模擬居家環境下自我護理模式對全髖關節置換術后患者出院準備度的影響

趙丹，李俊，王麗麗，安帥，穆紅

(首都醫科大學宣武醫院骨科，北京 100053)

隨著我國人口老齡化的加劇，髖關節疾病的發病率逐年上升[1]。全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)是治療終末期髖關節疾病安全、有效的方法[2]。近年來，隨著THA技術的發展，能較好地糾正患者的髖關節畸形、恢復髖關節功能、減輕疼痛、提高患者的生活質量。但對于老年患者尤其是高齡患者，由于術前合并疾病多，自我管理能力較低，導致術后康復周期長，術后并發癥發生率高，嚴重影響預后[3]。“出院準備度”[4]能夠判斷患者是否具有進一步康復、回歸家庭和社會的能力，衡量患者是否做好出院準備，通過評估患者出院準備度水平并對患者的去向進行選擇性干預，能夠有效提高醫院床位周轉率，降低患者出院風險、并發癥發生率和再入院率，減輕相關醫療支出[5]。與國外相比，國內THA術后患者出院準備度處于中等偏上水平，有待進一步提高[6]。目前，國內對THA術患者的出院準備度的研究多數為現狀及影響因素分析[7-12]，對于干預措施研究較少，主要集中在健康宣教[13-16]。因此，關于如何通過科學、積極地護理干預提高THA術后患者出院準備度，促進患者康復，給骨科護士提出了挑戰。

自我護理能力是指患者在對疾病有正確的認知情況下，通過自我管理而獲得維持健康和保持生存的能力[17]，自我護理能力與髖關節功能正相關[18]，髖關節功能與HTA術后出院準備度正相關[19]，自我護理能力較高的老年THA患者術后生活自理能力較高，鍛煉依從性較好，生活質量較好，出院準備度較高[13]。但老年患者由于認知功能下降、圍手術期譫妄等原因，自我護理能力往往需要通過反復訓練才能達到預期水平，僅僅通過常用的功能鍛煉和健康宣教，并不能讓老年患者形成良好的認知和自我護理能力。因此，本研究在既往研究的基礎上通過循證檢索、預試驗調整等環節制定了一種模擬居家環境下自我護理模式，此模式集合了提高THA患者術后自我護理能力、功能鍛煉、健康教育等內容，包含詳細的干預措施，探討此模式對THA患者術后出院準備度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年3月首都醫科大學宣武醫院治療的患者。納入標準：(1)首次行單側THA患者；(2)出院后返回家中康復的患者；(3)住院期間及出院后，至少有1名固定家屬共同參與功能鍛煉；(4)知曉研究內容并自愿參加的患者。排除標準：(1)有語言溝通或文字理解障礙；(2)合并未能控制的嚴重疾病、血液疾病、腦血管疾病、偏癱等；(3)因各種原因延遲出院。脫落標準：(1)發生感染、關節脫位或嚴禁功能鍛煉的下肢靜脈血栓等并發癥；(2)研究過程中對功能鍛煉不耐受或不配合。按以上標準最終納入120例，按隨機數字表法分為試驗組和對照組。試驗組60例，男22例，女38例；年齡42～89歲，平均(70.18±10.74)歲。對照組60例，男24例，女36例；年齡54～90歲，平均(71.11±11.21)歲。

1.2 方法

1.2.1 對照組 THA術后實施常規功能鍛煉和出院指導，流程及實施內容如下。從術后第1天開始，由責任護士在床邊告知患者預防髖關節假體脫位的知識，發放THA術后功能鍛煉宣傳手冊，在病房內指導患者臥床期間進行踝泵運動、直腿抬高、股四頭肌等長收縮訓練，協助患者進行早期下地活動，練習助行器的使用和床椅轉移，循序漸進。出院前，由責任護士在床邊向患者及照顧者進行出院指導，包括講解患者居家日常生活的注意事項，再次告知預防髖關節假體脫位的知識及THA術后功能鍛煉方法。

1.2.2 試驗組 與對照組相同的功能鍛煉和出院指導基礎上，研究人員對試驗組THA患者及其照顧者實施系統的模擬居家環境下自我護理模式，具體操作如下。

1.2.2.1 成立THA術后模擬居家環境下自我護理小組 組長由護士長擔任，成員包括1名關節組主任醫師，1名關節組主管醫師，1名康復科主管醫師，3名骨科護士；職稱分別為主任護師、主任醫師、主治醫師各2名，主管護師1名，護師2名；其中包括1名骨科專科護士和1名老年專科護士。組長負責組內管理與科內實施過程的監管，關節組主任、關節組主管醫師、康復科主管醫師負責技術指導與咨詢，主管護師及護士負責方案實施、資料收集及數據分析。小組成員均在骨科臨床工作五年以上，具有豐富的關節臨床專業知識。

1.2.2.2 方案構建 建立THA術后模擬居家環境下自我護理模式。經小組成員檢索自2018年發布于中國知網、萬方、PubMed等數據庫與THA及功能鍛煉相關的文獻，進行歸納總結臨床經驗，通過研究商討、請教專家、小樣本預試驗進一步修訂后，最終制定了THA術后模擬居家環境下自我護理的模式并籌建布置了符合要求的模擬居家環境活動室。

模擬居家環境下自我護理模式是指在患者住院期間，通過模擬居家環境下患者生活所遇到的場景，由護士指導、照顧者陪同，通過系統的康復訓練，引導患者主動功能鍛煉，積極了解疾病相關知識，學習自我管理，提高居家環境下自我護理能力，增加患者及照顧者的康復信心和健康知識，提高家庭支持，從而進一步提升患者生活質量。

建立模擬居家環境活動室，該活動室包括患者回家日常生活中所需的各種用具，如床、沙發、矮凳、高椅、坐便增高器、臺階訓練器、拾物鉗、鞋襪穿脫輔助器、助行器等；通過模擬居家生活的中的場景，如穿衣、如廁、坐立、轉移(上下床)、穿脫鞋襪、行走、上下臺階等，示范并指導患者及照顧者正確活動，告知全髖關節預防假體脫位的禁忌姿勢，指導相關的功能鍛煉。

1.2.2.3 培訓及考核 由組長組織組內學習，關節主管醫師及康復科主管醫師負責對整個研究小組組員進行流程培訓及考核，每名護士完成三遍流程，每個步驟都按順序執行并符合實施規范視為通過。組長嚴格執行考核方案，不定期檢查。

1.2.2.4 方案實施 患者從術后第1天開始進行模擬居家環境下自我護理模式，具體實施情況如下。每日在完成相應的治療和護理后，于上午十點至十一點，下午四點至五點分別進行兩次功能鍛煉。根據患者居家生活場景，模擬自我護理，本方案為循環閉環模式，涵蓋了患者居家基本的生活活動，具體流程為：臥床→坐起→穿取鞋襪→下床站立→行走→上廁所→坐立→上下臺階→上床脫鞋襪→休息。(1)臥床期間：進行30次踝泵運動，20次直腿抬高(左右腿各10次)，30次股四頭肌等長收縮訓練，告知患者臥床期間雙腿間要夾1個枕頭，禁止雙腿交叉，避免髖關節內收內旋，防止髖關節脫位。(2)坐起：將助行器放在術側腿旁，向床邊移動身體，雙手支撐上身坐起，雙手將術側腿移到床下，健側腿順勢移到床下，將身體轉正，臀部向前移至床邊，健側腿支撐在地面，雙手和健肢同時發力，在床邊坐穩，告知患者及照顧者患者坐立時髖關節角度應大于≥90°，避免過度前屈軀干。(3)穿取鞋襪：用取物器夾取鞋襪，然后用鞋襪穿脫輔助器穿好鞋襪(鞋子選擇無鞋帶的柔軟可直接穿脫的款式)，告知患者及照顧者禁止自行彎腰屈髖穿脫鞋襪。(4)下床站立：借助助行器由床邊坐位改為床邊站立，雙手支撐助行器，健肢支撐在地面上，雙手和健肢同時發力站起，患肢順勢落地，站穩。(5)使用助行器行走：雙手支撐助行器，先將助行器放于身體前20 cm處，先邁術側腿，然后健側腿跟上，循序漸進，行走100 m。(6)借助助行器上廁所：告知患者及照顧者要選擇適宜高度的坐便器，使患者如廁時髖關節角度≥90°(一般坐便器高度都不符合要求，為此本研究特地選擇了帶扶手的坐便增高器)。(7)坐立：請患者自行在沙發，矮凳和高椅中選擇就坐，并使患者自行闡述選擇原因，保持在高椅上坐立10 min；在坐立期間給讓患者及照顧者閱讀THA術后功能鍛煉宣傳手冊，強調髖關節置換術后的禁忌動作。(8)臺階訓練：利用自制的臺階，指導患者練習上下臺階，患者借助雙拐進行上樓梯訓練(先將健側腿邁上臺階，再將雙拐上移一臺階，最后將術側腿邁上臺階)，下樓梯訓練(先將雙拐移到下一臺階，再將術側腿邁下臺階，最后將健側腿邁下臺階)，上下臺階1次為1組，一共做10組。(9)上床脫鞋襪：雙手支撐助行器，雙手和健肢同時發力坐下，患肢順勢落地，臀部后移，在床邊坐穩，借助鞋襪穿脫輔助器脫鞋襪。(10)休息：臀部后移至床中央，坐穩，先將健肢移到床上，再用雙手將術肢移動到床上，躺下休息。在此期間，研究人員對患者及照顧者就THA術后的功能鍛煉及預防措施進行提問和糾正。研究人員和照顧者全程參與，在練習過程中研究人員起指導和監督作用，并在此過程中強化相關疾病知識的宣教。

1.3 評價指標

1.3.1 日常生活能力評定 應用Barthel指數用來評估患者的日常生活能力，包括進食、穿衣、洗澡、修飾、控制大小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，總分為100分，>60分提示患者生活基本可以自理，40～60分生活需要幫助，20～40分生活需要很大幫助，<20分生活完全需要幫助。

1.3.2 髖關節功能評分 采用Harris髖關節評分表，從疼痛、功能、畸形、活動度四個方面評價THA術患者的髖關節功能，總分100分，其中90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.3.3 THA術后患者出院準備度評分 THA術后患者出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)共16個條目，9個維度(功能、日常生活活動、全髖預防措施、家庭鍛煉項目、心理狀態、認知狀態、患者特征、社會支持、并發癥)，滿分32分[20]。RHDS量表Cronbach'sα系數為0.89，內容效度為0.88。王孝燕等[21]中文版的RHDS量表具有良好的信效度，實際總得分越高說明患者出院準備度越高，健康教育效果越好，得分≥25分認為患者可出院，得分<25分認為患者不可出院。

1.4 資料收集方法 課題開展前對研究小組內的3名骨科護士進行資料收集培訓，合格后方可進入下一步。一般資料由研究小組內護士于患者入院時、手術后、出院時采集，Harris評分由關節組主治醫生在患者入院、出院、出院2周后復查時采集，Barthel評分和THA患者出院準備度調查量表在出院當天由研究小組內護士采集。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、職業、文化程度、疾病類型、手術方式等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組出院日常能力的比較 兩組出院時Barthel評分比較，差異有統計學意義(P<0.0001，見表1)。

表1 兩組Barthel評分比較

2.3 兩組髖關節功能的比較 出院時及出院2周后在Harris評分功能、活動度、總分三項，試驗組均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.0001，見圖1，見表2)。

2.4 兩組THA患者術后出院準備度的比較 試驗組在日常生活、全髖關節預防措施、家庭鍛煉、社會支持四個維度及出院準備度總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.0001，見表3)。

3 討 論

3.1 模擬居家環境下自我護理模式可促進THA術后患者日常生活能力的恢復 THA的目標是提高患者日常生活能力，回歸正常的生活和社交。本研究試驗組出院時患者日常生活能力高于對照組，這與李益平、汪云等[22]及邱蘭等[23]的研究一致。本研究的模擬居家環境下自我護理模式結合兩者研究，將早期康復中的功能鍛煉和延伸護理的出院康復

圖1 兩組患者髖關節功能Harris評分比較

表2 兩組患者髖關節功能Harris評分比較分)

表3 兩組THA患者術后出院準備度調查量表比較分)

計劃執行時間提前，從術后第1天開始，在院內模擬出院后的生活場景，進行相關的康復鍛煉，以提高THA術后患者康復信心，降低患者恐動性，增強功能鍛煉主動性，從而進一步提高患者的出院日常生活能力。Barth評分量表中的項目和THA患者出院準備度評分量表中日常生活活動項內容相似，故提高患者出院日常能力間接提高了其出院準備度。

3.2 模擬居家環境下自我護理模式可有效改善THA術后患者的髖關節功能 本研究兩組患者出院2周后的Harris評分均高于出院時分，且試驗組均高于對照組，表明隨著術后時間的推移，兩組患者髖關節功能都有所提高，但試驗組恢復的速度更快。這與郭曉紅等[24]研究結果一致，與之相較本研究把居家護理提前強化并細化。與蔣利等[25]的研究相比，本研究在早期系統功能鍛煉的基礎上又模擬了居家環境下的功能鍛煉，通過模擬居家生活中自我護理所遇見的各種場景，將功能鍛煉與日常生活緊密結合，減少了功能鍛煉的枯燥和乏味，調動了患者功能鍛煉積極性和主動性，并增強了患者對功能鍛煉方法的記憶；重復串聯各項功能鍛煉活動，強化功能鍛煉的效果，使得試驗組Harris評分高于比對照組。而陳琰琰[26]研究表明，THA術后患者Harris評分越高，患者出院準備度得分越高，因此可通過提高THA術后患者Harris評分來提高出院準備度的得分。

3.3 模擬居家環境下自我護理模式可顯著提高THA術后患者出院準備度 有對于THA術后的患者出院準備度的相關研究顯示，73.7%做好了出院的準備，但患者的日常生活、全髖關節預防措施和家庭鍛煉三個維度的得分明顯低于其他維度[26]。針對這一短板，本研究在模擬居家環境下自我護理模式中細化了各項日常生活活動，強化了全髖關節預防知識的相關指導，趣化功能鍛煉相關內容。干預結束后，試驗組較對照組在日常生活活動、家庭鍛煉項目、全髖預防措施及功能四個方面得分明顯提高(P<0.01)，最終全髖置換術后患者的出院準備度得分顯著增高(P<0.01)。模擬居家環境下自我護理模式通過模擬在居家環境下的生活活動，將日常活動和功能鍛煉相結合，相互滲透，環環相扣，循序漸進，在研究人員的趣味引導和照顧者的陪伴支持下，減輕了THA術后患者的恐動性，解決了患者依從性差的問題，調動了患者的主動性，增強了患者的康復信念，強化了患者自我護理的責任感，從而既提高了日常生活活動(P<0.01)，又增加了家庭鍛煉項目(P<0.01)的完成度，促進髖關節的功能恢復。模擬居家護理模式在THA術后患者鍛煉的間隙，共同學習THA術后功能鍛煉手冊，通過使用圖文并茂的講解方式，促進了THA術后患者及照顧者對疾病相關知識的理解能力及吸收能力；針對患者年齡大、記憶力差、患者及照顧者缺乏對THA術后全髖預防相關知識的情況，研究者運用提問、反問、強調、重復和糾錯等方法，使患者及照顧者由被動吸收轉變為主動索取相關疾病知識，增加了患者及照顧者對相關疾病知識的重視，強化了患者及照顧者對THA術后全髖預防相關知識的的記憶；使患者及照顧者更加全面詳細得掌握全髖預防措施，提高自身的健康認知。模擬居家環境下自我護理模式通過行走訓練和臺階訓練，增強了THA術后患者的信心，提高了患者的積極性，增加了患者對自身身體的控制能力，強化了患者的自我管理能力，從而提高了患者的功能(P<0.01)，促進患者回歸家庭。同時，模擬居家環境下自我護理模式的研究強調了照顧者的重要性，使照顧者積極參與到患者的康復和日常生活中，增加了照顧者的參與感、專業度和責任心，提高照顧者的照顧技巧，減輕了照顧者的心理負擔，同時也減少了患者轉往康復科繼續康復造成的經濟壓力，從而間接提高了患者出院后的社會支持(P=0.01)。總結前幾項的分析結果，如表3所示，在模擬居家環境下自我護理模式的干預下，能有效的提高患者出院準備度(P<0.0001)。模擬居家環境下自我護理模式以快速康復外科理念[27]及居家護理[28]為指導，將提高THA術后患者的自我護理能力、功能鍛煉、健康教育效果的方法糅合在循序漸進的連環措施中，制定了一個系統化且標準化的護理模式，針對性得提高THA術后患者的自我護理能力，從而提高日常生活能力，改善髖關節功能，進一步提高THA術后患者出院準備度。THA術后患者多為老年高齡患者，認知功能相對較差，身體機能較差，術后康復鍛煉依從性較差，術后患者存在缺乏自我照顧知識，功能鍛煉不足，居家安全隱患，社會功能缺失等問題[29]。對于這些情況，模擬居家環境下自我護理模式系統化且細化了出院準備度的干預措施，提前了出院指導時間，優化了護士的出院指導，從而強化了出院指導質量；同時提高了THA術后患者自我管理能力及依從性，進一步提高患者的自我護理能力；而出院指導質量和患者自我護理能力均能提高患者的出院準備度[3]。從出院準備度總分得分情況對比，本研究對照組的患者(20.07±0.49)分均未達到出院標準(<25分)，而試驗組患者(24.43±0.45)分也是在出院標準邊緣(≥25分)。與陳琰琰等[26]研究結果相比，兩組患者出院準備度得分均較低，這與我們研究所在醫院為北京市屬三甲醫院，床位周轉率較快，術后住院時間較短有關。而且本研究所在科室為老年高齡骨科病房，患者普遍年齡較大，而年齡越大的患者出院準備度越低[10]；且本次研究中大多數為因骨折換髖患者，少數因骨病換髖患者，患者髖關節功能和活動度均較差；這均為術后患者的康復鍛煉及功能恢復加大了難度。對于未達到出院準備標準的(得分<25分)THA術后患者，由于骨科已經完成了相關治療，根據患者及照顧者意愿及家庭經濟情況等，選擇去往康復科或者下級醫院進行進一步康復。

3.4 本研究局限性 本研究為同一家醫院的THA術后患者，樣本缺乏普遍性，且樣本量較少，沒有比較患者遠期效果，缺乏大量樣本及遠期效果研究，由于本研究所在醫院骨科接收病人多為高齡老人，且在收錄的數據中，因骨折行全髖關節關節置換手術中病人占比較高，故本研究人群具有一定的局限性，降低了模擬居家環境下自我護理模式的有效性，造成了研究數據結果偏低。

綜上所述，在快速康復理念及居家護理的指導下，標準且系統化的模擬居家活動下自我護理模式循序漸進，逐步提高全髖關節術后患者自我護理能力，提升護士出院指導質量，從而有效提高THA術后患者出院準備度，促進患者從醫院到家庭的過渡，促使患者更快地恢復健康，回歸社會，值得臨床推廣。人工全髖術后高齡老年患者出院準備度較低，針對這一現象，后期將繼續探討如何采取更加細化、優化的指導措施有效提高THA術后高齡老年患者出院準備度，保障其居家生活質量。以期在現階段的醫療水平下，為THA術后患者有效提供出院指導并制定個體化出院計劃，促進患者康復。