乳酸清除率聯合紅細胞分布寬度檢測對重癥肺炎預后的評估價值

宋厚俠

（山東省棗莊市嶧城區人民醫院檢驗科，山東 棗莊 277300）

重癥肺炎是呼吸內科及重癥學科常見的危急重癥，以肺部感染為主并伴多器官功能性損傷的臨床綜合征，主要起源于下呼吸道感染，發病兇險，病情進展迅速，易誘發膿毒癥或膿毒癥休克，導致患者死亡[1]。有研究[2]發現，早期準確判斷重癥肺炎患者的病情嚴重程度，利于及時調整治療方案，改善患者預后。近年來，越來越多的生物標志物被用于肺炎的診斷、病情評估及結局預測。乳酸清除率（LCR）能反映機體嚴重感染代謝紊亂情況，可預測肺炎患者的轉歸[3]。紅細胞分布寬度（RDW）是血常規檢查的重要指標，可反映紅細胞體積異質性，與機體炎癥標記物及多種前炎癥因子水平密切相關[4]。基于此，本研究旨在探討LCR、RDW 水平在重癥肺炎預后評估中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—12月于本院就診的120 例肺炎患者作為研究對象，根據急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）分為輕度組（APACHEII 評分10～19 分，n=42）、中度組（APACHEⅡ評分20～29分，n=35）、重度組（APACHEⅡ評分≥30分，n=43）。輕度組男22 例，女20 例；年齡37～73歲，平均（57.26±4.10）歲。中度組男19例，女16例；年齡42～71 歲，平均（57.11±5.93）歲。重度組男24例，女19 例；年齡40～74 歲，平均（56.73±5.36）歲。3組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。以患者入院28 d預后為研究終點，將患者分為存活組（n=21）與死亡組（n=99）。死亡組男13 例，女8例；年齡37～67歲，平均（56.15±6.20）歲。存活組男52 例，女47 例；年齡45～74 歲；平均（57.04±7.33）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

納入標準：均經胸部CT、實驗室血清學檢查，符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中獲得性肺炎的診斷標準[5]；年齡≥18歲。排除標準：合并惡性腫瘤者；合并全身免疫系統疾病者；合并嚴重膿毒癥或休克者；合并嚴重器質性疾病者；住院≤48 h內自動出院或死亡者。

1.2 方法 采集研究對象入院并確診為社區獲得性肺炎時及確診6 h 的動脈血5 ml，采用GEM Premier 3000型血氣分析儀檢測患者初始及確診6 h的血乳酸水平，6 h LCR=（初始血乳酸值-6 h 血乳酸值）/初始血乳酸值×100%，采用MEK-6318K型全自動血細胞分析儀檢測患者確診6 h 的RDW、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）水平，所有試劑盒均購自南京建成生化試劑公司。于患者入院24 h 行血常規、生化指標、胸片、痰細菌培養等檢查，根據各項生理參數及實驗室指標的差值計算APACHEⅡ評分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，兩兩比較行LSD-t檢驗，多組比較采用F檢驗，采用多因素COX 回歸模型分析重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較 重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、中度組，RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、中度組（P＜0.05），見表1。

表1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)

表1 不同病情嚴重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)

注：LCR，乳酸清除率；RDW，紅細胞分布寬度；PCT，降鈣素原；CRP，C反應蛋白。與中度組比較，aP＜0.05；與輕度組比較，bP＜0.05

組別重度組（n=42）中度組（n=35）輕度組（n=43）F值P值LCR（%）9.28±2.13ab 16.05±3.27b 22.73±5.49 123.856 0.000 RDW（%）16.59±1.78ab 14.26±1.26b 11.17±0.79 174.996 0.027 PCT（μg/L）5.81±2.74ab 3.43±2.62b 1.77±1.40 32.799 0.000 CRP（mg/L）66.65±16.72ab 48.98±12.56b 30.91±15.79 58.172 0.000

2.2 不同預后結局患者LCR、RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評分比較 死亡組LCR 水平顯著低于存活組，RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分均顯著高于存活組（P＜0.05），見表2。

表2 不同預后結局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較（±s）Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)

表2 不同預后結局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評分比較（±s）Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)

注：LCR，乳酸清除率；RDW，紅細胞分布寬度；PCT，降鈣素原；CRP，C反應蛋白；APACHEⅡ，急性生理與慢性健康評分

組別死亡組（n=21）存活組（n=99）t值P值LCR（%）6.29±2.52 27.62±7.34 13.116 0.000 RDW（%）22.64±3.35 7.73±2.10 26.308 0.000 PCT（μg/L）8.14±4.25 1.20±2.73 9.497 0.000 CRP（mg/L）71.74±33.56 25.59±14.25 10.134 0.000 APACHEⅡ評分（分）34.18±6.85 16.23±3.30 18.122 0.000

2.3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡 的危險因素 多因素COX回歸分析顯示，LCR是重癥肺炎患者近期死亡的保護因素，RDW、APACHEⅡ評分是重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡的危險因素Table 3 Multivariate COX regression analysis of risk factors for recent death in patients with severe pneumonia

3 討論

目前，重癥肺炎的發病機制尚未完全明確，但與機體免疫及病原菌相互作用有關[6]。重癥肺炎患者常伴有各種嚴重并發癥，機體出現呼吸功能衰竭，導致各組織細胞缺氧，細胞代謝功能障礙，出現水電解質、酸堿平衡紊亂，影響中樞神經系統、循環系統，繼而引起其他器官相繼出現衰竭，最終導致患者死亡[7]。據國外流行病學調查[8]顯示，重癥肺炎患者的病死率高達50%。因此，臨床急需探尋快速、準確判斷重癥肺炎患者的病情嚴重程度及評估患者預后情況的有效工具。APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥病房應用最廣泛、最權威的危急重癥病情評價工具，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，具有較高敏感度、特異度，對多種疾病的病情嚴重程度、預后評估具有重要價值，APACHEⅡ評分越高則病情越重、預后越差[9]。近年來，有研究[10]證實，APACHEⅡ評分與肺炎患者的病情呈正相關，且可預測肺炎患者的轉歸。但APACHEⅡ評分系統涉及12項生理指標，操作繁瑣、耗時較長，不便臨床使用。因此，引進生物標志物作為重癥肺炎患者病情及預后的預測因子具有重要意義。

目前，臨床上常用的檢測炎癥的指標較多，包括細胞因子、血象、病原學檢查等，但指標檢查耗時較長、特異性不高[11]。RDW 是血常規檢查的一部分，具有廉價、便捷、耗時短等優點，可反映紅細胞體質異質性，值越高則提示紅細胞體積變異率越高，以往常用于評估貧血的性質。隨著深入研究[12]發現，RDW與機體炎癥反應密切有關，對社區獲得性肺炎患者的預后具有一定預測價值。裴學勇等[9]研究報道，RDW 對重癥肺炎的預后具有良好預測價值。乳酸是機體組織低灌注、缺氧時，糖無氧酵解的代謝產物，血乳酸濃度能反映機體組織灌注情況及是否缺氧。對重癥肺炎患者而言，其組織器官有效血容量減少，導致組織細胞缺氧狀態加重，無氧代謝增強而產生大量乳酸[3]。因此，血乳酸可作為評估重癥肺炎患者病情嚴重程度的重要指標之一。但隨著深入研究發現，影響血乳酸水平的因素較多，且由于重癥肺炎患者基礎代謝率及臟器功能障礙程度存在一定差異，僅單一檢測某一時刻的血乳酸濃度并不能準確反映疾病的發展情況[6]。隨著連續血乳酸濃度動態監測逐漸被應用于臨床中，臨床上出現LCR這一概念，并將其作為一個重要的評估危急重癥患者預后的指標。

本研究結果顯示，重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、重度組，RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、重度組（P＜0.05）。表明隨著肺炎患者病情進展，LCR 值越來越低，RDW、PCT、CRP 水平濃度越來越高，與劉冰等[1]研究結果一致。死亡組6 h LCR 水平顯著低于存活組，RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評分顯著高于存活組（P＜0.05）。提示LCR、RDW與重癥肺炎患者的死亡密切相關，與朱寶華等[7]研究結果一致。本研究多因素COX 回歸分析顯示，LCR 是重癥肺炎患者近期死亡的保護因素，RDW、APACHEⅡ評分是重癥肺炎患者近期死亡的獨立危險因素（P＜0.05），進一步證實LCR 與RDW 在評估重癥肺炎患者預后中的價值及獨立性。

綜上所述，LCR、RDW 可客觀反映重癥肺炎患者的病情嚴重程度，兩者聯合可作為重癥肺炎患者預后評估的參考指標。本研究的不足之處為，主要觀察了LCR、RDW兩個指標，不能全面反映疾病的發展與轉歸，患者的年齡、基礎疾病、肺部炎癥范圍等均影響患者的預后，需今后進一步研究。