三期量變康復方案在肱骨髁間骨折術后康復中的應用

李宗林，張俊忠

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院運動損傷骨科，山東 濟南 250000)

肱骨髁間骨折是一種復雜的關節內骨折。據流行病學研究，每年每10萬人中約有5.7個成人會出現肱骨遠端骨折，而其中約有37.2%是肱骨髁間骨折[1]。肱骨遠端的解剖結構復雜，且臨床上肱骨髁間骨折多為粉碎性、移位嚴重的高能量損傷，故治療難度較大，使骨折復位、固定與康復均面臨較大的挑戰。根據我們的臨床實踐經驗得出，在骨折內固定以后，如何安全、有效康復直接影響骨折愈合和肘關節功能恢復的最終效果。然而，骨折康復是一項復雜且較難掌握的骨折治療技術，患者康復過程及效果常因指導醫生經驗不同而出現較大的差異。近十年，我們將本團隊研究建立的骨折術后“三期量變”康復方案運用于肱骨髁間骨折患者的康復治療中，取得了優良的臨床效果。本研究以山東中醫藥大學附屬醫院2015年1月至2020年1月收治的60例肱骨髁間骨折患者為研究對象，分析采用“三期量變”康復方案與國際內固定研究學會(association for the study of internal fixation，AO/ASIF)傳統早期無痛康復方法進行康復的肱骨髁間骨折患者關節功能恢復情況，比較兩組肘關節功能康復情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡20～80歲；(2)新鮮骨折，受傷至手術時間≤2周；(3)確診為肱骨髁間骨折；(4)采用尺骨鷹嘴截骨入路平行鋼板內固定，且骨折復位良好、內固定位置理想，未出現感染等術后并發癥；(5)隨訪時間超過1年。排除標準：(1)開放性、陳舊性或病理性骨折；(2)合并神經、血管或重要器官損傷；(3)臨床資料不全，隨訪時間不足；(4)合并肱骨髁間以外其他肘關節關節內復雜骨折。

1.2 一般資料 本研究納入60例肱骨髁間骨折患者，根據患者術后采取的康復方法進行分組，AO組30例，三期量變組30例。AO組患者采用AO/ASIF傳統早期無痛康復方法進行術后康復，三期量變組患者采用“三期量變”康復方案進行術后康復。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料及切口長度對比

1.3 手術方法 術前完善各項檢查排除手術禁忌，CT三維重建檢查進一步明確骨折移位情況。手術均選用臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位。于患肢肘后正中取縱行切口，切口長17～22 cm。首先暴露并注意保護尺神經，尺骨鷹嘴截骨后，復位髁間骨折重建肱骨滑車后空心釘或皮質釘固定，然后固定骨折近端的游離骨塊，使肱骨髁間骨折變為肱骨髁上骨折，將骨折進一步復位后，將鋼板平行放置于內外側柱進行固定。最后用鋼板固定尺骨鷹嘴。屈伸肘關節，見屈伸皆可活動至正常范圍，且內固定穩定。若肘關節活動時存在內固定物傷及尺神經可能，則行尺神經前置術，若對尺神經無影響則不行前置。透視見骨折復位滿意及內固定位置良好后，于切口內放置引流管引流，無菌生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口后無菌敷料包扎。術后肘關節屈曲90°前臂中立位懸吊胸前。術后1～2 d，24 h引流量低于50 mL后拔除引流管，患者均于拔除引流管后開始功能鍛煉。術后2～4周口服吲哚美辛12.5 mg QD，預防異位骨化等。

1.4 術后康復方法

1.4.1 AO組 采用AO/ASIF傳統早期無痛康復方法。患肢進行肘關節無痛主動屈伸活動，患者肌力不足時，在無痛原則下可輔以一定的被動屈伸運動。患者每日行適量肘關節屈伸及肘關節等長、等張肌力訓練。未固定的上肢關節，如手、腕及肩關節于拔除引流管后即開始適量活動。按照循序漸進的原則，每周可增加一定的鍛煉次數。第4周復查X線片，觀察骨折愈合情況，若無異常，可繼續上述功能鍛煉，并且適量增加前臂無痛性旋轉運動。定期復查，至復查X線片示骨折達臨床愈合后，增加阻力訓練，在無痛原則與循序漸進原則下逐漸增加康復量。

1.4.2 三期量變組 采用“三期量變”康復方案。(1)早期(術后1～2周)患肢每日行肘關節主動屈伸活動2組，早、晚各1組，每組各屈伸2次。手、腕關節每日主動屈伸活動5組，每組3～5次，肩關節每日行屈伸、外展、內收及上舉等主動活動2組，早、晚各1組，每組各1次。要求患者肘關節每次主動屈伸活動均以最大力量屈伸，至患處疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)5～6分，我們將此時肘關節的屈伸角度稱為最大角度。然后在此最大角度持續用力維持10～15 s。手、腕、肩等鄰近關節的活動均應達到最大的正常活動角度，并在最大正常活動角度維持一定時間，手、腕關節為3～5 s，肩關節為5～10 s。經過2周左右的主動康復，患者肘關節屈曲角度一般可達到110°～120°左右，伸肘角度一般可以達到20°～25°左右。(2)中期(術后3～6周)患肢每日行肘關節主動屈伸及前臂旋轉活動2組，早、晚各1組，每組各1次。手、腕關節主動屈伸活動每日增至5組，每組5次。肩關節主動活動可增加至每日3次。即肘關節康復量減至早期的一半，康復要求與早期相同，并在此基礎上加入前臂旋轉的功能鍛煉。一般要求患者于術后第4周復查X線片，觀察骨折斷端內固定物與骨折愈合情況，若無異常可繼續當前功能鍛煉。此期肘關節屈伸功能將接近術后最佳水平，一般為屈可至130°左右，伸可至10°左右。(3)后期(術后7周以后)患肢每日行肘關節主動屈伸及前臂旋轉活動3組，早、中、晚各1組，每組各2次，術后第8周左右復查X線片，若患者骨折達臨床愈合標準，則以后每周每組可增加1次，最多可增至每組5次。患者需努力爭取最后5°～10°的肘關節屈伸功能恢復。手、腕及肩關節繼續之前的功能鍛煉。骨折愈合正常的情況下，手術后約12周，患者去除前臂吊帶，增加日常生活中的功能鍛煉，如自己吃飯、梳頭等。術后16周左右患者可以進行基本的日常生活，并可逐漸從小量開始進行持重鍛煉。患者最終的肘關節屈伸活動度一般可恢復至130°左右。

1.5 評價指標 對兩組患者術后隨訪1年以后的肘關節功能進行評分，以Mayo肘關節功能評分、前臂旋轉角度為基礎進行疼痛、運動功能、穩定性、日常活動等四個方面的綜合評價。Mayo肘關節功能評分滿分100分，90或90分以上為優，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。

2 結 果

60例患者均順利完成手術，術中未出現神經和血管損傷，術后未發生感染等嚴重并發癥。所有患者均獲得12～14個月隨訪，平均隨訪時間(13.02±0.81)個月。末次隨訪時，AO組患者有4例肘關節活動度差，2例出現異位骨化，1例髁間骨折不愈合，因骨折不愈合患者年齡較大，且骨折未見明顯移位，故未作特殊處理。三期量變組患者均未見明顯并發癥。

兩組術后1年后肘關節功能對比結果見表2。三期量變組在Mayo肘關節功能評分、肘關節屈伸旋轉方面均優于AO組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在穩定性方面差異無統計學意義(P>0.05)。三期量變組優良率高于AO組，差異具有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組術后1年肘關節功能評分對比

表3 兩組術后1年肘關節功能康復效果對比

典型病例為一37歲女性患者，外傷致左肘部腫痛活動受限4h后入院。診斷為C2型左肱骨髁間骨折，行左肱骨髁間骨折尺骨鷹嘴截骨內固定術，術后采用“三期量變”康復方案康復，現左肘關節功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前肘關節正側位X線片及CT三維重建示左肱骨髁間骨折

圖2 術后X線片示內固定位置良好 圖3 術后1年患者肘關節功能康復情況良好

3 討 論

肱骨髁間骨折是一種復雜的、治療難度極高的肘關節損傷，目前臨床上普遍采用手術治療。手術治療要求盡量使骨折解剖復位，恢復關節面表面的平整，并進行有效的內固定，能夠滿足早期康復的基本要求，我們選擇的手術方式一般為尺骨鷹嘴截骨雙解剖鎖定鋼板內固定。尺骨鷹嘴截骨入路在暴露髁間骨折方面有其獨特優勢，且對軟組織損傷較輕[2-3]。結合肱骨遠端的三柱理論，選擇雙鋼板平行內固定，并在髁間肱骨小頭及肱骨滑車處使用空心釘冠狀位橫穿固定，這樣空心釘和鋼板就構成了近似三角形的穩固固定[4]。張衍輝等[5]也推薦平行鋼板，他們認為骨質疏松患者肱骨髁后外側骨量的不足，術后會進一步加重，從而增加螺釘松動及斷裂的風險。

與手術同等重要的是術后康復，肱骨髁間骨折術后康復質量決定骨折愈合與肘關節功能恢復的最終結果，但骨折康復過程復雜，曾被業內認為是最難掌握的骨折治療技術。因此，肱骨髁間骨折術后如何早期、安全、有效康復是骨科臨床一項重要課題。

“三期量變”康復方案是以中醫“動靜平衡”康復理念為指導，在中西醫融合研究成果“量化控制”、“最小有效康復量”等理念的基礎上，結合骨折愈合三期適宜應力存在差異的特點，通過變化三期的康復量來改變骨折斷端應力，建立適宜三期細胞學變化的生物力學環境，從而達到既能恢復關節功能，又可以促進骨折愈合的一種安全有效的康復方法。

在骨折康復的長期中西醫臨床實踐與研究中，我們認識到中醫“動靜結合”與現代醫學“早期無痛”康復理念均存在“內容模糊”的不足，無法準確的指導臨床治療。我們根據動靜關系的科學內涵，提出了“動靜平衡、量化控制”骨折康復理念[6]，并從康復的“量效”規律中發現關節功能的恢復效果與“康復量”的大小并無相關性，而“最小康復量”能在恢復關節功能的同時最大程度維持骨折斷端的穩定性，可以安全地確保骨折愈合。由此提出了“最小有效康復量”的概念[7]。我們認為，“最小有效康復量”對固定不夠穩定骨折的康復具有重要的臨床價值，解決了長期困擾骨科學界如何建立安全有效康復方案的瓶頸問題，為骨折康復精準量化和智能康復模式的建立奠定了基礎。

我們在應力調節骨折愈合的基礎研究中，進一步明確了定量應力與細胞學變化和生物學反應的“時、量、效”關系，根據細胞學變化特點及其各期的適宜應力，將骨折愈合過程進行了細胞學三期分期：干細胞募集期、軟骨細胞分化期和軟骨成骨期[8]。由于三期中細胞學結構的改變，使促進骨折愈合的適宜應力發生改變，因此通過變化三期的康復量來改變骨折斷端應力，可以建立適宜三期細胞學變化的生物力學環境[9-10]，使康復應力具有促進骨折愈合作用，于是我們提出了“三期量變”康復方案。早期是血腫微循環建立、軟骨細胞開始分化、成骨細胞開始增殖、干細胞募集時期。由于血腫的應變系數是100%，所以即使骨折斷端出現較大的微動，也不會影響骨折愈合，且有研究表明，骨折早期骨折斷端較大的微動更有利于干細胞的募集和軟骨細胞的分化[10-12]。所以患者早期功能鍛煉以恢復關節屈伸活動度為主。中期是軟骨細胞分化的主要時期，并伴有早期的軟骨成骨過程。結合骨折愈合特點，此期應以保證骨折愈合為主，減少康復量來維持骨折斷端的穩定性，在保證骨折順利愈合的基礎上進一步恢復肘關節功能，雖然中期每日康復次數較早期減少，但并不影響肘關節的功能恢復。后期是軟骨成骨與膜內成骨期。待患者骨折達到臨床愈合標準，此時患者骨折斷端的穩定性由鋼板及愈合的肱骨共同組成，穩定性逐漸增強，故可逐漸增加康復量，所以患者可努力爭取最后5°～10°的關節功能恢復。

長期以來影響肱骨髁間骨折康復治療效果的因素有很多，我們認為主要因素有以下四個方面：(1)骨折康復理念與方案模糊，醫生多憑個人經驗指導患者，每位醫生的康復方法差異較大；(2)醫生“重手術、輕康復”，對患者康復指導不足；(3)內固定強度不夠，醫生可能擔心早期康復會影響骨折愈合，術后即對肘關節進行固定，且固定時間過長，錯過了早期康復的機會；(4)雖然患者早期開始康復，但康復方法不當，最終康復效果并不理想。AO組的2例異位骨化患者，因康復時肘關節活動過多，使得局部炎性反應增加從而進一步導致異位骨化的形成[13]。“三期量變”康復方法與AO傳統的早期無痛康復相比，明確了康復量及康復要求，在指導臨床時，給予患者明確的康復操作指導及康復目標，改變了傳統康復次數、持續時間不明確和“無痛性”康復要求，使患者術后康復鍛煉更加科學、規范。我們將“三期量變”康復方案應用不同部位、不同類型骨折術后康復治療，均取得了優良的臨床療效。我們認為，“三期量變”康復方案是適合不同骨折個體安全、有效的康復模式，有效提高了骨折治療水平，是中西醫融合骨折治療體系一項創新性成果，對建立骨折精準康復方案具有重要意義。

“三期量變”康復方案，是在“動靜平衡、量化控制”理念與“最小有效康復量”概念的基礎上，結合骨折愈合過程細胞學三期變化與應力關系逐步建立的。該康復方案以“早期、小量、有痛”的簡單方法，達到了肱骨髁間骨折術后安全有效的康復目標，具有臨床推廣應用的價值。