兩種假體術后關節遺忘度的比較研究

張棟，魏杰，賈中偉，孫久強，劉建友，曹鑫杰，劉思穩

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第五臨床醫學院，山西 太原 030012)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是目前公認的治療髖關節終末期病變的最為有效且較為成熟的治療方案[1]，而髖關節假體的設計是影響術后患者生活質量以及人工關節生存時間的重要因素。由于既往全髖關節置換術后效果的評估往往基于手術醫生的“客觀”評價，側重于肢體功能的改善，而忽視了患者本體的主觀感受，這就會造成術后患者與醫生之間對手術效果評價的差異[2]。隨著生活水平的不斷提高，人們越來越關注患者自身對手術效果的評價，患者自評價測量(patients reported outcome measures，PROMs)評分已成為髖關節置換術后效果評價的重要指標。一些經過充分驗證的PROMs，如患者滿意度評分、西安大略和麥克馬斯特大學(Western Ontario Mcmaster universities，WOMAC)骨關節炎指數、牛津髖關節評分(Oxford hip score，OHS)，已被設計用于評估與健康相關的總體生活質量以及髖關節特異性指標[2-3]。隨著假體設計的不斷發展、THA手術技術的持續改善以及人們對生活質量要求的不斷提高，許多PROMs工具產生了上限效應(天花板效應)[3]，這使得術者很難區分術后自我感覺及功能非常好的患者和結果一般好的患者。關節遺忘評分(forgotten joint score，FJS)評估患者忘記其假體植入物的能力，側重于了解患者在日常生活中遺忘人工假體存在的程度，評估患者的主觀感受[4-7]。多個國家專家驗證了其良好的信度、效度、條目的內部一致性。FJS綜合了多種變量，如疼痛、僵硬、日常生活功能(activities of daily living，ADL)、患者期望、患者活動水平和心理社會因素。FJS評分為0～100分，分數越高表示患者對植入關節的感知越高。據稱，與其他髖部特定的結果指標(如WOMAC和OHS)相比，FJS評分具有較低的上限效應[8]。目前，國內對FJS評分報道較少，且尚無應用此量表來進行兩種假體的療效對比。本研究旨在通過關節遺忘評分來比較雙動全髖關節假體(dual-mobility cups，DMC)與普通固定內襯全髖關節假體術后患者關節恢復情況的近中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：因診斷為股骨頭壞死FilcatⅣ期僅需要行初次單側全髖關節置換術的患者。排除標準：一期雙側全髖關節置換術；髖關節翻修術；對側在前后1年內行髖關節外科手術；對側及全身其余大關節病變且有癥狀者或體征者；精神疾患患者；原有基礎疾病控制差；有手術禁忌癥無法耐受手術者；拒絕簽署知情同意書及無法完成治療及隨訪者。

本研究團隊回顧性分析2017年1月至2020年12月在山西醫科大學第五臨床醫學院骨科關節病區完成的髖關節置換700余例患者，隨機選擇100例股骨頭壞死FilcatⅣ期的患者納入本研究，均為初次置換。其中男41例，女59例；年齡58～82歲，平均(62.74±11.96)歲。

其中假體選擇法國serf第三代生物型雙動髖關節51例(DMC組)，男22例，女29例；年齡58～79歲，平均(62.94±11.87)歲。使用普通固定內襯全髖關節49例(CP組)，男19例，女30例；年齡60～82歲，平均(62.53±12.17)歲。兩組年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究獲得山西醫科大學第五臨床醫學院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法及術后處理 所有手術操作均由本院一組手術團隊和麻醉師及相應的護士完成，術前常規進行評估和基礎疾病治療。入院后完善術前檢查，手術在椎管阻滯麻醉下，均采用后外側入路完成。手術時間平均(80.00±76.20)min，常規放置潘氏引流管1枚，術后48 h內拔出。術后常規預防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g 1次/12 h)24 h，術后12 h開始預防性應用抗凝劑至術后5周(院內使用低分子肝素鈣皮下注射，出院后口服利伐沙班)。術中30 min靜脈應用加局部應用氨甲環酸(1 g)，麻醉蘇醒后患者即進行踝泵鍛煉和下肢直腿抬高訓練，并給予下肢低頻脈沖電治療預防血栓。術后2～3 d開始依靠助行器下地走路，進行康復功能鍛煉，術后6～8周自行走路并開始在保護下自主上下樓梯、下蹲及自行穿脫襪子鍛煉。術后拔管、3個月、6個月，以后每年復查X線片。

1.3 隨訪計劃及療效評價 所有患者出院后1、3、6、12、24個月進行門診復查并進行電話隨訪指導功能鍛煉，1年后每年復查及隨訪1次，復查時常規拍攝骨盆正位和患側髖關節側位X線片，觀察假體是否出現松動、骨溶解及假體內脫位。術后1年及術后2年還對患者進行療效評價及髖關節功能評分，并記錄相關評價治療結果。臨床評估由兩名未參與手術的獨立觀察者在隨訪時進行，最終綜合分析對比兩組假體置換術后的近中期療效。

1.3.1 FJS 該評分系統包含12個問題，其中包含患者在日常生活中對自己人工關節意識程度的高低，回答分沒有(0分)，基本沒有(1分)，很少(2分)，有時(3分)，大多數(4分)五項，計算平均分數(刪除缺失值)，然后乘以25獲得最后的得分。該量表可以評價假體與患者的“融合”程度，具有較高的結構有效性、低天花板效應、重測可靠性高和區別細微差別能力強等特點。

1.3.2 髖關節Harris評分 Harris于1969年提出關于髖關節置換術后結果的評分系統[9-10]，是目前最常用的髖關節功能評估系統，其內容包括疼痛、功能、關節活動度、畸形四個方面，疼痛方面衡量疼痛的嚴重程度及其對活動和止痛藥需求的影響；功能方面分為日常活動和步態；畸形方面觀察髖關節屈曲、內收、內旋、和雙下肢長度差異；運動方面評估髖關節活動度。滿分100分，90分以上為優良，80～89分以上為較好，70～79分以上為尚可，70分以下為差。

1.3.3 OHS 該量表是1996年由Dawson教授等提出的關節功能評估量表[11]，該評分量表由12條簡單問題和封閉選項組成，問題包括髖關節疼痛、功能、患者步行能力和工作能力四個方面，每一項有5個答案，由輕到重分別得分0～4分，分級標準：優12～23分；良24～35分；一般36～47分；差48～60分。總分越低，髖關節功能越好，該評分主要由患者本人自行選擇，是目前較常用的PROMs之一，有較好的有效性和可靠性。

1.3.4 患者滿意度評分 是一個完全基于患者在全髖關節置換術后對其人工關節的主觀感受的量表。回答按1到10分進行衡量，10分是最好的分數。分數越高表示對手術過程的滿意度越高。

1.3.5 WOMAC骨關節炎指數量表 該量表是1988年由Bellamy提出的針對髖部疾病治療評價的評分系統，有研究表明該量表可以很好地反應及評價關節置換術后患者的功能和疼痛的改善情況[12]。該量表總共有24個項目，其中疼痛評估5項，僵硬2項，關節功能部分17項。量表使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評分范圍0～10分，0分為完全無疼痛，僵硬或是功能受限，10分為重度疼痛，僵硬和功能困難。總評分為24道題的總和。總分值越高，疾病嚴重程度越重。

2 結 果

2.1 隨訪情況 所有納入隨訪研究的患者，隨訪時間最少為期2年，所有患者術后切口均Ⅰ期甲級愈合，術后攝片假體位置滿意，力線恢復良好，住院期間無下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染等臥床并發癥，無坐骨神經牽拉損傷及周圍神經損傷表現。隨訪期間內未出現假體周圍感染、松動、脫位等并發癥。

2.2 數據統計分析

2.2.1 評分數據對比 DMC組Harris評分由術后1年的(95.59±2.19)分提高到術后2年(95.67±2.09)分，OHS評分由術后1年的(21.57±5.96)分改善到術后2年(20.39±5.80)分，WOMAC評分由術后1年的(12.78±7.74)分下降到術后2年的(10.57±7.09)分，患者滿意度評分由術后1年的(8.10±1.45)分提高到術后2年的(8.29±1.45)分，FJS評分由術后1年的(60.17±6.71)分下降到術后2年的(56.09±7.51)分。CP組Harris評分由術后1年的(94.10±1.52)分提高到術后2年的(94.90±1.53)分，OHS評分由術后1年的(23.47±5.64)分下降到術后2年的(21.86±5.44)分，WOMAC評分由術后1年的(15.45±9.74)下降到術后2年的(13.39±9.23)分，患者滿意度評分由術后1年的(7.88±1.41)分提高到術后2年的(8.00±1.51)分，FJS評分由術后1年的(63.81±7.45)分下降到(59.74±8.01)分。結果表明采用兩種不同假體的患者術后2年的髖關節康復情況均要優于術后1年的恢復情況。

兩組患者的術后1年及術后2年的Harris評分、OHS評分、WOMAC評分以及患者滿意度評分比較差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。術后1年DMC組的FJS評分為(60.17±6.71)分，而CP組的FJS評分為(63.81±7.45)分，差異有統計學意義(P=0.012)；術后2年DMC組的FJS評分為(56.09±7.51)分，而CP組的FJS評分為(59.74±8.01)分，差異有統計學意義(P=0.021)。所有患者術后1年FJS評分平均為(61.96±2.12)分，術后2年FJS評分平均為(57.88±1.32)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.001)，表明FJS評分可以在較長的時間里用來評價患者關節置換術后的康復情況，術后2年患者關節知覺要優于術后1年。

2.2.2 天花板效應對比 我們對評分數據的分布進行統計分析，得分在總分上限或是下限的10%被認為是顯著的。

統計數據顯示，術后1年OHS評分有16%的患者得到評分的10%上限區間，WOMAC評分有86%的患者得到評分的10%上限區間，患者滿意度評分有27%的患者得到評分的10%上限區間。術后2年的評分結果OHS評分有26%的患者獲得評分的10%上限區間，WOMAC評分有93%的患者獲得評分的10%上限區間，患者滿意度品分有22%的患者得到評分的10%上限區間。FIS評分在術后1年及術后2年的結果顯示均無患者能達到評分的10%上限區間(見表3)，而術后1年與術后2年的FJS評分比較結果顯示患者術后2年的關節遺忘度明顯優于術后1年的關節遺忘度。

表2 兩組各項評分及手術情況比較

2.2.3 FJS評分與年齡、性別及BMI的相關性 數據分析顯示FJS評分與年齡成正相關，與BMI成負相關，即年齡越大的患者在術后越獲得較好的關節遺忘度，BMI越小的患者在術后越容易獲得較好的關節遺忘度(見表4)。分析顯示術后1年及術后2年的FJS評分與性別比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

2.3 影像學資料情況 兩組患者術后1年及2年的X線片復查結果顯示均未出現影像學松動，髖臼及股骨柄假體周圍無不連續的透亮線，植入物位置與術后比較無明顯變化，力線良好，股骨柄無下沉>3 mm。

2.4 典型病例 (1)51歲女性患者，主訴：左側髖部疼痛伴活動受限1年。診斷為雙側股骨頭壞死。患者自述左側髖部疼痛癥狀明顯，術前攝骨盆正位片可見左髖關節軟骨徹底破壞，間隙變窄，髖臼緣骨贅增生。股骨頭因骨壞死、囊變而顯著塌陷、變形。采用雙動髖關節的假體進行初次髖關節置換術，術后1年攝片可見假體位置好，無松動(見圖1～2)。(2)61歲男性患者，主訴：左側髖部疼痛伴活動受限半年。診斷雙側股骨頭壞死。患者自述20年前因再生障礙行貧血口服甲潑尼龍治療。患者目前左側髖部疼痛及跛行癥狀較重，術前攝骨盆正位片可見左側股骨頭塌陷，關節間隙變窄，髖臼骨硬化，皮質下囊性變，邊緣骨贅形成。采用固定內襯假體的初次髖關節置換術，術后1年攝片假體位置良好，無松動(見圖3～4)。

表3 各評分的天花板效應

表4 年齡、BMI指數與FJS評分的相關性

表5 FJS評分與性別的相關性分)

圖1 術前X線片示左側股骨頭塌陷，關節間隙變窄 圖2 術后1年X線片示假體位置好，無松動

圖3 術前X線片示左側股骨頭塌陷，關節間隙變窄 圖4 術后1年X線片示假體位置好，無松動

3 討 論

關節置換的終極目標是使患者恢復關節的自然感覺，在日常生活及休息時忘記自己的人工關節，這種降低關節意識的目標比嚴格測量疼痛和功能更為復雜。它需要綜合考慮將關節視為異物的生理和心理感知。有研究表明有非常多的患者認為他們有一個沒有限制的人工髖關節，盡管很多患者表示關節置換術后他們的人工關節功能近乎完美，但是他們不相信這是一個自然的、被遺忘的關節[13]。

天花板效應指在實驗中的因變量水平趨于完美(接近于量表的“天花板”)的現象。這種效應被稱為量表衰減效應(或者更通俗地稱為天花板效應)。當量表出現天花板效應時表明反應指標的量程不夠大，而造成反應停留在指標量表的最頂端或最低端，從而使指標的有效性遭受損失。天花板效應阻礙了因變量對自變量效果的準確反映，本次研究中，WOMAC量表、OHS量表及患者滿意度量表等患者自評價量表在對比兩種假體時，術后6個月的數據即出現了明顯的天花板效應，有相當一部分的患者評分在落在10%上限區間，這使得手術醫生很難通過這幾種量表來比較假體的優劣。盡管Harris評分在評價關節置換術后功能及疼痛上有公認的優勢，但依然難以反應患者自身感覺對假體的適應性，也難以區分兩種不同假體的優劣，這與陳宇軒等學者在2019年的作出研究結果相吻合[14]。

而FJS在本次研究中則沒有出現天花板效應，在兩種假體的對比中，使用雙動髖關節假體的患者在術后1年及術后2年都能獲得比普通髖關節假體更好的關節遺忘度，且術后2年患者的關節遺忘度要優于術后1年的關節遺忘度，結果差異有統計學意義。

關節遺忘評分是2012年由Behrend等人首次提出，Rosinsky教授在2020年的研究表明FJS評分有非常好的重測信度、結構效度及較高的反應度，并且有較低的天花板效應，能夠區分出良好結果的患者和非常好結果患者之間的區別[15]。有文獻表明，FJS評分目前在國外已經較為廣泛應用于關節置換術后患者對手術效果及生活質量的評估[4-16]，但在國內應用很少，并且沒有應用FJS評分進行兩種假體置換術后療效的比較。本研究證實了FJS評分具有較低的天花板效應，術后1年與2年的評分結果比較依然差異有統計學意義，兩組患者的平均得分為(56.09±7.51)分和(59.74±8.01)分，這個得分距離天花板效應依然有很大的差距，提示患者會隨著時間的增長對關節的遺忘度增強，有明顯的時間依賴性。因此，我們強烈建議使用FJS評分對髖關節置換術后的患者進行長期的評估。本研究的局限性之一就是隨訪時間較短，未能對患者進行長期的關節遺忘度隨訪。

我們的統計分析結果顯示FJS評分與年齡成正相關，年齡越大的患者在關節置換術后越能獲得更好的關節遺忘度，這可能一方面由于年輕人的活動量大且對日常活動能力有較高的期望導致。另一方面人類對自身的感知是一種獨特而復雜的感覺，人們可以通過身體和視覺感知來識別自己的身體，關節知覺與髖關節及其周圍軟組織中存在的感覺受體誘發的軀體感覺有關。隨著年齡的增長，患者的髖關節及其周圍軟組織的感覺受體不斷減少也使得患者的關節遺忘度優于年輕患者。我們發現BMI越小的患者能在術后獲得更好的關節遺忘度，這可能與BMI較大的患者手術難度更大，院內感染風險更高有一定的關系，另外，BMI較小的患者術后功能鍛煉更容易，日常生活的活動量更大，這些都有助于減輕髖部的腫脹和疼痛，也使患者能獲得更好的關節遺忘度，這與Dana教授在2018年的研究結果相吻合[17]，但是我們發現術后患者的關節遺忘度與性別的關系差異無統計學意義，這與以往的研究有所不同，這可能與本次研究的樣本量較小，隨訪時間較短有一定的關系[17]。

雙動全髖關節是由法國的Gilles Bousquet教授和André Rambert(工程師)于 1974 年開發，1999年正式進入中國臨床應用，至今已有20余年的歷史，由Bousquet教授開發的serf雙動全髖關節是目前中國臨床雙動全髖關節植入最早，植入最多的髖關節假體品牌[18]。已有文獻證實雙動的全髖關節假體可以做到髖關節近似解剖置換，關節的位置、大小、運動中心、旋轉中心、肌力平衡都接近原位[19-20]。DMC就是將標準股骨頭向前在更大的高交聯聚乙烯內襯中，再和植入髖臼的金屬臼杯形成關節，兩個關節面的運動中心在同一位置，不同于固定內襯結構的假體設計，DMC的內襯是與球頭假體壓配組合的，形成一個雙動結構的股骨頭假體，雙動內襯與髖臼杯并無固定的鉚合關系。在髖關節進行屈曲、外展、內旋、外旋等活動時，運動主要發生在股骨頭與高交聯聚乙烯內襯之間，當小關節面的的運動達到最大時，高交聯聚乙烯內襯和金屬髖臼杯之間才發生運動，兩個關節的組合使得髖關節具有更大的活動度[21]。雙動全髖關節假體巧妙的利用了低摩擦原理和大頭穩定的原理，用耐磨性更高的高交聯聚乙烯襯墊連接28 mm金屬球頭，減少摩擦力的同時使球頭的直徑更大，與傳統的大直徑股骨頭相比獲得了更大的活動范圍[22]。Guyen教授等[24]研究使用雙動髖關節比普通髖關節屈曲角度能增加30.5°，外旋角度增加22.4°，內收角度增加15.4°。在髖關節屈曲90°的臨界位置，內側旋轉增加45.2°。髖關節外旋0°和30°時，伸展分別增加18.8°和7.8°。更接近生理范圍的髖關節活動度使術后患者在日常生活行為中更少的感知到自己的人工關節。

本文的局限性：(1)本研究為回顧性研究，導致我們未能完整收集患者術前的主觀感受數據，無法進行術前和術后評分增量的對比，我們只能得出患者在手術后有較為相似的最終結果；(2)隨訪時間較短，樣本量較少，盡管人群的異質性有助于結果的普遍性，但患者都是在1個機構由1名外科醫生進行手術，這一事實可能會降低結果的普遍性。

綜上所述，關節遺忘度在評價關節置換術后患者的功能及關節意識方面要更優于其他的評分量表。盡管兩種假體置換術后的患者在功能及疼痛方面有著相似的結果，但應用雙動假體的患者術后關節感受更接近于自然。