肋鎖入路連續臂叢神經阻滯在兒童上肢骨折麻醉中的應用

王 輝，王 鯤

1.漢中職業技術學院附屬醫院麻醉科，陜西漢中 723000；2.陜西省地質礦產勘查開發局職工醫院麻醉科，陜西西安 710014

兒童上肢骨折是臨床上較為常見的骨折類型，通過恰當的外科手術可以起到較好的矯正效果[1]。臂叢神經阻滯是指將局部麻醉藥物注入臂叢神經干周圍，使其所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法，也是當前臨床上常用的麻醉方式之一，適合于手、前臂、上臂及肩部各種手術的麻醉[2-3]。已有臨床實踐指出，鎖骨下臂叢神經阻滯具有安全有效、定位簡便、體位安放要求低等特點，因而在前臂和手部手術中應用廣泛，同時該麻醉方式也能夠為諸如頸短肥胖、頭頸部燒傷、瘢痕攣縮等導致無法行鎖骨上及肌間溝臂叢神經阻滯的患者提供良好的麻醉和鎮痛效果[4-5]。近年來，隨著超聲技術在臨床麻醉及疼痛治療領域的不斷拓展，有學者提出可在超聲引導下利用“肋鎖間隙”快速定位臂叢神經，被稱為“肋鎖法”，研究顯示該方式具有超聲掃查時間短、起效快、定位簡單且可連續阻滯，單次穿刺注射藥物即可起到良好的麻醉效果[6-7]。但也有學者認為，肋鎖入路臂叢神經阻滯易引發膈肌麻痹、神經損傷等并發癥，不建議應用該麻醉方式[8]。本研究擬通過設立不同分組的方式，就肋鎖入路連續臂叢神經阻滯和喙突入路連續鎖骨下臂叢神經阻滯在骨折兒童應用中的優劣進行比較，以期為改善患兒圍術期管理提供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在漢中職業技術學院附屬醫院接受單側上肢骨折手術治療的100例患兒作為研究對象，按照麻醉方式的不同隨機分為A組(行肋鎖入路連續臂叢神經阻滯，50例)和B組(行喙突入路連續鎖骨下臂叢神經阻滯，50例)。納入標準：(1)入組患兒均明確診斷為單側上肢骨折需行手術治療；(2)意識清晰能夠配合本研究；(3)所有患兒家長均簽署知情同意書；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(5)本研究經醫院倫理委員會批準開展。排除標準：(1)合并精神或神經系統疾病者；(2)伴有顱腦損傷者；(3)凝血功能障礙者；(4)對本研究使用藥物過敏者；(5)穿刺部位感染者；(6)骨折同側肌神經疾病或損傷者；(7)納入其他未結題臨床研究者。

1.2方法 兩組患兒入室后均在非手術側上肢建立靜脈通路，常規吸氧2 L/min，開展持續心電圖、血壓和血氧飽和度(SpO2)監測，所有患兒均采取平臥位，床頭抬高，肩下墊薄枕，患肢外展90°，鋪好消毒巾，并使用超聲高頻探頭進行定位。A組患兒將超聲探頭置于鎖骨中點下方，平行于鎖骨向外滑動探頭至喙突內側，確認腋動脈、腋靜脈和臂叢神經，采用平面內技術由外側進針，穿刺前先用彩色超聲多普勒技術確定穿刺路徑無重要的血管，穿刺針到達外側束和后束之間的位置回抽無血后注射0.375%羅哌卡因20 mL，見局部麻醉藥物在神經周圍擴散后記錄穿刺深度，退出穿刺針芯并接入連續神經阻滯套管，開展肋鎖入路連續臂叢神經阻滯。B組患兒將超聲探頭置于喙突旁鎖骨下緣，確認腋動脈、腋靜脈和臂叢神經，采用平面內技術向鎖骨端進針至腋動脈深面與后束之間，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因20 mL，見局部麻醉藥物在腋動脈周圍形成“U”或“C”形擴散后記錄穿刺深度，退出針芯，同樣接入連續神經阻滯套管開展連續阻滯。

1.3觀察指標及評測標準

1.3.1兩組患兒臂叢神經麻醉阻滯效果 兩組患兒臂叢神經深度、阻滯操作時間和阻滯維持時間，其中阻滯操作時間為超聲開始定位至局部麻醉藥物注射完畢所需的時間；阻滯維持時間為局部麻醉藥物注射完畢至術后回訪患兒主訴痛覺恢復時間或患肢運動恢復時間。

1.3.2注藥后不同時間點感覺和運動阻滯情況 選擇注藥后5、10、20和30 min幾個時間點，就臂叢神經分支(正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經)感覺阻滯和運動阻滯情況進行評估。感覺阻滯評估標準用針刺法，0分代表有刺痛，1分代表有觸覺但無痛覺，2分代表觸覺消失[9]。運動阻滯評估標準：0分代表存在自主運動，1分代表輕度運動阻滯，>1～2分代表阻滯有效，>2分代表完全運動阻滯[10]。

1.3.3術后鎮痛效果評估 選擇術后12、18、24和36 h 4個時間點對兩組患兒開展疼痛度評估，評估工具為靜息視覺模擬評分(VAS評分)量表，量表由0～10 cm的直線組成，0代表無痛，10代表劇痛，由研究對象根據自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛程度[11-12]。

1.3.4不良反應發生情況 記錄兩組患兒麻醉后出現血管損傷，惡心、嘔吐，膈肌麻痹等事件的概率，并開展組間差異性比較。

2 結 果

2.1兩組患兒一般臨床資料比較 本研究共納入研究對象100例，其中男63例，女37例，年齡9～14歲，平均(12.01±1.11)歲，兩組患兒性別、年齡、體質量、體質量指數(BMI)、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較[ n(%)或

2.2兩組患兒臂叢神經麻醉阻滯效果比較 A組患兒臂叢神經深度明顯低于B組，阻滯操作時間明顯短于B組,阻滯維持時間明顯長于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臂叢神經麻醉阻滯效果比較

2.3兩組患兒注藥后不同時間點感覺阻滯率和運動阻滯率比較 A組患兒注藥后5、10 min時正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經感覺阻滯率均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)；A組患兒注藥后10 min時尺神經和橈神經運動阻滯率均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患兒注藥后不同時間點感覺阻滯率比較[ n(%)，n=50]

表4 兩組患兒注藥后不同時間點運動阻滯率比較[ n(%)，n=50]

2.4兩組患兒不同時間點靜息VAS評分比較 A組患兒術后12、18、24、36 h時靜息VAS評分均明顯少于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒不同時間點靜息VAS評分比較分)

2.5兩組患兒不良反應發生情況比較 A組患兒術后出現惡心嘔吐1例，無血管損傷和膈肌麻痹情況出現，不良反應總發生率為2.00%；B組患兒術后出現惡心嘔吐2例，無血管損傷和膈肌麻痹情況出現，不良反應總發生率為4.00%。兩組患兒不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.344,P=0.558)，見表6。

表6 兩組患兒不良反應發生情況比較[ n(%)]

3 討 論

受創傷和術中操作影響，骨折往往伴隨著劇烈的疼痛，兒童骨折后往往會因合作度欠佳而影響骨折手術的麻醉方式，加之兒童解剖結構與成人有一定差異，其組織結構更纖細，因而臂叢神經阻滯麻醉難度更大[13]。臨床上對術后疼痛最有效的措施是應用阿片類藥物，但阿片類藥物不良反應(頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留等)較多，尤其是呼吸抑制危險性較大，且大量應用易產生成癮性，目前臨床麻醉及術后疼痛治療均提倡少阿片(甚至去阿片)，這更符合加速康復外科的理念[14]。有臨床實踐證明，區域神經阻滯效果優于全身靜脈鎮痛，但正如上文所說，兒童臂叢神經阻滯難度更大，因而需要在引導方式和麻醉方式上更為慎重[15]。

本研究通過設立不同分組的方式，就肋鎖入路連續臂叢神經阻滯在兒童上肢骨折干預中的效果進行評估，結果顯示，與開展喙突入路連續鎖骨下臂叢神經阻滯的B組患兒比較，實施肋鎖入路連續臂叢神經阻滯的A組患兒臂叢神經深度更低(更表淺)，阻滯操作時間更短且阻滯維持時間更長。李靜等[16]將58例擬行前壁或手部手術的患者隨機分為超聲引導下肋鎖間隙臂叢神經阻滯組與超聲引導下喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯組，并實施對比分析發現，肋鎖間隙臂叢神經阻滯組患者臂叢神經深度為(2.0±1.2)cm，低于喙突入路鎖骨下臂叢神經阻滯組的(3.5±1.8)cm，與本研究結果類似。本研究認為其原因為肋鎖間隙臂叢神經阻滯解剖深度較淺，因而超聲引導下更易定位，這也是A組患兒阻滯操作時間較短的主要原因。本研究結果顯示，A組患兒注藥后5、10 min時正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經感覺阻滯率均高于B組，10 min時尺神經和橈神經運動阻滯率均高于B組。錢玉瑩等[17]通過對照研究的方式發現，行超聲引導下肋鎖間隙鎖骨下臂叢神經阻滯組患者感覺阻滯起效時間為(13.4±3.1)min，運動阻滯起效時間為(15.5±3.4)min，明顯短于超聲引導下喙突旁鎖骨下壁從神經阻滯組患者的(16.2±3.4)min和(19.1±4.2)min，與本研究結果類似。分析其原因可能與肋鎖間隙位于鎖骨中點后方胸大肌深處，腋動脈、腋靜脈及臂叢神經由此穿過，在橫斷面上3支臂叢神經束緊密相鄰，位置較為淺表，因而應用局部麻醉藥物后起效速度較快[18-19]。

本研究結果顯示，A組患兒術后12、18、24 h及36 h時靜息VAS評分均明顯少于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示A組患兒術后疼痛較輕。石小云等[20]的研究結果提示，采用Wong-Bake疼痛表情評分對入組患兒術后2、4、8、12 h和24 h的疼痛情況進行比較，應用肋鎖臂叢神經阻滯的A組患兒術后疼痛情況明顯優于B組患兒，與本研究結果類似。本研究結果顯示，肋鎖間隙臂叢神經阻滯藥物滯留效果更明顯，其原因可能也與解剖位置關系較大。兩組患兒不良反應總發生率雖然差異不大，但本研究仍然認為肋鎖入路連續臂叢神經阻滯有一定的危險性，其原因是因為該位置更易發生誤穿動脈、膈肌麻痹及神經損傷等事故，因而建議在開展穿刺時一定要嚴格在超聲引導下進行。

綜上所述，對骨折患兒實施肋鎖入路連續臂叢神經阻滯能夠發揮較好的麻醉阻滯效果，相比喙突入路連續鎖骨下臂叢神經阻滯患兒感覺和運動阻滯更迅速，術后鎮痛效果更好。