老年人居家護理安全研究現況及熱點分析

曾慶威，王菲菲，唐麗，李曉玲

1暨南大學護理學院，廣東廣州 510630；2贛南醫學院護理學院，江西贛州 341004

據第七次人口普查數據[1]顯示，我國人口總數為 14.43億，其中年齡≥60歲人口占總數18.70%，≥65歲人口占13.50%。預計到2050年我國將成為全球老齡化最嚴重的國家之一，人口快速老齡化給社會醫療和養老體系帶來了巨大的壓力[2]。為應對日益嚴峻的養老問題，國家提出了“9073”的養老格局，即90%老年人通過居家養老，7%通過社區居家結合的方式，3%為機構養老[2]，這意味著居家護理服務需求將不斷增加。20世紀末以來，全球加大了對安全問題的關注度，維護患者安全也是全球衛生系統的重要建設目標[3]。與專業機構相比，居家護理因其物理環境復雜性、照顧者知識的局限性以及護理人力資源的有限性，使老年人的居家護理安全變得復雜，面臨更高的安全事件發生的風險，但居家護理安全并未得到與專業機構同等的重視[4]。研究表明，加拿大失能老年人居家護理安全事件發生率為13.2%，瑞典甚至達到了37.7%[5]。居家護理安全問題因其現實性、緊迫性和復雜性，日益成為阻礙養老服務體系發展與完善的深層次難題[6]。與國外相比，我國在老年居家護理安全的研究仍處于初級階段[6]。為進一步探索老年居家護理安全的研究現況與熱點，本研究采用文獻計量學和可視化分析方法對國內外相關文獻進行綜合與分析，旨在為國內學者開展相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究以Web of ScienceTM（WOS）核心合集為數據來源，檢索式為：TS=（“older adults”OR“older people”OR“the elderly”OR“the aged”OR“geriatric”）and（“home”OR“community”）and（“patient safety”OR“safety”OR“adverse event”OR“medication error”OR“fall”OR“Catheter related”OR“device safety”），時間設定為建庫至2021年9月5日。共檢索到7 890篇相關文獻，刪除不符合本研究主題以及重復文獻2 162篇，最終本研究納入5 890篇文獻。

1.2 研究方法 本研究將所納入的文獻以“txt”的格式保存并導入到Excel和Vosviewer軟件中。文獻計量學能夠通過統計文獻的發文量，來掌握特定學科的發展現況及其趨勢[7]。運用Excel和Vosviewer軟件，統計發文年份、發文國家、發文作者、發文機構分布、關鍵詞等信息，制作國家合作網絡圖譜、作者合作網絡圖譜、發文機構合作網絡圖譜、高頻關鍵詞聚類圖譜，并進行可視化分析。

2 結果

2.1 老年人居家護理安全研究現況

2.1.1 發文年份情況 本研究共納入5 890篇有關老年人居家護理安全的文獻。1998年—2021年WOS核心合集數據庫收錄有關老年人居家護理安全文獻數量呈逐年上升趨勢。發文量自2007年首次突破百篇以后呈現快速增長趨勢，2007年—2021年9月5日共發文5 437篇，占據納入文獻總數目的92.30%。詳見圖1。

圖1 老年人居家護理安全文獻發文年份統計圖

2.1.2 發文國家情況 全球共有90個國家參與老年人居家護理安全相關文獻的撰寫，其中美國發文量位居首位，共發文2 104篇（35.72%），我國相關研究起步晚且發文量相對較少，位居全球第8位，共發文217篇（3.68%），發文量位居前十的國家見表1。發文量≥10篇的國家共有40個，共形成5個合作聚類團體，各團體內部以及團體之間合作較為緊密，詳見圖2。

圖2 老年人居家護理安全文獻國家合作網絡圖譜

表1 老年人居家護理安全文獻發文量位居前十的國家

2.1.3 發文作者情況 5 890篇文獻共由22 281位作者完成，其中發文量位居第一的是STEPHEN，其次是CAMERON，這兩位作者都來自澳大利亞，從事老年人跌倒預防與管理方面的研究。發文量位居前十的作者見表2。發文量≥12篇的作者共計43位，共形成了7個作者合作聚類團體，其中分別以STEPHEN、CAMERON、TIDEMAN為核心的三個作者合作團體間的合作較為緊密，其他團體間以內部合作為主，詳見圖3。

圖3 老年人居家護理安全文獻作者合作網絡圖譜

表2 老年人居家護理安全文獻發文量位居前十作者

2.1.4 發文機構分布情況 全球共有5 705個機構參與研究文獻的發表，其中發文量位居前三的機構分別是悉尼新南威爾士大學、退伍軍人健康管理局、悉尼大學，發文量位居前十的機構詳見表3。發文量≥35篇的機構共有46個，共形成了3個機構合作團體，聚類1由26個機構組成，各團體內部以及團體間的合作較為緊密。詳見圖4。

圖4 老年人居家護理安全文獻機構合作網絡圖譜

表3 老年人居家護理安全文獻發文量位居前十的機構

2.2 老年人居家護理安全研究熱點 高頻關鍵詞聚類圖可更加直觀地展示高頻詞之間的疏密關系，同一聚類中的關鍵詞關系越密切[7]。Silhouette值是用來衡量聚類內部同質性的指標，該值越接近1，表示聚類內部一致性越好[7]。通過似然比檢驗方法對高頻關鍵詞進行聚類，形成了5個聚類標簽，即#0～#4，其Silhouette值介于0.590～0.846之間，表示其具備較好的同質性。詳見圖5和表4。

圖5 老年人居家護理安全文獻高頻關鍵詞聚類圖譜

表4 老年人居家護理安全文獻聚類分布表

3 討論

3.1 老年人居家護理安全研究現況分析

3.1.1 研究熱度呈總體上升趨勢 老年人居家護理安全相關研究的文獻發表數量呈逐年增加的趨勢，說明相關學者對其關注程度逐漸加強。本研究結果顯示，老年人居家護理安全相關研究起步雖晚，但發展較為迅速。居家護理安全相關研究已成為居家護理和老年護理研究領域的重要組成部分，并呈現多學科融合的發展趨勢[8]。

3.1.2 歐美、日本等國家在相關研究領域中最具影響力 發文數量及其被引用頻次是衡量一個國家科研水平及其學術影響力的重要指標[7]。發文量排名前十的國家中，7個來自歐美，其中美國排名第1，澳大利亞第2，日本第5，可見歐美、日本等發達國家在老年人居家護理安全研究領域發文量在全球處于領先地位。文獻的被引次數能表明其重要性，從文獻被引頻次和H指數來看，美國、澳大利亞、加拿大、日本等發達國家占據絕對優勢，可見歐美奧等國家該領域文獻的國際影響力和學術水平較高。究其原因，可能與這些國家進入人口老齡化時間早，相關研究基礎雄厚，國家政策的重視等有關。如：早在2003年，加拿大政府就簽署了“醫療衛生改革協議”，并設立了8億美元的初級衛生保健過渡基金，用于居家護理的補貼資金投入[9]。同時，加拿大國家健康保險管理部門依據居家護理的工作量進行補償，助力于居家護理發展[9]。自上世紀50年代末期以來，日本就陸續出臺了一系列法律法規來促進居家護理服務體系的完善，其中2004年頒布的《長期護理保險法》是推動日本居家護理發展的重要基礎，其明確了居家護理的服務對象、流程、安全管理、收費標準等具體操作內容[10]，為相關研究發展奠定了堅實基礎。我國的H指數與被引頻次兩項評價標準都位居第10，且尚無躋身全球前十的機構，這可能與我國研究起步晚，研究較為分散，沒有形成固定的團體及機構有關。我國的文獻質量及其學術影響力有待提升。

3.1.3 高產作者和機構主要來自于歐美發達國家 STEPHEN為主要高產作者，主要研究方向是老年人跌倒預防與管理方面的研究。根據圖3可知STEPHEN與HILL、CLEMSON等作者之間有密切的合作，都來自于澳大利亞，他們是一個聯系比較緊密的合作團體，主要從事老年人群的用藥安全與跌倒、居家環境與跌倒評估工具開發管理方面的研究。高產機構主要來自美國和澳大利亞，其中悉尼新南威爾士大學主要研究跌倒，其與悉尼大學、莫納什大學等形成一個機構合作團體。美國退伍軍人健康管理局發文量位居第二，主要從事跌倒、用藥管理、老年人髖關節骨折預防與管理方面的研究。

3.2 老年人居家護理安全研究熱點分析

3.2.1 居家護理質量與安全 美國醫療保健研究與質量局指出，影響居家護理安全主要包括：被照顧者、照顧者、照顧負擔、家庭設置與條件、外部因素五個方面，其中居家環境、照顧者與被照顧者與居家護理安全聯系最為緊密[11]。居家環境主要是房屋的內部構造、衛生條件，防跌倒的裝置設計與改造研究[12]。老年人居家護理照護者分為非正式照顧者和正式照顧者兩個類別，非正式照顧者主要指老年人子女、親戚、配偶等未接受過專業培訓的照顧人員，而后者主要是社區上門護士以及互聯網護士等，可以提供專業的醫療、康復與保健服務的醫務人員[12]。由于受護理人力資源和費用支出的影響，居家照顧者以前者為主，隨著人口老齡化的加劇，居家護理模式的發展，與老年人生活密切相關的非正式照顧者逐漸得到研究者的關注[13]。研究表明，我國約16.46%的失能老人在居家生活中發生過安全事件，而照顧者的照護能力，即照護質量是其發生率的主要影響因素[13]。

美國醫療保健促進研究所建議，在開展居家護理安全相關研究時，護理人員在為老年人提供居家護理服務時，應將服務對象及其長期照顧者一同視為服務對象，即“二聯體”，服務內容以及健康教育等應該綜合考慮“二聯體”各成員的需求[14]。此外，有研究顯示，在照護過程中，被照顧者參與照護方案制定時，可以顯著提高照護質量，進而減小安全事件發生的風險[15]。因此，鼓勵“二聯體”雙方共同參與制定照護方案，并由專業人員對雙方需求進行評估，在滿足被照護者的基本居家護理服務需求上，做出相對平衡的決策至關重要[16]。目前針對非正式照顧者的研究以橫斷面為主要研究類型，調查其照護負擔、社會支持、身心狀態的較多，今后可以開展照顧者疾病知識、護理技能培訓與管理、安全認識現況及干預方面的研究，進而提高護理質量，保障老年人居家安全。

3.2.2 居家護理跌倒預防與管理 跌倒是老年人居家生活面臨的一個主要且日益增加的安全風險。在美國每小時有3名老年人因跌倒而致死，到2030年預計這一數字會上升至7，不同種族間的跌倒風險沒有顯著差異[17]。跌倒不僅會造成軟組織擦傷、骨折等軀體性損傷，還可能給心理帶來極大的消極影響，甚至產生跌倒恐懼癥，嚴重影響老年人的生命健康[17]。許多研究關注跌倒的危險因素，包括老年人自身狀況、居家及社區環境因素、藥物因素，導致跌倒的難度和復雜性管理[18]。針對預防老年人居家護理跌倒的一些研究已經取得較大發展。其中最常見的是環境改造、運動干預以及多手段綜合干預等，其中運動干預是研究者最近關注的重點研究領域[19]。靜止不動是加速身體機能下降的一個因素，對平衡控制產生負面影響，而積極有效的運動可以抵消這一現象[19]，針對多種危險因素進行的多方面干預才是最有效的預防跌倒方案，多方面干預計劃包括：跌倒風險評估、環境評估和改造、輔助器具評估和調整、藥物變更、步態評估和訓練、工作人員（如護工）教育、運動計劃、髖關節保護器的使用和血壓監測等，多因素干預可以防止生活在社區中的老年人跌倒。

3.2.3 居家護理用藥安全 藥物管理是老年人居家護理中又一個突出的安全問題。我國約有60.20%慢性病老年人定期服用≥5種藥物[20]。盡管藥物在維持健康方面有較多益處，但其不良反應也較強，尤其對于肝腎功能衰退、認知功能下降的老年人而言，極易發生藥物不良反應[5]。現階段，老年人用藥面臨的主要問題為不合理用藥情況復雜、用藥不良反應日趨嚴重、藥物依從性差等。MIRA等[21]研究顯示，老年人用藥差錯發生率高達75%，最常見的錯誤類型是劑量不準確、漏服、混合服用、服用過期或存放不當的藥物。錯誤用藥會增加藥物的不良反應。葡萄牙一項藥物不良反應回顧性研究顯示，藥物的不良反應呈現日益嚴重的趨勢，年齡≥75周歲者為高發人群，究其原因，可能與老年人群用藥系統廣泛、藥物種類數目繁雜、用藥者的用藥依從性下降有關[22]。研究表明，護理過渡期間的藥物審查和干預、藥劑師的家訪以及藥劑師與其他人員的合作，可以有效提高老年人居家用藥安全[20-21]。護理人員是參與藥理管理的主要群體，有望在未來的管理中發揮更大的作用。

3.2.4 患有癡呆疾病的老年人為重點關注人群截止到2020年年底，全球約5 500萬人被診斷出患有老年癡呆癥或其他類型癡呆癥，老年癡呆和其他癡呆癥是導致人類死亡第7大原因[23]。由于癡呆疾病的長期性、進展性和不可治愈性，患病者的認知功能進行性下降甚至缺失，與認知正常的老年人相比，照顧老年癡呆患者是一項長期而艱巨的任務，其所遇到的照護安全問題也會更多，如跌倒、墜床、意外走失、誤吸、誤食等一系列安全問題[24]。安全有效的居家護理模式在老年癡呆癥的預防和安全管理中發揮了重要作用。目前針對癡呆老年人的居家護理模式主要有案例管理模式、消費者需求導向模式、多學科協作居家護理模式。KWOK等[25]以輕度癡呆的老年人家庭為研究對象，采用案例管理模式，研究顯示，案例管理可減輕癡呆患者的抑郁癥狀，同時促進家庭照顧者尋求外界幫助，促進照護質量提升，并提升了其安全性。未來，護理人員可整合護理支持體系，制定科學的老年癡呆居家照護路徑，成為提高老年癡呆照護質量的領導者、管理者、培訓師和督導者，確保老年癡呆患者居家照護安全。

3.4.5 智能設備助力于居家護理安全 隨著信息技術的發展，可穿戴智能設備和智能養老產品日益豐富，具有連續、動態、高效、節約人力成本的優點，在老年人居家安全管理中發揮了重要作用[5，20]。有研究者將家庭信息學技術貫通在以患者為中心的持續護理服務當中，研制出了一種涵蓋儲存藥物信息的二維碼和傳遞藥物信息的Web服務的小型提藥盒，命名為“云藥物安全支持系統”，極大地提升了用藥安全[26]。此外，采用各種電子信息輔助裝置檢測老年人平衡功能，防止跌倒的設備也陸續出現在居家護理中，為打造智慧護理奠定了基礎[27]。然而，智能設備對于老年人特別是高齡老年人來說，其運用具有個性化、復雜和動態型特點，而大多數老年人受認知、聽力、知識、理解能力的制約，對各種信息技術的使用存在擔憂、甚至畏懼心理[28]，因此，不利于發揮設備的功能與作用。國務院頒布的《關于切實解決老年人運用智能技術困難的實施方案》（2020年）明確指出，在人口老齡化的時代背景下，智能設備的開發應以老年人特點及其需求為導向，加強技術革新，為智慧養老奠定堅實基礎。因此，如何幫助老年人邁過“數字鴻溝”，優化居家護理質量，保障居家安全，是研究者今后值得關注的要點。

綜上所述，老年人居家護理安全領域研究成果不斷增加，熱點呈現多樣化趨勢，大多數研究來源于歐美、澳等發達國家，我國研究者可進一步借鑒參考，同時國內各科研機構可加強交流合作，取長補短，推動相關研究的發展。由于受軟件的限制，本研究只納入了一個外文數據庫，研究呈現的結果可能與實際情況之間有所偏差，這是今后研究應該優化的地方。