采用側開口推注套管行椎體成形術的療效分析

張學偉，李士春

(首都醫科大學石景山教學醫院，北京市石景山醫院骨科，北京 石景山 100043)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的主要方式之一，能明顯的緩解腰背部疼痛癥狀[1-2]。經典的PVP手術是骨水泥經遠端的末端開口套管進入椎體，其彌散方向難以把控，容易造成骨水泥彌散不佳及骨水泥滲漏。目前有少量文獻報道使用遠端側開口推注套管注入骨水泥，其療效尚不明確。本研究回顧性分析2016年5月到2020年4月在北京市石景山醫院骨科治療的72例單節段OVCF患者，采用側開口推注套管行PVP手術治療，進一步研究其療效，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例單節段OVCF患者，男24例，女48例；年齡62.0～83.0歲，平均(71.6±4.6)歲。脊柱骨折部位為T11～L2節段，其中T11椎體16例，T12椎體21例，L1椎體25例，L2椎體10例，所有椎體壓縮程度小于1/3。所有病例均有腰背部疼痛，無脊髓或神經功能損害癥狀及體征，受傷后病程均小于2周。所有患者均行PVP手術，其中39例患者采用末端開口骨水泥套管(對照組)，33例患者采用遠端側開口骨水泥套管(實驗組)。比較兩組患者年齡、性別、骨密度、骨折部位及受傷后病程，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)所有患者均為骨質疏松性脊柱骨折；(2)骨折節段為胸腰段，即T11～L2節段；(3)患者脊柱骨折受傷原因為非暴力性骨折；(4)患者癥狀為腰背部疼痛，伴或不伴有胸腹部不適。排除標準：(1)爆裂骨折，CT顯示椎管后壁不完整；(2)凝血功能障礙；(3)因腫瘤所致病理性骨折；(4)伴有脊髓神經受壓或脊柱明顯畸形。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對照組：強化麻醉后，患者俯臥位。C型臂X線機前后位透視定位骨折椎體并體表標記。消毒鋪巾，于標記處棘突雙側旁開2.5～3.5 cm局部麻醉后，各行皮膚切口約0.5 cm。穿刺套件進針直達骨質，前后位透視左右穿刺針末端的起始位置，分別位于椎弓根投影的8-11點及1-3點的位置，緩慢進針并間斷透視，最終透視下明確穿刺針約位于椎體內后1/3處。更換套筒，混合骨水泥，將骨水泥經注射器注入末端開口的套管內，插入套筒內，于骨水泥“拉絲期”開始少量多次注入骨水泥，于骨水泥“牙膏期”增加每次推注量，間斷透視，監測骨水泥彌散情況，如發生滲漏則延遲推注或停止推注。最終骨水泥椎體填充量為3～6 mL。

實驗組：與對照組的操作及處理基本一致，不同點是使用的推注套管為遠端側開口的套管。

1.4 術后處理 術后予以臥床、止痛及消腫對癥治療，常規吸氧及心電監護；術后第2天鼓勵患者下地活動；給予鈣爾奇D600口服、密蓋息肌肉注射進行抗骨質疏松治療。

1.5 評價標準 (1)記錄并比較兩組患者的骨水泥滲漏情況及骨水泥在椎體內的彌散情況。(2)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定患者術前及術后1周、術后1個月疼痛程度，兩組進行比較。(3)記錄并比較兩組患者的骨水泥填充量。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，無穿刺損傷脊髓、神經及骨水泥向椎管內滲漏并發癥發生，無肺栓塞并發癥的發生。對照組有7例向椎旁或椎間隙滲漏，實驗組有3例向椎旁或椎間隙滲漏。所有患者均隨訪1個月。

兩組患者治療前VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1周及1個月較術前均有所緩解，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者VAS治療后1周及治療后1個月組間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

對照組骨水泥平均注入量(4.3±0.8)mL，實驗組平均注射量(4.6±0.8)mL，兩組骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P=0.096)。骨水泥彌散情況：對照組有18例患者骨水泥在椎體內未左右貫通，21例左右貫通；實驗組有7例患者骨水泥在椎體內未左右貫通，26例左右貫通；兩組比較差異有統計學意義(P=0.027)。術中骨水泥滲漏情況：對照組有32例患者骨水泥未滲漏，7例滲漏；實驗組有30例患者骨水泥未滲漏，3例滲漏；兩組比較差異無統計學意義(P=0.459)。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS比較分)

對照組典型病例為一80歲女性患者，不慎摔傷后3 d入院，癥狀為腰背部疼痛，翻身及坐起時明顯，伴腹脹、便秘，患者雙下肢活動感覺良好。入院完善檢查，明確診斷為L2椎體OVCF，骨折壓縮程度未超過1/3，在局麻強化下行L2椎體骨水泥填充術。手術采用末端開口的推注套管，術中椎體內骨水泥未充分彌散，左右未貫通，骨水泥未向外滲漏。患者術前疼痛VAS評分8分，術后4分，疼痛緩解。手術前后影像學資料見圖1～3。

實驗組典型病例為一78歲女性患者，搬重物后腰背部疼痛1周入院，癥狀為腰背部疼痛，翻身及坐起時明顯，無腹脹，患者雙下肢活動感覺良好。入院完善檢查，明確診斷為L2椎體OVCF，骨折壓縮程度未超過1/3，在局麻強化下行L2椎體骨水泥填充術。采用側開口的推注套管行椎體成形術，術中椎體內骨水泥充分彌散，左右貫通。患者術前疼痛VAS評分7分，術后2分，疼痛緩解。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

PVP和椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療OVCF的常用方法，均能明顯的緩解疼痛癥狀。PVP較PKP手術的優點是手術時間短，且性價比高，其缺點為骨水泥滲漏及骨水泥彌散不佳的風險較高[1，3]。一般的骨水泥椎旁滲漏患者無明顯不適，但椎管內滲漏及肺栓塞則可引起嚴重的并發癥[4-5]；而骨水泥彌散不佳短期內一般不會影響患者的癥狀緩解，但由于其內及相鄰椎體應力分配不均，遠期可致手術椎及鄰椎發生再骨折[6]。

圖1 術前正側位X線片示L2椎體變扁 圖2 術前MRI示L2椎體新鮮壓縮骨折 圖3 術后X線片示雙側骨水泥未左右貫通，右下方骨水泥填充欠充實

圖4 術前正側位X線片示L2椎體變扁 圖5 術前MRI示L2椎體新鮮壓縮骨折 圖6 術后X線片示雙側骨水泥充分彌散，骨水泥未向外滲漏

經典的椎體成形術中采用的骨水泥推注套管為遠端末端開口，骨水泥彌散方向單一，不能直接控制骨水泥的彌散方向。目前椎體成形術中有遠端設計為側開口的推注套管，以期在不改變經典椎體成形術的時間短、性價比高的優勢下，進一步改善骨水泥的彌散情況及降低骨水泥滲漏風險。但目前相關的文獻資料報道不多，對其療效不明確，為此我們進行了進一步的研究。

本研究中比較兩組患者術后1周及1個月時疼痛緩解情況差異無統計學意義，說明兩個治療方法對疼痛的緩解無差異，與既往的相關研究結果[7-8]一致。椎體成形術緩解疼痛的機制：穩固患椎，增加椎體機械穩定性；承擔部分軸向應力，減少對椎體內神經的刺激；骨水泥聚合時的熱效應致椎體內部與周圍神經組織變性甚至壞死[9]。由于都填入了有效量的骨水泥，故均可明顯緩解疼痛。在骨水泥彌散情況方面，實驗組兩側貫通的彌散效果較對照組要好，且差異有統計學意義。葉林強等[10]一項靶向椎體成形術的研究中也采用了側開口推桿推注骨水泥，取得了較好的填充效果。原因可能為：改變了骨水泥的流注方向，直接減輕了其彌散壓力；在最開始時即向希望彌散的方向推注骨水泥，即側方開口指向內側，容易實現骨水泥彌散。需提及的是，雖然側方開口是改善骨水泥彌散的一個重要因素，但其他因素亦不能忽視。本研究開始注入骨水泥的時間是骨水泥拉絲期，而不是牙膏期，這也有利于骨水泥的彌散，這在薛厚軍等[11]的研究中也有重點提及。本研究評估骨水泥彌散的標準是兩側是否貫通，在實際操作中側開口套管也有利于控制向四周的彌散。骨水泥良好彌散的意義在于充分緩解疼痛、平衡手術椎及鄰近椎的應力分布，否則容易造成應力分配不均及脊柱正常的力學傳導、加速椎間盤的退變[12-13]。研究表明，PVP中骨水泥于傷椎內的位置分布是影響其生物力學的重要因素，當骨水泥呈中位分布時，可使椎體兩側的剛度均衡增加，促進椎體抵抗變形的能力大大增加，有效防止PVP術后遠期椎體的力學偏轉，進而防止再骨折的發生[14]；Tan等[15]的研究顯示，在PVP手術中骨水泥充分彌散可降低傷椎及鄰椎骨折的再發生率，且傷椎前緣的高度更容易保留；王芳芳等[16]的一項隨訪研究發現，骨水泥彌散越好的患者在術后3個月時骨丟失量越小，脊柱Cobb角丟失的也越少，且預后更好。因此，實現骨水泥在椎體內的均勻分布對預防再骨折的發生及傷椎的骨丟失有積極意義。

理論上側開口套管能實現良好的骨水泥彌散，從而可進一步實現更多的骨水泥填充及低滲漏風險。Heini等[17]在尸體研究中應用側方開口的骨水泥推桿，結果顯示除了骨水泥彌散更佳外，還有更多的骨水泥填充量和較低的骨水泥滲漏風險。李繼剛等[7]在一項研究中也得出了使用側方開口骨水泥套管可降低骨水泥的滲漏率的結論，認為其原因是在注入骨水泥時主要朝著椎體的中心方向打入，從而避開了椎體骨折裂縫或骨缺損處。但本研究中兩組患者骨水泥填注量及骨水泥滲漏差異無統計學意義，這與葉林強等[10]的研究結果一致。我們分析原因可能包括：(1)手術中骨水泥的填注標準有較大的主觀性，一般都追求比較充分的彌散效果，只有在出現了骨水泥滲漏或者患者不適的情況下才停止注入骨水泥。這就可能導致實驗組在達到了初始合格的彌散效果后繼續注入骨水泥，而對照組未到達兩側貫通時也繼續注入，綜合比較兩者的注入量沒有顯著差異。(2)雙側穿刺下側開口套管可能未對骨水泥滲漏產生有統計學意義的降低，是因為雖然側開口套管有利于骨水泥的彌散，但一旦彌散相對均勻或者低壓區被填充后，骨水泥再均勻彌散的壓力則進一步增大。由于PVP手術中沒有像PKP手術中一樣的球囊擴張過程，在椎體內不存在明顯的空腔低壓區，繼續注入骨水泥則骨水泥仍會向其他低壓區流動從而造成血管內、椎旁或椎間隙滲漏，這個過程與經典的末端開口的套管是基本一致的。綜合上述分析，作者認為術中使用側開口骨水泥套管治療OVCF仍需高度警惕骨水泥滲漏的發生。

本研究的不足之處：研究病例較少，仍需進一步擴大樣本量進行系統及更深入的分析；沒有進行長時間的隨訪，盡管初步的研究結果顯示側開口套管能實現較好的彌散效果，理論上可降低椎體再骨折的發生率，但仍需進一步的研究證實。

總之，在椎體成形術中采用側開口骨水泥套管治療OVCF取得了較好療效，患者的疼痛程度明顯緩解，骨水泥更容易實現兩側的貫通彌散，值得臨床推廣。但是骨水泥滲漏風險仍存在，在使用過程中仍需謹慎。