健康教育模式在我國老年糖尿病患者自我管理中應用現狀的SWOT分析

史婷婷，朱曉麗，趙媛，陸涵，李婷 ，周夢娟，楊怡霖

1大理大學護理學院，云南大理 671000；2紅河衛生職業學院，云南蒙自 661100；3大理大學第一附屬醫院內分泌科，云南大理 671000

經世界衛生組織預測，到2025年世界糖尿病人口將超過3億，到2030年將超過5.5億，患病率為11.6%。我國糖尿病患者共1.164億，且患病率每年急劇上升9%～12%[1]。同時隨著我國進入老齡化社會，老年人由于體內各種器官和組織的衰弱以及胰島細胞功能障礙，患糖尿病的風險增高。目前我國老年糖尿病患者自我管理現狀不容樂觀，自我管理行為處于中等偏低水平[2]。因此，老年糖尿病患者需要加強疾病的自我管理能力。自我管理糖尿病的能力[3]即指一個人在很長一段時間內有效控制自己行為的能力，包括飲食管理、運動鍛煉、藥物服用、血糖監測以及心理應對的能力等。為此，健康教育成為有效改善老年糖尿病患者疾病現狀，提升疾病管理的結局效果，改善生存質量，最終實現健康促進的主要方式。SWOT分析法[4]又稱為態勢分析法，是一種管理方法論。它旨在識別自己的優勢、找出自身劣勢、發現環境機遇，避免環境威脅，整合內外部因素和優勢劣勢，找到最佳的發展戰略。采用SWOT分析法分析不同健康教育模式的優勢、劣勢、機會及挑戰，目的是找到最佳的健康教育模式，為其建立有效健康教育管理機制，更好地促進老年糖尿病患者有效自我管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 中國知網、維普、萬方、中國生物醫學數據庫為文獻檢索來源。使用主題詞+自由詞檢索，以中文檢索詞“老年糖尿病”“老年人糖尿病”“健康教育”“健康教育模式”“自我管理”“疾病管理”等組合進行文獻檢索。為保證研究的前沿性，避免研究文獻過于老舊，檢索日期為2017年1月1日至2021年5月31日。通過排除報紙、新聞、征訂啟示等非學術類報道、文獻信息不完整、與主題無關、同一研究內容重復發表及有明顯錯誤的文獻后，最終符合主題要求的文獻有106篇。

1.2 健康教育分析方法 通過精讀，收集每篇文獻涉及健康教育模式相關的內容，進行歸納匯總評述，得出不同健康教育模式應用的SWOT分析。

2 結果與討論

2.1 優勢

2.1.1 教育空間網絡化 傳統的糖尿病健康教育模式依賴醫院提供的固定教育設施進行疾病健康教育。建立網絡化的信息環境是為了提供信息化的教育資源，為患者健康教育提供潛力和機會。依靠網絡平臺支持，可以在患者出院前上傳和創建教育視頻到平臺，患者及其家屬可以在線下載這些疾病管理視頻，進行疾病管理。例如微信是順應時代產生的交流工具，借助微信等網絡平臺不僅可以完成文字內容、照片、視頻、音頻的傳輸，還可以拉近醫患、護患、患屬之間的關系。同時，隨著互聯網+健康教育模式的發展，患者、醫生、護士、家屬之間的互動交流已經擴展到網絡空間。患者和醫務人員能夠搜索、保存、共享患者病情狀態，方便醫務人員及時搜索和監測患者病情進展。不僅可以動態記錄患者疾病管理過程數據，主動了解患者自我管理，而且可以為患者提供個性化線上指導。相關研究表明，互聯網+管理模式結合其他教育模式，能夠實現教育空間網絡化，幫助教育者提供專業的分析和具體的指導，提高患者的參與感，幫助患者自我管理疾病[5-8]。同時，它提供了一個院外在線學習平臺，教育空間網絡化可以促進數據收集、知識獲取、在線交流、社區衛生中心和醫院之間有效銜接等一體化服務，使得護理干預更加系統而全面。

2.1.2 教育主體多元化 糖尿病早期的有效干預可以顯著逆轉患者的病情，減少各種危險事件的發生。傳統的糖尿病健康教育模式多依賴醫護人員進行疾病教育，忽略了家屬以及多學科人員合作的重要性。當前眾多的健康教育主體已由單一主體變為多主體共同主導健康教育過程。金玲怡[9]研究表明，通過發揮團體管理的共同作用，能夠有效提高糖尿病知識識別率、運動依從率、血糖水平改善率。家庭醫生服務團隊[10]進入家庭對社區老年糖尿病患者的自我管理能力進行的長期干預是當前團隊管理主要的形式。而多主體協同管理的老年慢性病的模式也逐漸成為當前老年照護需求的主要研究方向，這與朱美霖等[11]及馮艷偉等[12]研究相一致。醫護患一體化的管理模式將醫生、護士、患者及家屬組合成集護理、醫療、家庭為一體的管理模式，此種較為穩定的關系能夠極大提升老年患者健康教育的有效率及管理依從性。此外，在醫聯體模式下的家庭醫生分級管理，也為社區老年糖尿病患者提供了全方位的管理干預[13]，實現了從社區到醫院的無縫醫療服務，優化了健康教育資源配置。此時的教育主體則變為以家庭醫生為主體的全科服務團隊[14]，其目前是我國社區慢性病健康管理的主要力量。健康管理模式讓干預的范圍更加全面，鼓勵有效解決患者的問題，引導患者從被動管理轉變為主動管理，從而改善老年人的健康，這時的教育主體為以健康管理師、家庭醫生為主的“三師共管”團隊[15]。但老年糖尿病患者常伴有多種基礎疾病和代謝紊亂，部分患者還存在認知能力下降或活動障礙等情況。有研究顯示，家庭是老年糖尿病患者出院后的主要治療和護理場所，老年糖尿病患者對其家屬的依賴性較強，家屬是最了解患者疾病管理情況的人，在糖尿病管理團隊中扮演著重要角色[16]。教育的主體此時應以家屬為中心，倡導患者家屬積極參與到患者的教育管理中，家屬能夠根據患者具體情況，協同督導疾病管理、隨訪管理，建立良好的家庭支持。教育主體的適時變化更有助于患者建立和維持糖尿病的自我管理。

2.1.3 教育手段多樣化 糖尿病治療需要護理人員對患者進行系統化、專業化的教育和指導，使患者具備有效的自我管理方法。糖尿病健康教育模式沒有統一模式，各教育人員應根據患者特點開展不同形式的健康教育，如臨床護理路徑健康教育（CNP）[17]、小組管理、全程健康教育[18-19]、個案管理等多種方式，避免實際工作中的盲目、重復和低效，鼓勵教育模式規范科學發展。研究表明，個案管理模式將患者及其家屬獲得的信息綜合分析，提出理想的、個性化的、全面的計劃，可以降低糖尿病患者的血糖水平，有助于彌補大量一對多培訓的不足[20]。同時同伴教育模式[21]拉近了與患者的距離，可密切指導患者健康教育內容。但由于老年患者精神、體力和接受知識能力均較年輕人差，常規的健康教育方式難以達到滿意效果。系統CGA護理模式[22]的提出遵循老年群體身心發展規律，適用于老年患者全方位、多維度全面醫療評估，突破了傳統模式下僅針對疾病本身進行評估的局限性，全方位糾正患者的錯誤認知與行為，同時也防止因對危險因素過度壓力而導致管理受限。但完整的健康教育除了有知識教育的要求，同時要求護理人員有預見性地、主動地開展工作，患者明確自己的護理目標，自覺參與疾病護理，這與CNP模式要求相一致。糖尿病患者康復的最終轉歸將回歸家庭或社區，這時的教育方式需要適時轉變，選擇適合社區內的健康教育模式。研究表明，自我管理團體健康教育模式可有效改善社區老年2型糖尿病患者自我管理行為，該模式具有廣覆蓋、易推廣的特點，符合當前衛生資源和醫護人員較少的現狀需求[23]。盡管健康教育手段多樣，但存在趣味性低、難理解、溝通交流有障礙等缺點。“看圖對話”式健康教育表現出良好管理血糖水平的可能性和作用，彌補了眾多教育模式的不足[24]。

除了以上提到的相對獨立的教育手段之外，當前對老年糖尿病患者的自我管理出現了多種模式融合創新的趨勢。張亞慧[25]研究表明，利用IBM理論模式在信息、動機、行為技巧上實施電話短信教育可明顯提高患者的疾病管理認知度。羅伊適應模式通過對患者進行評估，了解其適應性狀態，結合激勵模式，通過設定小目標，給予精神、物質和其他激勵，可以激發患者的內在潛力，實現預期目標，取得成果，從而提高患者的成就[26]。教育手段多樣化是當前不同健康教育模式呈現的一大優勢。

2.1.4 教育過程互動化 由于老年糖尿病患者記憶力較差、文化程度低的特殊性，在教育過程中很難達到理想的健康教育效果。對疾病管理相關知識和技術的掌握也成為老年糖尿病患者的難題，導致其不規律治療，甚至發生嚴重并發癥。研究表明，通過親身體驗疾病并發癥發生時的感覺，充分調動學習的積極性，讓患者從感知、行為等方面提高其認知能力，有助于患者改善和修正不合理的行為，促進其自我效能、自護能力的提高。

以往的健康教育模式過多的強調教育者的主體性，追求教育手段的多樣性，較少關注老年患者的個性化需求。患者自主拓展學習糖尿病自我管理，健康教育個性化需求，教育過程互動化均受限。研究表明，在指導患者相關教育內容后，通過與患者持續互動反饋，提出存在具體問題，教育者強調患者反饋的錯誤信息，進行針對性教育，以便患者能夠理解所傳達的知識，讓患者對知識有更深入的了解[27]。尤其對于老年糖尿病患者來說，使其學習自主性增強，突顯參與感與獲得感，引發老年群體對管理疾病的自信心是教育成功的關鍵。

2.2 劣勢 由于患者的疾病管理情況各異，難以對健康教育模式進行統一化，也難以用統一標準的理論體系予以指導，缺乏明確的實踐經驗可以借鑒，只能靠教育者們共同探索、創新。當前的健康教育模式層出不窮，但也存在不足之處。

2.2.1 健康教育人員素質同質化較低 健康教育者通常由醫護人員、專科護士、社區護士等人員擔任，沒有統一的準入標準，導致教育效果參差不齊。當前社區家庭教育團隊逐漸建立，這就對家庭教育團隊素質同質化要求較高。我國的醫療保健起步較晚，還缺乏有效的醫療保健平臺。主要問題是衛生保健人員缺乏，導致基本醫療和護理服務不能滿足基本要求[28]。研究表明，居民對全科醫生缺乏信心，因為全科醫生的崗位沒有吸引力，技術、設備和科學人才大多集中在大型三級醫院，因此社區疾病管理人員匱乏、健康教育水平低下，加強社區家庭教育的宣傳教育活動是有效提升健康教育水平的重要方法[29]。建立醫院—社區—家庭健康教育人員的同質化培訓體系是當前健康教育管理措施有效實施，患者疾病自我管理能夠有效過渡的重要舉措。

2.2.2 缺乏成熟的理論體系予以指導 通過分析老年糖尿病患者健康教育的護理現狀、健康教育內容以及教育模式對老年糖尿病患者影響發現，老年糖尿病患者的健康教育雖已采用不同形式和模式，但仍然缺乏成熟的理論體系指導，已不能滿足健康教育需求。王佳等[30]研究表明，要針對性地指導患者建立健康目標，及時洞察患者的心理動態及期望，健康信念模式指導下的健康教育深刻分析了健康行為與健康信念之間的關系，可以有效地解釋患者的各種社會行為、心理因素對健康的影響。李福英[31]研究表明，老年糖尿病患者自我管理過程中缺乏疾病管理信心，需要引入賦能教育模式指導健康教育，因為患者自我管理提出的一系列解決問題的解決方案均與患者的信任度有關。此外，在引入賦能教育模式指導的同時，也可以將聚焦解決模式用于指導教育，它同樣尋求和發展患者內在的潛力和自身優勢，同時注重患者的應對和適應能力，注重解決問題的主要方面，針對性地提出相應的改進目標，并持續反饋、改進和評價[32]。由于老年糖尿病患者認知能力、教育接受能力逐漸下降，常規糖尿病飲食、運動教育模式難以達到教育效果，為此基于跨理論模式指導的專項教育模式被提出，該模式以患者行為改變階段為基礎，制定相應合理措施來規范患者行為。以上各項理論模式指導下的健康教育模式已取得一定成效，但仍然需要更成熟的理論融合創新指導實踐[33]。

2.3 機會

2.3.1 教育模式改革氛圍漸濃 當前提高慢性病管理水平，為老年人提供優質的醫療保健模式，是醫療服務機構亟待解決的問題。健康教育模式改革多以患者為中心，醫、護、家屬等多主體人員進行協調，互相合作，符合新時期醫療關系的發展與現代醫療模式的轉變。系統CGA護理模式是現代醫療模式向生物—心理—社會模式轉變的體現，目標設定因人而異，按照“一人一目標”的原則，綜合考慮患者的身心健康進行變革。在分級診療的大背景下，對區域內的醫療資源進行重新整合配置，憑借三級醫療衛生服務網絡，實現從社區延伸到醫院的無縫化醫療健康管理保健服務是當前改革特點。分級診療模式有利于實現機構各司其職，分工明確，實現利益和責任一體化[34]。隨者老齡化進程加快，為符合老齡化社會的發展趨勢，構建多學科協同發展的健康教育服務體系，建立多學科協同發展的一體化平臺是老年糖尿病患者回歸家庭，獲取健康教育的主要渠道。當前依據醫療變革的大背景，加強患者進行疾病教育的各種教育模式正不斷革新，努力謀求患者的健康狀況得以平穩發展。

2.3.2 信息環境日益完善 近年來各醫療機構都加大了信息化建設的投入，推動了移動醫療項目的建設，信息化技術也被運用到疾病健康管理的各個領域，如數字化醫療、遠程醫療教育系統、移動護士站等，提供了豐富的信息服務項目。相關研究表明，醫養結合平臺能為老年患者提供專業的疾病預防、疾病治療和中醫養生等健康管理服務，能確保醫療服務的連續性，保障健康管理信息化的需求[35]。同時社區老年慢性病規范化管理模式[36]，是一種基于信息學、醫學、社會學管理模式的新型管理模式，能夠及時有效地解決患者自我管理中出現的問題，標準化的慢性病管理模式是提高血糖控制的有效手段。這些都無須單純的依靠醫護面對面的教育講解，可以選擇各種平臺選擇疾病知識教學視頻進行學習。

2.4 挑戰

2.4.1 教育者角色轉換面臨的挑戰 在疾病管理過程中，由于教育主體多元化，不再依賴醫護為主體進行健康教育，教育者角色需要適時進行轉變，但同時也面臨眾多問題，例如家屬由于各方面壓力情況可能對患者的監督不到位，不知道如何對居家的患者進行管理，面臨失訪等情況。在患者回到社區進行疾病管理的過程中，由于醫院—社區銜接不完善，社區醫護人員健康教育知識體系的不完善，教育角色仍然由醫院醫護人員主導。所以，應該根據教育地點的不同，進行不同教育者的轉換，但當前大家忽略了這個角色轉換問題，并且面臨角色轉換困難的問題。因此在未來的研究中應重視老年糖尿病患者健康教育者的角色轉換問題。

2.4.2 患者角色轉換面臨的挑戰 患者是疾病管理的主要參與者，主要體現在他們能夠在沒有監督的情況下獨立進行飲食、運動、心理協調、血糖監測和藥物治療的管理。但在傳統健康教育模式等諸多因素的影響下，大部分老年患者仍習慣于或傾向于直接與護士和醫生進行管理溝通，而患者在經歷疾病的長期消耗后，患者的主動性逐漸減弱。因此，在一個無人監督的自主管理環境中，患者自我控制和進行有效管理以實現知識轉移的能力對于健康教育的成功實施至關重要。在我國，老年糖尿病患者的自我管理能力通常較差，這必然會使健康教育過程中的互動機制受到阻礙。因此，如果患者缺乏參與疾病管理的主動性，仍然無法將疾病管理者變成以自己為中心，最終可能會使健康教育的知識內化成為空談。

綜上可見，關于老年糖尿病疾病管理方面的研究近年來開展的較多，如團隊管理模式、細節管理、風險管理、層級管理、失效模式與效應分析等。主要管理內容以優化管理流程、提升管理質量為主。不同的健康教育模式在老年糖尿病患者中應用可謂挑戰與機遇并存，需要不斷創新、探索。就目前來說，需要多方健康教育者審時度勢、因勢利導，共同努力才可能實現良好的疾病管理。對于實施不同健康教育模式的人員來說，首先要轉變觀念，樹立服務、引導理念，其次要加強信息素養，全方位提升健康教育能力，用良好的組織、溝通、協調和管理能力使患者信服。此外，應不斷加強創新意識，將不同健康教育模式創新融合，優勢互補，尋找成熟的理論模式更好地指導健康教育，使得龐大的老年糖尿病群體的疾病管理不再舉步維艱，老年糖尿病患者能夠積極享老，老有所醫。