卵巢低反應患者在微刺激方案中使用不同尿促性腺激素啟動劑量治療效果的比較

陳立群，羅江霞，沈開元，韋靜，黃子峻

（柳州市人民醫院生殖醫學科，廣西 柳州 545006）

隨著人類輔助生殖技術（assisted reproductive technique，ART）應用的增多，我國卵巢低反應（poor ovarian response，POR）患者比例也隨之升高，其中POR 的發生率占控制性超促排（controlled ovarian hyperstimulation，COH）患者的9%～24%。如何改善卵巢低反應患者助孕結局仍困擾著臨床醫生[1]。對于具有POR危險因素及確診為POR的患者，促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）方案會嚴重抑制垂體分泌，增加促性腺激素（gonadotropin，Gn）劑量及使用時間和POR 發生率及周期取消率[2]，選用拮抗劑方案（GnRH-ant）方案在超促排卵中可能出現卵泡成熟不同步、大小不均的情況，進而影響成熟卵母細胞的數量和質量[3]。微刺激方案由于不開展垂體降調節，單純選擇尿促性腺激素（HMG）、克羅米芬等藥物進行促排卵，具有經濟、方便和可重復性高等優點，近年來已被逐漸應用于POR 治療中[4]。但臨床有關POR患者微刺激方案中應用HMG的使用劑量仍未達成共識，不同啟動劑量的效果對比研究鮮有報道。基于此，本研究通過回顧性分析2019年1月至2020年1月本院收治的卵巢低反應人群不同Gn 啟動劑量的周期參數，旨在評估該類患者微刺激方案中應用不同HMG啟動劑量的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的接受體外受精胚胎移植助孕治療的不孕不育癥夫婦為研究對象，共66個周期。根據給予促性腺激素（Gonadotropin，Gn）啟動劑量的不同分為實驗A組（43個周期）和實驗B組（23個周期）。

納入標準：①根據博洛尼亞標準[5][A.高齡（≥40 歲）或有其他已知的遺傳性或獲得性導致卵泡減少的因素；B.既往有因為少于3個卵泡發育導致周期取消的病史（不包括微刺激）；C.卵巢儲備功能檢測異常：基礎竇卵泡計數（AFC）＜5～7個或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1 ng/ml。符合以上≥2 條者即可診斷]診斷為POR 的患者；②接受體外受精胚胎移植助孕治療的患者。排除標準：①夫妻任何一方染色體異常患者；②甲狀腺功能異常、生殖系統結核及其他全身性疾病患者。

1.2 方法 所有患者均在月經期第3～5 天服用枸櫞酸氯米芬片（高特制藥有限公司），每次50 mg，每天1次，連續應用5 d。實驗A組在月經第5～8天開始肌注尿促性腺激素（麗珠集團麗珠制藥廠）啟動，每次75 U，每天1次，定期B超檢查及檢測血清促卵泡生成激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕激素（P）、雌二醇（E2）水平，必要時調整HMG 劑量，當至少有1 個成熟卵泡直徑≥16～18 mm，當天晚上肌注HCG（馬鞍山豐原制藥廠）5 000～10 000 U，34～36 h后于B 超下行陰道穿刺取卵。實驗B 組在月經第5～8天開始肌注尿促性腺激素啟動，每次150 U，每天1次，連續應用5 d，定期B 超檢查及檢測血清FSH、LH、P、E2水平，必要時調整HMG 用量，當至少有1個成熟卵泡直徑≥16～18 mm，當天晚上肌肉注射HCG（馬鞍山豐原制藥廠）5 000～10 000 U，34～36 h后于B超下行陰道穿刺取卵。

1.3 觀察指標 比較兩組Gn 總量、Gn 使用天數、獲卵率、受精率、2PN 率、卵裂率以及優質胚胎率情況。獲卵率=獲卵數/穿刺直徑＞10 mm 的卵泡數；受精率=（D1 出現2PN 卵子數+1PN 卵子數+3PN 卵子數+0PN 卵裂卵子數）/IVF 加精卵子總數×100%；2PN率=（D1出現2PN及2PB卵子數）/IVF加精卵子總數×100%；卵裂率=D2卵裂胚胎數/正常受精卵子數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/存活胚胎總數×100%[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 兩組年齡、基礎FSH、基礎E2、基礎竇卵以及AMH 等比較差異比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）Table 1 Comparison of the basic conditions between the two groups(±s)

表1 兩組基本情況比較（±s）Table 1 Comparison of the basic conditions between the two groups(±s)

注：FSH，血清促卵泡生成激素；E2，雌二醇；AMH，抗繆勒氏管激素

組別實驗A組（n=43）實驗B組（n=23）t值P值年齡（歲）42.09±1.38 42.19±1.40 0.279 0.391基礎FSH（IU/L）10.22±1.46 9.88±1.55 0.882 0.190基礎E2（pmol/L）266.20±15.32 262.10±10.38 1.148 0.128基礎竇卵泡（個）4.30±1.68 5.12±1.40 1.997 0.025 AMH（ng/L）0.58±0.12 0.60±0.08 0.717 0.238

2.2 兩組Gn 總量及使用時間比較 實驗A 組的Gn總量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組Gn使用時間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組Gn總量及使用時間比較（±s）Table 2 Comparison of the total amount of Gn and the usage time between the two groups(±s)

表2 兩組Gn總量及使用時間比較（±s）Table 2 Comparison of the total amount of Gn and the usage time between the two groups(±s)

注：Gn，促性腺激素

組別實驗A組（n=43）實驗B組（n=23）t值P值Gn總量（U）920.38±215.46 4 138.65±1 426.35 18.661 0.001 Gn使用時間（d）6.95±2.68 7.10±3.16 0.203 0.420

2.3 兩組促排卵結局比較 兩組獲卵率、受精率、2PN 率、卵裂率及優質胚胎率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組促排卵結局比較（%）Table 3 Comparison of the outcomes of ovulation induction between the two groups(%)

3 討論

卵巢低反應是指卵巢皮質區卵泡不斷生長發育，產生能受精卵母細胞能力低下，在超排卵過程中出現卵巢對于促性腺激素刺激反應不良，導致卵巢刺激周期發育卵泡數較少、人絨毛膜促性腺激素和血雌二醇以及促性腺激素使用量大等情況[7]。臨床表現為獲卵數少，周期取消率高，同時臨床妊娠率只有10%～20%[8]。

常規超促排卵方案中，使用刺激卵泡發育的Gn啟動劑量一般為每天150～225 U，但POR 患者的卵巢儲備功能下降并對外源性Gn 的反應性下降，臨床常通過增加Gn劑量獲取更多的卵子以改善妊娠結局，通過增加Gn 劑量（從每天150～300 IU 提高至每天450～600 IU），以此提高卵巢反應、增加獲卵數，這也是目前針對POR 患者普遍使用的治療方案[9]。但超高的Gn 使用劑量，即使能增加獲卵數，但胚胎數、優質胚胎數、移植周期活產率并未增加[10]。

本研究結果顯示，兩組Gn 使用時間比較差異無統計學意義，實驗A組Gn總量低于實驗B組（P＜0.05），但兩組獲卵率、受精率、2PN率、卵裂率及優質胚胎率比較差異無統計學意義，考慮可能因為Gn使用量減少的同時，減少了藥物本身對卵子的不良反應，更利于卵母細胞核質發育成熟，提高了胚胎發育的潛能，也可能與減少了卵子顆粒細胞長時間暴露在超生理劑量的Gn 中，進而降低了非整倍體卵母細胞的數量有關[11-12]。李桃梅等[13]研究認為，對于高齡POR患者，給予大量Gn可能獲得更多卵泡，但卵母細胞質量和受精率卻下降。加大促性腺激素總量的治療方式雖然能獲得更多卵母細胞并不能有效改善患者卵巢低反應的臨床妊娠率。對于高齡卵巢低反應不孕女性，應該恰當放棄多卵泡，選擇質量高的卵母細胞移植，減少高Gn造成的不良反應，減輕經濟負擔，與本研究結論一致。Arce等[14]研究發現，增加Gn的劑量僅能增加卵母細胞數量，而未增加優質囊胚的數量，臨床實踐表明，卵子利用率和受精率與刺激劑量呈負相關，這也間接說明了增加Gn量并不能改善治療結局。對于卵巢功能減退的患者，微刺激方案中選擇75 U HMG啟動量能獲得與150 U HMG啟動量相當的促排卵結局，同時又能減少促排藥物對卵巢刺激干擾的影響，降低患者治療費用，減輕其醫療負擔，且可重復周期治療，減少醫療資源的浪費。故臨床工作中，可以考慮降低HMG啟動量及Gn使用總量，增加重復周期治療，使POR患者最終獲益。

本研究仍存在一定的不足之處，如研究時間較短，選取的樣本量較少，且因CC的使用可能導致子宮內膜出現增殖不良或內膜粘附分子表達下調等降低內膜容受性，因微刺激周期未行新鮮胚胎移植，而行全胚胎冷凍后擇期行凍融胚胎移植，故未對兩組開展累積活產率遠期隨訪統計研究，未來需增加樣本量，延長研究時間，以深入分析微刺激方案中應用不同HMG啟動劑量對POR患者的遠期效果，更好地指導臨床實踐。

綜上所述，對于卵巢功能減退患者，微刺激方案中選擇75 U HMG 啟動量能獲得與150 U HMG啟動量相當的促排卵結局，同時又能減少促排藥物對卵巢刺激干擾的影響，降低患者治療費用，減輕其醫療負擔，且可重復周期治療，減少醫療資源的浪費，值得臨床推廣應用。