血清膽汁酸代謝輪廓分析在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

胡婷玉 陳英 仲偉國(guó)△

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院,1.產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科，上海 200050)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種臨床較為嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，患病孕婦主要表現(xiàn)為不明原因的皮膚瘙癢、血清總膽汁酸(total bile acids，TBA)升高以及肝功能紊亂的現(xiàn)象[1]。在既往的臨床研究中曾發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦具有其自身獨(dú)特的TBA代謝輪廓，但對(duì)于早期 ICP孕婦而言，其代謝輪廓是否發(fā)生特征性改變，在早期ICP孕婦的識(shí)別中是否同樣具有較高的臨床價(jià)值仍待進(jìn)一步研究[4]?；诖它c(diǎn)，筆者采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜連用方法對(duì)ICP孕婦、早期ICP孕婦、肝功能紊亂孕婦和健康孕婦血清TBA代謝輪廓進(jìn)行全面分析，建立ICP診斷模型，篩選出成分膽汁酸標(biāo)志物，探討其臨床診斷價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)本院產(chǎn)科門診或住院孕婦展開(kāi)研究，共計(jì)納入孕婦125例，病例收集時(shí)間在2019年1月至2021年2月，具體包括ICP孕婦48例、早期ICP孕婦17例、妊娠肝功能紊亂孕婦10例和健康孕婦50例；其中ICP孕婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[5]中關(guān)于ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；早期ICP孕婦在首診時(shí)TBA水平無(wú)明顯升高，無(wú)異常臨床表現(xiàn)，但在首診2～4周后出現(xiàn)明顯的瘙癢和黃疸癥狀，TBA水平在10 μmol/L以上，綜合其各項(xiàng)表現(xiàn)診斷為ICP；妊娠肝功能紊亂孕婦其TBA水平始終保持正常，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，但存在不明原因的肝功能紊亂現(xiàn)象。所有受檢者均排除病毒性肝炎、妊娠期高血壓、糖尿病、急性脂肪肝以及其他內(nèi)科并發(fā)癥。所有受檢者均在知情的前提下參與本項(xiàng)研究，已簽署相關(guān)知情文書。采集ICP孕婦、早期ICP孕婦和肝功能紊亂孕婦未經(jīng)治療前的空腹靜脈血液，同時(shí)還需采集健康孕婦空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液，在經(jīng)常規(guī)離心處理過(guò)后取上清液，放置在-80℃的環(huán)境中保存待檢。

1.2方法 (1)實(shí)驗(yàn)設(shè)備：選用美國(guó)賽默飛研發(fā)的超高效液相色譜系統(tǒng)、色譜柱、高分辨質(zhì)譜儀；同時(shí)再選取固相萃取裝置，超聲波清洗裝置、超純水制備裝置和真空離心濃縮儀器等。(2)實(shí)驗(yàn)試劑：實(shí)驗(yàn)試劑功包含20種膽汁酸標(biāo)準(zhǔn)品，大致包括：膽酸、鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸、熊脫氧膽酸、豬脫氧膽酸、石膽酸、甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸、甘氨脫氧膽酸、甘氨熊脫氧膽酸、甘氨豬脫氧膽酸、甘氨石膽酸、?；悄懰?、牛磺鵝脫氧膽酸、?；敲撗跄懰帷⑴；切苊撗跄懰帷⑴；秦i脫氧膽酸、牛磺石膽酸、二羥基膽甾烷酸、糞甾烷酸、總膽酸、總鵝脫氧膽酸、總脫氧膽酸、總熊脫氧膽酸、總膽汁酸。(3)實(shí)驗(yàn)方法：采用超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜連用方法對(duì)20種已知膽汁酸進(jìn)行定量檢測(cè)，對(duì)20中可能存在的膽汁酸采用二級(jí)質(zhì)譜進(jìn)行鑒定和半定量分析。本研究所采用的血清膽汁酸質(zhì)譜檢測(cè)方式，需維持日內(nèi)變異系數(shù)在2.2%～16.7%、日間變異系數(shù)為4.3%～16.1%、平均回收率在83.2%～118.0%。(4)觀察指標(biāo)：對(duì)比四組孕婦的一般資料，采用偏最小二乘判別分析(PLS-DA)建立ICP診斷模型，同時(shí)以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ICP診斷模型在早期ICP孕婦中的診斷一致性和符合率。

2 結(jié) 果

2.1對(duì)比四組一般資料 四組孕婦在生產(chǎn)孕周和肝功能檢查結(jié)果方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但四組在年齡和肝功能檢查孕周方面對(duì)比無(wú)明顯區(qū)別(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比四組一般資料

2.2ICP與PLS-DA診斷模型的建立 在質(zhì)譜檢測(cè)的基礎(chǔ)上，對(duì)已知20種膽汁酸定量進(jìn)行檢測(cè)，采用PLS-DA分析健康孕婦和ICP孕婦TBA代謝輪廓差異，經(jīng)100次交叉驗(yàn)證后，建立PLS-DA模型變量參數(shù)R2Y=0.757，Q2(cum)=0.646，揭示該模型存在較高的解釋和預(yù)測(cè)能力。將差異膽汁酸經(jīng)定量檢測(cè)顯示，脫氧膽酸、甘氨脫氧膽酸、糞甾烷酸、鵝脫氧膽酸、牛磺膽酸等膽汁酸濃度在四組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組差異膽汁酸的定量濃度

2.3PLS-DA診斷模型對(duì)早期ICP孕婦的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值 與臨床診斷相比，Kappa值0.751，診斷一致性良好；模型診斷特異性為82.35%(14/17)、靈敏度為92%(23/25)，診斷符合率為88.10%(37/42)。見(jiàn)表3。

表3 PLS-DA診斷模型對(duì)早期ICP孕婦的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值

3 討 論

經(jīng)研究調(diào)查顯示[6-7]，ICP是造成胎兒不良結(jié)局的常見(jiàn)疾病之一，大部分孕婦在妊娠28周～32周時(shí)會(huì)對(duì)其包括血清膽汁酸在內(nèi)的肝功能指標(biāo)進(jìn)行篩查，從而及早發(fā)現(xiàn)ICP。但隨著臨床研究的深入，血清膽汁酸作為ICP診斷的重要指標(biāo)，其臨床應(yīng)用的局限也日益顯露。曾有研究指出，當(dāng)孕婦血清膽汁酸水平處于正常范圍時(shí)，若出現(xiàn)不明原因的肝功能異?，F(xiàn)象時(shí)仍不能完全I(xiàn)CP的發(fā)病可能，并且部分ICP患者在發(fā)病的早期階段血清膽汁酸始終處于正常的范圍內(nèi)，因此還需配合長(zhǎng)期的觀察以及密切的隨訪才能采取更加準(zhǔn)確有效的干預(yù)措施[8-9]。

在正常的生理?xiàng)l件下，人體體液中成分膽汁酸的合成、攝取、排泄好重吸收等代謝環(huán)節(jié)均需受到來(lái)自的機(jī)體的多種負(fù)反饋機(jī)制的精細(xì)調(diào)節(jié)，從而保障血清膽汁酸在肝腸循環(huán)中維持動(dòng)態(tài)的平衡[10]。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，血清膽汁酸代謝輪廓分析在早期ICP孕婦的診斷中具備良好的一致性(Kappa值0.751)、較高的靈敏度和特異性(92%和82.35%)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦肝腸循環(huán)平衡被破壞，膽汁酸在肝臟內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量的病理性的淤積，并逐漸溢出至外周血液中，造成血清膽汁酸水平的升高，并且以?；墙Y(jié)合型(TCA)和CA的甘氨結(jié)合型(GCA)為主。

綜上所述，基于20種血清膽汁酸建立的代謝輪廓分析在早期ICP孕婦診斷中具有較高的特異性和靈敏性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。