經皮微創髖關節周圍攣縮帶切除術治療臀肌攣縮癥

唐翔宇，孫麗琴，李春寶，齊瑋，繆力，羅凱，武艷峰，李娜，項毅*

(1.聯勤保障部隊第985醫院骨科，山西 太原 031000；2.中國人民解放軍總醫院骨科醫學部，北京 100853)

臀肌攣縮癥在青少年發病率為0.7%～10.1%，認為該病與以苯甲醇為溶媒的青霉素肌肉注射密切相關[1]。臀肌攣縮癥主要表現為下蹲困難，即雙膝不能并攏下蹲，分開呈蛙式位，不能翹“二郎腿”，行走彈響呈“外八字”步態。臨床查體：臀部凹陷，交腿試驗陽性、Ober’s征陽性和“4”字試驗呈陽性，并在影像學上顯示明顯攣縮帶[1-2]。目前臀肌攣縮治療方式分為開放治療和關節鏡下臀肌攣縮松解術，而關節鏡下松解是目前已經得到廣泛推廣應用的微創技術[3-6]。

開放手術需10 cm左右的切口，創傷大、術后功能恢復周期長，由于該類患者多有肌肉軟組織，容易形成攣縮的特質，術后隨訪切口周圍攣縮重新形成的病例時有發生。關節鏡下松解手術是目前微創手術的金標準，術中需要開2～3個0.7 cm的切口，鏡下視野清晰，治療效果確切。本研究采用另一種微創方式經皮微創臀肌攣縮松解術，對條索型及簡單扇型臀肌攣縮癥進行外科治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月至2020年1月間，采用經皮微創攣縮帶切除術治療臀肌攣縮癥患者12例，男5例，女7例，年齡20～32歲，平均(26.5±5.1)歲。患者均有年幼時反復雙側臀部肌肉注射藥物史，且均為雙側臀肌攣縮癥，其中條索型患者8例，簡單扇型患者4例。患者術前均有下蹲及翹腿困難、髖部彈響，7例患者有髖部疼痛癥狀，查體Ober’s征、下肢交腿試驗陽性。排除有其他下肢疾病及手術史患者，復雜扇形臀、闊筋膜張肌型、混合型臀肌攣縮癥患者。功能量化評分表評估術前及術后末次隨訪患者功能情況。

1.2 手術方法 患者側臥位，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。術前標記：屈曲內收內旋髖關節，至臀肌攣縮帶跨在股骨大轉子上并呈最緊張狀態，標記坐骨神經及臀上臀下血管神經位置，局部查體后畫出大轉子及臀肌攣縮帶范圍，沿大轉子上方1 cm橫貫攣縮帶畫出首次松解路徑，沿大轉子與股骨移行處橫貫髂脛束畫出備選松解路徑。消毒，鋪無菌單。選擇大轉子上方1 cm攣縮帶首次松解路徑中點，行0.7 cm切口，彎鉗分離皮下組織至攣縮帶，骨膜剝離子沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜層之間鈍性分離，并初步探測松解范圍和經皮松解路徑。經皮筋膜下尖刀片背面再探松解路徑后，避開坐骨神經及臀上臀下血管神經位置，尖刀片刃面小心松解。大轉子上方松解完畢后查體，部分患者髖部彈響及肌緊張狀況消失。若查體仍為陽性，在大轉子與股骨移行處避開大轉子滑囊，由備選松解路徑中點行0.7 cm切口，淺入深橫形松解該處緊張的髂脛束，直至Ober’s征消失、髖部彈響及肌緊張明顯改善。松解后行髖關節被動屈曲內收、內旋、外展活動，直到活動不受限、無彈響為止。同樣方法行另一側臀肌攣縮松解術。

1.3 術后處理 術后交替側臥位壓迫止血，有利于傷口引流。術后給予鎮痛及預防骨化肌炎等治療處理，局麻患者1 h后下床功能鍛煉，硬膜外麻醉患者12 h下床鍛煉以防止黏連。下肢外展練習，恢復加強臀肌功能。

1.4 統計方法 統計學分析采用SPASS 16.0軟件，統計術后并發癥發生率情況，t檢驗比較患者術前術后臀肌攣縮癥功能量化評分，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經皮微創攣縮帶切除術單側手術時間9～25 min，平均(15.0±3.7)min。術中出血約5～15 mL，患者術中均未出現重要神經血管損傷，術后雙下肢感覺運動均正常。均無下蹲及翹腿困難、Ober’s征，髖部彈響均為陰性。術后5例出現松解部位暫時淤青，1例短暫傷口血腫，1例髖關節外展肌力弱(肌力Ⅳ級)，末次隨訪時肌力均恢復正常。所有患者切口愈合良好。術后隨訪時間1年以上(1.0～1.5年)，臀肌攣縮功能量化評分術前23～71分，平均(49.8±17.5)分，術后末次隨訪為83～100分，平均(92.6±7.2)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一24歲男性患者，因下蹲及翹腿困難、髖部彈響6年入院。入院后結合患者病史及查體診斷為臀肌攣縮癥。在局麻下行經皮微創髖關節周圍攣縮帶切除術，術后下蹲及翹腿明顯改善。術中操作及術后功能情況見圖1～4。

圖1 術中切開0.7cm切口后，彎鉗分離皮下組織至攣縮帶 圖2 術中鈍性分離皮下組織后，避開坐骨神經及臀上臀下血管神經位置，尖刀片刃面小心松解 圖3 術后手術切口大體照 圖4 術后患者可完全下蹲，恢復正常功能

3 討 論

臀肌攣縮癥國內首先由馬承宣教授提出并介紹了開放治療的方式[1]。劉玉杰教授在國際上首先提出了關節鏡微創治療臀肌攣縮癥的方法，并將該疾病按照鏡下分型和分區治療，同時提出了大轉子周圍松解的技術理論，已經成為微創治療臀肌攣縮癥的經典術式[4]。目前臀肌攣縮治療方式分為開放治療和關節鏡下臀肌攣縮松解術，開放手術分為弧形切口、縱形(直形)切口、橫形切口、“Z”形切口等不同切口方式，其松解路徑往往與切口形狀一致[7-9]。開放手術剝離范圍廣、術后肌力影響明顯、神經血管并發癥高、術后恢復時間長，容易在切口周圍重新形成攣縮帶導致二次手術。而關節鏡手術治療效果確切，視野更為清晰，對組織干擾較小，并能夠對混合型等復雜攣縮患者進行充分松解，術后對肌力影響小、康復快。

本研究介紹了另外一種微創技術——經皮微創攣縮帶切除術，該技術受劉玉杰教授關節鏡下C型松解的啟發，實質上是對大轉子周圍選擇性的松解。因為股骨大轉子周圍是臀大肌、髂脛束、闊筋膜張肌的附著處，可作為臀肌攣縮不同類型患者手術松解的主要區域。該區域的肌肉組織較少，術后對肌力影響較小；避開神經血管組織分布，減少了手術出血，降低了神經血管損傷概率。

術中先對大轉子上方攣縮帶行橫向切割松解，此操作針對的是形成患者病理機制和臨床癥狀致病的主要因素，對于部分存在八字步、Ober’s征陽性、肌肉緊張的患者，切斷此處主要癥狀即可消失。再根據術中查體是否存在髖部彈響，可酌情行大轉子與股骨移行部髂脛束的橫形松解。以上操作僅通過1～2個7 mm手術入口可一次完成手術操作。

本研究顯示，12例患者中，5例出現術后松解部位暫時淤青，1例短暫傷口血腫，1例髖關節外展肌力弱(肌力Ⅳ級)。可見類似于其它開放及微創手術，術后松解組織周圍滲血的情況仍然存在，下一步可通過局部注射少量止血藥物或術后加壓包扎等措施，減少局部淤青及血腫的發生。而對于攣縮復雜的患者，可盡量選擇關節鏡下精確松解，盡可能減少術中肌肉組織的破壞，降低術后臀肌無力的比例。對于術后發生臀肌無力的患者，可在科學指導下通過合理肌肉康復訓練，達到理想的恢復效果。

另外，經皮微創攣縮帶切除術治療臀肌攣縮癥患者可操作性比較強，手術時間平均(15.0±3.7)min，出血量5～15 mL。臀肌攣縮功能量化評分，從術前(49.8±17.5)分改善到末次隨訪(92.6±7.2)分，顯示其可獲得較好的臨床滿意度。

該術式也存在局限性，應當合理把握其適應證選擇。由于術中操作范圍受切口限制，松解范圍較為有限。對于嚴重或復雜臀肌攣縮癥患者，理論上不能達到理想治療效果，同時經皮松解增加了正常肌肉組織破壞的可能，也容易發生神經血管并發癥[10]。

總之，經皮微創攣縮帶切除術治療臀肌攣縮癥，相對于開放手術可減少對臀大肌組織干擾，避免神經血管損傷；相對于關節鏡下治療，降低了對儀器設備的依賴，同時降低了對術者關節鏡技術的要求，具有一定的推廣應用價值。