二元應對在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者及其配偶中的應用進展

李耀霞，楊巧紅，劉安康

暨南大學護理學院，廣東廣州 510632

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┗颊呋鶖荡蟆⒉∷缆矢?，是威脅全球居民生命和健康的重要疾病。據報道，截至2018年，中國心血管疾病患病數為2.9億，其中冠心病的占比近4%，現患人數約1 100萬[1]。罹患冠心病后，絕大多數患者需要終身與疾病共存，這對患者造成了長期的身心痛苦，同時給其配偶及家庭照顧者帶來了沉重的負擔，并可導致后者長期處于消極應對、負性情緒突出、生活質量下降的狀態[2]，嚴重影響雙方的身心健康。國外多項研究顯示，以夫妻雙方為核心的積極二元應對干預不僅能夠促使患者樂觀面對疾病，提高其疾病自我管理能力和生活質量，而且能夠增強患者與配偶間的親密關系，減輕配偶的照護壓力、焦慮等負面心理癥狀，改善雙方的身心健康和生活質量[3-6]。二元應對干預是解決慢病狀態下長期照護雙方心理問題的新方式。現就二元應對在冠心病患者及其配偶中的應用進展進行綜述。

1 二元應對的概念、相關理論及評估工具

1.1 概念 德國學者BODENMANN[7]于1995年指出，二元應對的定義為伴侶雙方面對二元壓力事件時的共同反應與策略。在應對壓力的過程中，配偶間存在相互依賴的關系，系統交互模式應取代以個體為中心的交互模式，成為主流的壓力應對模式。該模式強調配偶雙方在壓力應對的過程中共同感知、評估和溝通壓力，相互幫助，目標一致解決問題，維持婚姻的穩定狀態。REVENSON等[8]指出，在二元結構中，壓力應對發生在人際之間，而不是個體內部，其意識評價、壓力情感、應對行為等都與雙方有關。因此，個體的壓力應對并不局限于個體層面，應從配偶層面上加以考慮和解決。

1.2 相關理論 隨著二元應對概念的提出和發展，各國學者針對該領域已作出了許多理論上的探索，現有關于二元應對的理論較多，各自聚焦的重點亦有所不同，但均一致認為二元應對是配偶之間的共同過程，強調配偶雙方共同溝通和處理壓力，并在壓力應對過程中增強彼此支持，從而實現良好的應對互惠[9-11]。目前應用較為廣泛的有二元疾病管理理論[9]、發展背景應對模型[10]、一致性模型[12]、關系聚焦應對模型[13]等。

1.3 評估工具 二元應對評估工具是在二元應對發展的過程中由各國學者根據研究需要自行編制而成，用以評價二元應對過程中患者和配偶之間的應對情況。評估工具的產生及發展為科學的量化二元雙方的應對水平提供了有效的測量工具。目前在冠心病等慢性疾病中用于測評配偶雙方二元應對水平的工具有二元應對量表[14-15]、共情反應量表[16]、親密關系支持量表[17-19]等。除上述三個常用的評估工具外，還有合作應對問卷[20]、Locke-Wollance婚姻調適測定量表[21]等用于測量二元應對干預的效果。另外，根據冠心病的不同疾病分型，有西雅圖心絞痛量表[22]、明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷[23]等作為二元應對干預效果的評價工具。

2 冠心病患者及其配偶二元應對干預內容

近年，國內外專家及學者更趨向于將冠心病分為兩大類：①慢性冠脈疾病（包括穩定型心絞痛、隱匿性冠心病、心力衰竭和心律失常等缺血性心肌病）；②急性冠脈綜合征（不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）[24]。目前，二元應對在冠心病患者及其配偶中的干預對象主要集中于心力衰竭和急性冠脈綜合征這兩類，而穩定型心絞痛、心律失常、隱匿性冠心病等患者涉及較少，干預的內容聚焦于溝通技能培訓、共情能力培訓、配偶參與式康復鍛煉、健康膳食教育、積極心理干預五個方面。

2.1 溝通技能培訓 溝通技能培訓指運用言語動機技術和適當的溝通技術來鼓勵和促進雙方進行有效、充分的討論，最終實現順暢溝通[25-26]。于歌等[23]選取148對慢性心力衰竭患者及其配偶進行研究，對照組予常規護理，干預組予二元應對模式干預，包含患者住院期間面對面的溝通干預和出院后微信視頻電話的答疑和指導。干預關鍵在于溝通技巧的培訓和指導，目標是實現夫妻雙方的有效溝通，達成一致的疾病認知標準。TRIVEDI等[27]對17對慢性心力衰竭患者及其配偶進行了自我管理支持程序的干預研究，該程序由照顧者自我護理和患者管理困難等相關模式組成，重點通過結構式訪談，從多個角度確定管理過程中存在的障礙，并據此進行多維度指導，促使雙方有效溝通與合作，以逐漸增強雙方的照護能力?？梢?，溝通技能培訓旨在通過有效溝通增進雙方的理解、支持與良好合作，是夫妻雙方二元應對干預中不可或缺的模塊。

2.2 共情能力培訓 通過宣教、講課、場景模擬等方式進行共情能力培訓，可以實現一方對另一方的敏感意識、共同感受、支持性溝通和具有獨特意義的肯定[28-29]。在高瑜等[22]的隨機對照試驗中，對照組心肌梗死患者及其配偶予常規護理，實驗組在此基礎上增加二元應對模式干預，內容包括面對面指導和微信視頻監督的方式鼓勵和引導患者向配偶表露擔心、顧慮、緊張等壓力感受；引導配偶換位思考，與患者共情并能分擔其心理壓力，給予安慰、解疑等技巧。LAMBERT等[30-31]從患者應對疾病的心理和行為等反應，夫妻雙方的溝通、支持、壓力應對四大方面開展研究，注重夫妻雙方共情能力的培訓，以實現兩者的良好互動和支持，促使雙方以積極的心態面對疾病并選擇有效的應對策略。這種注重共情能力培訓的二元應對干預能夠通過增強夫妻雙方的共情能力、互動和支持，來達到緩解壓力、改善負性心理、促進積極應對的目的，未來的研究仍須借鑒和進一步完善。

2.3 配偶參與式康復鍛煉 運動鍛煉是治療心血管系統疾病的常規手段之一，在冠心病患者康復過程中發揮著至關重要的作用。MACKEN等[3]對冠心病患者及其配偶的研究中，對照組予常規護理，干預組實施二元應對干預，即夫妻雙方均接受由運動專家制定的個性化鍛煉計劃，該計劃包括了有氧運動、力量訓練和柔韌性鍛煉等詳細內容，每周3 d，持續6～12周，并予定期的專業咨詢和指導，干預后結果證實，干預明顯改善了患者及配偶的身體功能和婚姻質量，并有效降低了抑郁的發生。馬麗麗等[32]將71對經皮冠狀動脈介入治療術后患者及其配偶隨機分為實驗組（35對）和對照組（36對），對照組實施傳統健康教育和康復指導，實驗組進行配偶參與式健康教育和康復運動，由心內科醫師根據運動風險評估結果為患者及其配偶制訂個性化康復鍛煉方案，分三個階段進行，目的是明確配偶參與式干預對該疾病患者及配偶的康復運動效果，干預后結果顯示，干預有效改善了夫妻雙方的體力活動水平，增強了雙方的運動耐力。綜上，配偶參與式康復鍛煉的二元應對干預對改善冠心病患者及配偶的身心健康具有重要的意義和作用，但目前的研究關注的結局指標較為局限，未來應進一步探討該干預對冠心病再入院率、并發癥、生活質量等結局指標的影響。

2.4 健康膳食教育 冠心病的發生與膳食結構及營養素的攝入有著密切的關系，可見健康膳食對于冠心病患者的重要性。YATES等[6]將34對冠心病患者及其配偶隨機分為對照組和實驗組，每組各17對，對照組予常規護理，實驗組予配偶參與式心臟康復，即夫妻雙方接受相同的健康膳食計劃，輔以體育鍛煉指導和多學科團隊提供的咨詢教育服務，每周3 d，共6～12周，以逐漸增強患者的健康膳食行為。MOSCA等[33]對急性冠脈綜合征患者及其配偶的研究中，對照組進行常規護理，干預組實施個性化危險因素篩查評估干預，由具有碩士水平的醫護健康教育團隊成員提供國家心血管疾病一級預防指南、治療和生活方式改變方案的培訓指導，并即時評估、反饋和指導患者飲食、體育鍛煉等層面的問題，目的是促進患者堅持合理膳食、規律運動等健康行為。可見，健康膳食教育和指導是二元應對干預的重要組成部分?；颊咦龅浇】瞪攀?，能夠增強營養和抵抗力，這是患者實現良好康復的重要前提條件，未來的研究仍須重視健康膳食教育這一模塊，并對其進行細化、創新和完善。

2.5 積極心理干預 心理干預指通過心理治療、心理咨詢、心理危機干預等手段對一定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發生朝向預期目標變化的過程。COUPER等[34]研究方案注重指導患者及其配偶識別消極認知、重建思維，促使雙方以積極的態度面對疾病并采取有效的應對策略。LILJEROOS等[35]對心力衰竭患者及其配偶的研究中，對照組予常規護理，干預組增加健康教育和社會心理干預，內容包括護士主導的面對面健康咨詢、發放書面資料和網絡遠程教育，目的是增加社會心理支持，以維持和加強配偶雙方的身心功能和知覺控制，幫助識別和修正導致心理和情緒困擾的因素，改變思想行為和提高自我管理能力。可見，積極心理干預是二元應對干預的另一重要組成部分。做好積極心理干預將有效增強夫妻雙方的心理支持、自我效能和有效應對，最終改善身心功能，但是目前的研究在內容和形式上缺乏創新，未來的研究仍須在積極心理干預的內容和形式上作更深入的探索。

3 二元應對在冠心病患者及其配偶中應用的效果

3.1 提高自我管理能力，減輕照護負擔 自我管理能力對患者的生存期和生活質量具有重要的影響，并與患者及其照顧者的照護負擔密切相關。美國TRIVEDI等[27]學者對17例慢性心力衰竭患者及其配偶進行研究后發現，二元應對干預實驗組患者的自我管理能力明顯提高，且夫妻雙方的照顧負擔明顯減輕。于歌等[23]對慢性心力衰竭患者及其配偶開展的研究顯示，干預六個月后二元應對干預組夫妻間的親密關系、長期照護質量均明顯優于常規護理的對照組。分析原因如下，一方面，二元應對干預實現了配偶雙方的有效溝通，增強了雙方的情感支持和應對能力；另一方面，二元應對干預促進了雙方主觀能動性的發揮，調動了雙方管理疾病的積極性，進而有效地減輕了雙方的照顧負擔。但上述研究存在樣本含量小，觀察期短等不足，有待進一步完善。

3.2 提升溝通質量和婚姻質量 溝通質量是指兩個溝通主體運用多種方式進行溝通，以達到高質量的溝通效果。溝通質量可在一定程度上影響婚姻質量。美國的一項隨機對照試驗結果表明，二元應對干預的實驗組慢性心力衰竭患者及配偶的溝通質量、親密關系質量均明顯優于對照組患者及配偶[27]。MACKEN等[3]學者對34對慢性心力衰竭患者及其配偶進行研究，結果表明，二元應對干預實驗組（17對）的婚姻質量明顯高于常規護理的對照組（17對）。分析原因可能與以下兩方面有關，第一，二元應對支持應用程序能夠提供全天候的溝通技巧、照護技巧學習以及遠程專業咨詢；第二，來自醫護團隊的個性化康復計劃和健康指導，促進了夫妻雙方的合作與溝通，增強了雙方管理健康的積極性，進一步促進了康復的效果。

3.3 增強應對能力，增進健康行為 應對能力是指調節、適應、解決問題和面對挑戰的能力。對患病個體而言，應對能力越強，越有助于其堅持良好的健康行為。COUPER等[34]研究發現，以夫妻雙方為核心的二元應對干預可通過幫助雙方識別消極認知、重建思維、采取積極的應對策略三大途徑提高雙方的應對能力，增強有效溝通和關系聯結，強化抵御壓力源的能力。YETES等[6]研究顯示，與對照組相比，進行配偶參與式心臟康復的實驗組冠心病患者及其配偶的飲食行為改善程度更明顯，同時膽固醇、低密度脂蛋白等血液指標可以維持在更佳的水平。美國學者MOSCA等[33]對500多例急性冠脈綜合征患者及其配偶進行的二元應對干預研究，結論與上述觀點一致，并且提高了雙方運動鍛煉的依從性和有效性。綜上，二元應對干預能夠有效增強冠心病患者及其配偶的應對能力，增進雙方的健康行為。

3.4 改善負性心理狀態 冠心病患者確診后需要長期治療、終身服藥，慢性病程常導致患者出現悲觀、焦慮、抑郁等心理障礙。研究表明，以個性化康復指導和心理干預為重點的二元應對干預，可顯著降低患者的抑郁水平，并改善配偶照顧者焦慮、痛苦等不良心理狀態。美國一項隨機對照試驗結果顯示，實施二元應對干預的實驗組冠心病患者的抑郁癥狀均較對照組明顯改善，其配偶照顧者的心理負擔較對照組明顯降低[17]。LAMBERT 等[30-31]研究也發現，二元應對干預能夠有效減輕患者及配偶面對疾病時的壓力和擔憂，有助于維護雙方的心理健康。分析原因，可能與二元應對干預增強了夫妻雙方的主觀能動性、心理韌性和積極應對有關。

3.5 改善生活質量 生活質量是冠心病患者心臟康復優劣的重要評價指標，也可間接反映配偶照顧者的幸福感和滿意度。馬麗麗等[32]選取了71對冠心病患者及其配偶進行研究的結果表明，與常規護理對照組相比，二元應對干預組的生活質量明顯提高，其治療依從性、軀體受限程度、心絞痛發作頻率改善更為顯著。MACKEN等[3]研究結論與之一致。高瑜等[22]的研究同樣表明，二元應對干預能夠有效地改善心肌梗死患者的生活質量，降低消極應對，增強夫妻雙方的密切關系和幸福感。綜上，二元應對干預可有效改善冠心病患者及其配偶的生活質量，可作為有效的應對干預模式應用于冠心病患者的康復之中，有助于配偶照顧者提供高質量的長期照護，增強雙方的幸福感和滿意度。

4 不足及展望

目前二元應對在冠心病患者及其配偶中的干預常聚焦于溝通技能培訓、共情能力培訓、運動鍛煉、健康膳食和心理干預五大方面。研究顯示，上述五大方面的二元應對干預對改善冠心病患者及其配偶的自我管理能力、照顧負擔、應對能力、心理狀態和生活質量等方面具有一定的效益，但現有的研究存在樣本量小、樣本多來自單中心、僅關注短期效果等不足，故現有二元應對干預對冠心病患者及其配偶影響的有效性尚進一步驗證。同時，現有的二元應對干預缺乏對藥物管理、定期隨訪指導及控制危險因素方面的關注，而這三個方面對促進冠心病患者的康復尤為重要，這對進一步的研究作出了重要提示。此外，現有關于二元應對的干預研究國外開展較多，國內開展較少且尚處于初級探索階段，未來可借鑒國外的干預方案，并結合我國的文化背景加以創新，探索出適合我國冠心病患者的二元應對干預方案與模式。同時，可根據冠心病不同疾病分型的特點，在干預方案上作針對性的深入探索，構建出各冠心病分型的個性化二元應對干預方案?？傊?，中國相濡以沫的傳統夫妻文化，為我國開展二元應對干預奠定了良好的基礎，未來仍需以夫妻雙方為核心，積極開展冠心病患者及其配偶的二元應對干預，并在內容和形式上加以創新，以期達到改善患者及其配偶的生活質量，促進整體健康的目標。