±0.71)分和(1.42±0.46)分。150例MHD病人中，健康素養<20分的病人52例(34.67%)，≥20分的病人98例(65.33%)。150例MHD病人容量管理行為總分為(65.22±1.23)分，血液透析相關指標及并發癥的監測、飲食管理能力維度得分分別為(67.32±16.61)分和(59.32±19.43)分。其中，條目均分排在前兩位的是“遵醫囑定期監測腎功能、電解質、血常規等相關檢查”和“遵醫囑進行藥物治療(降壓藥、促紅細胞生成素、左卡尼汀等)”。條目均分排在最后兩位的是“控制體重增長在干體重的3%～5%”和“少吃高鹽高鈉食物”；前者選擇“從不”或“偶爾”的病人占25.33%(38/150)，后者選擇“從不”或“偶爾”的病人占43.33%(65/150)。

2.3 MHD病人健康素養與容量管理行為的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，MHD病人健康素養總分及各維度得分均與容量管理行為總分及各維度得分呈正相關(P<0.05)，見表1。

表1 MHD病人健康素養與容量管理行為的相關性分析(r值)

3 討論

3.1 MHD病人健康素養特點 較之傳統的健康教育內容，MHD病人的健康素養包含了互動和批判兩個維度，其強調了病人決策并主動參與疾病管理的理念。健康素養可提升慢性病病人的自我管理能力，從而改善健康結局[13]。本研究結果顯示，MHD病人健康素養得分為(21.57±4.47)分，與Shih等[10-11]的研究結果接近；另外，健康素養水平有限的病人占34.67%(52/150)，略高于Fraser等[14-15]的研究結果。在各條目中，基本素養條目均分最高，而批判素養和病人安全條目最低。原因可能與傳統的健康宣教多為“灌輸”式，忽視了病人主動獲取健康信息的能力和提升批判性思維的能力，導致病人對居家血液透析自我護理的知識一知半解。即病人對每周規律血液透析、動靜脈瘺的日常維護、監測血壓等常規知識有一定的理解，但對如何正確測量血壓、干體重達標、量化限鹽限水等具體細節知識存在誤區，甚至缺乏居家異常癥狀的識別能力和應對方法。提示血液透析護士應在病人掌握血液透析基礎知識的基礎上，加強血液透析相關批判性健康素養的培養，如采用動機訪談提高病人的健康素養[16]，鼓勵病人及時溝通不清楚、存疑的透析問題，并強調主動參與自我管理的重要性[9]。

3.2 MHD病人容量管理行為現狀 MHD病人的容量管理與延緩心血管疾病的發生、發展密切相關[17]。本組病人容量管理行為得分為(65.22±1.23)分，略低于石彬等[18]的研究結果，處于低水平。表現在：①“遵醫囑定期監測腎功能、電解質、血常規等相關檢查”和“遵醫囑進行藥物治療(降壓藥、促紅細胞生成素、左卡尼汀等)”兩個條目均分最高。這可能與病人每周需進行2次或3次的血液透析治療、醫護人員可與其面對面的宣教、可控性強等因素有關。②兩個均分最低的條目是“控制體重增長在干體重的3%～5%”和“少吃高鹽高鈉食物”。兩者選擇“從不”或“偶爾”的病人分別占25.33%(38/150)和43.33%(65/150)，提示有近1/4的病人疏于體重管理，有近1/2的病人未能嚴格限鹽。嚴格限鹽、限水是MHD病人保持容量平衡的首要方法[17]，但本研究結果并不樂觀，這與馮歡等[19]的研究結果一致。日本透析治療協會指出，監測MHD病人的體重、限制水鹽攝入，有利于改善病人的預后及生活質量[20]。提示血液透析護士應在評估病人容量管理行為的基礎上，明確容量管理行為的影響因素進行針對性干預[19]。同時，還可建立以病人為中心的多學科團隊進行容量的評估、監測等，進行個體化的容量管理[17]。

3.3 MHD病人健康素養越好，其容量管理行為越佳 本研究結果顯示，MHD病人健康素養得分與容量管理行為得分呈正相關(P<0.05)，提示健康素養越好的MHD病人其容量管理行為越理想。健康素養代表人的認知和社會技能，健康素養高的病人更關注健康收益、更主動采取健康的行為方式，如加強對容量超負荷相關知識的學習、理解、評估及異常容量負荷的辨別和處理，從而提高了容量管理行為水平。而健康素養低的病人，其對容量管理信息的獲取和利用能力偏低，甚至忽視醫護關于容量管理的宣教，較少主動采取預防容量超負荷的相關措施。臨床可通過使用特異性量表等方式，及時發現并評估病人的健康素養程度和動態變化情況，對低層次健康素養的病人展示常吃食物的模型，介紹食物交換份使用方法等容量管理技巧；對中高層次健康素養的病人，以針對性地加強、提高和鼓勵為主。也可使用“問-答-問”法[21]、回授法[21]、授權教育[22]等干預策略，以降低因健康素養偏低引起病人容量管理行為水平偏低的可能。

4 小結

MHD病人的健康素養尤其是批判素養和病人安全亟待提高，容量管理行為方面應重點控制體重和嚴格限鹽。MHD病人的健康素養和容量管理行為水平呈正相關。臨床應重視MHD病人容量管理行為的評估、監測和干預，并可從改善健康素養的視角來提高容量管理行為水平。本研究樣本量少、單中心便利取樣，研究對象可能存在選擇偏倚。未來研究將擴大樣本量，且多中心取樣，進一步探討健康素養對MHD病人容量超負荷相關并發癥或相關健康結局的影響。