早期穿刺人工血管在終末期腎臟病患者血液透析血管通路中應用的療效及安全性觀察

姚向飛 權皎潔 蔡東 韋巧寧(西安高新醫院，陜西 西安 710075)

終末期腎臟病(ESRD)概念與尿毒癥類似，是多種腎臟疾病的終末期階段，通常情況下，當人體小球濾過率降至15 mL/(min×1.73 m2)以下時即可診斷[1]。臨床對于該疾病無特效的治療方式，普遍采用血液透析的方式延長患者的生存周期；而對于血液透析患者而言，血管通路是影響其透析效果和存活率的重要因素之一[2]。近年來，人工血管動靜脈內瘺(AVG)在臨床的應用愈加廣泛，它可以作為自體血管耗竭而無法建立自體動靜脈內瘺(AVF)的重要選擇，在降低敗血癥和病死風險的同時還可以保障早期治療成功率，臨床應用優勢顯著[3]。目前，臨床主要采用的人工血管可分為早期穿刺人工血管和常規聚四氟乙烯(ePTFE)人工血管兩種，現已有研究[4]證實，二者在AVG術后有較高的臨床應用價值。但對于二者之間應用效果和安全性的對比研究較少，本文旨在分析以上兩種人工血管在ESRD患者血液透析血管通路中的應用效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月本院收治的60例ESRD患者的臨床資料，所有患者均給予血液透析治療，并接受人工血管內瘺術；根據人工血管的不同分為對照組和研究組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡45～78歲，平均(68.52±5.41)歲；透析時長6個月至6年，平均(3.85±1.02)年；肱動脈與貴要靜脈吻合18例，肱動脈與頭靜脈吻合7例，肱動脈與肘正中靜脈吻合4例，肱動脈與腋靜脈吻合1例。研究組男17例，女13例；年齡44～81歲，平均(68.55±5.45)歲；透析時長6個月至7年，平均(3.91±1.05)年；肱動脈與貴要靜脈吻合17例，肱動脈與頭靜脈吻合8例，肱動脈與肘正中靜脈患者3例，肱動脈與腋靜脈吻合2例。納入標準[5]：術前評估動脈直徑在2.5 mm以上，靜脈直徑在3 mm以上，無鈣化現象；經血管造影檢查排除中心靜脈狹窄或閉塞。排除標準：合并心臟和周圍血管疾病；預計生存期≤6個月；低血壓患者(血壓水平在90/60 mmHg以下)；合并凝血障礙；合并活動性感染、膿毒血癥或敗血癥。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術前均采用彩色多普勒檢查流入和流出通道的血管情況，對照組流出通道的靜脈直徑在3 mm以上，研究組靜脈流出通道的靜脈直徑在4 mm以上。手術開始時于患者前臂肘部橫紋下一橫指處做一橫行切口，顯露其肘部頭靜脈、正中靜脈和貴要靜脈，暴露患者的肱二頭肌深面的肱動脈，若肘部條件不佳則選取上臂貴要靜脈或腋靜脈，利用皮下隧道器建立前臂或上臂U形皮下隧道。在此基礎上對照組采用由美國Gore公司提供的4～6 mm ePTFE內支撐環人工血管，將其引入皮下隧道后，人工血管的4 mm端連接肱動脈端吻合，6 mm端口與靜脈端吻合。而研究組采用由同公司提供的早期穿刺人工血管，其兩側端口分別與肱動脈和靜脈端吻合。兩組患者術后均給予輕度加壓包扎，預防性的使用抗生素以防感染，觀察手術傷口和前臂腫脹情況，同時對照組患者于術后3周進行人工血管穿刺開始血液透析治療，研究組患者最早可于術后24 h進行穿刺開始血液透析治療，兩組的透析血流量均為200～250 mL/min。術后均采用電話或上門的方式對兩組進行隨訪。

1.3觀察指標 比較兩組手術成功率和隨訪18個月后的總生存率(OS)。分別于患者術后3、6和12個月比較兩組血管通暢率，分為初級通暢率(即在隨訪期間未使用過外科或介入等干預方式維持血管通暢者占比)和次級通暢率(即在隨訪期間血管發生狹窄或閉塞，但經治療后仍維持通暢者占比)。統計兩組術后直至末次隨訪期間并發癥發生情況，具體包括腫脹、感染、血清腫、血栓形成、竊血綜合征、假性動脈瘤和缺血性單肢神經病變等。

2 結 果

2.1兩組手術成功率和隨訪18個月后的總生存率比較 對照組平均隨訪(20.64±5.14)個月，其中手術成功者30例，成功率100%；研究組平均隨訪(19.51±5.20)個月，其中手術成功者30例，成功率100%。兩組隨訪18個月后，對照組總生存率90%(27/30)，研究組總生存率93.33%(28/30)，兩組比較無明顯差異(χ2=0.000，P=1.000)。

2.2兩組通暢率比較 兩組術后3、6、12個月的初級通暢率和次級通暢率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組通暢率比較[n(%)]

2.3兩組并發癥總發生率比較 對照組患者出現腫脹2例、感染1例、血清腫1例、血栓形成5例、竊血綜合征1例、假性動脈瘤1例，發生率為36.67%；研究組患者出現腫脹1例、血清腫1例、血栓形成1例、竊血綜合征1例，發生率為13.33%。研究組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.356，P<0.05)。

3 討 論

經調查發現[6]，當ESRD患者在血液透析治療前無法建立AVF時，AVG成為其首選的血管通路形式；該方式具有透析血流量高、感染發生率低、并發癥少和使用壽命長的優勢。但有研究[7]發現，在AVG實施后，患者會因肢體的水腫現象而影響內瘺的穿刺時間，并且若在內瘺建立后肢體仍存在明顯的腫脹現象則會影響透析室護士對人工血管位置的判斷的準確性，增加穿刺的難度，甚至增加透析過程中發生局部滲液的情況，亦或者造成透析拔出后壓迫止血困難。因此，如何保障人工血管應用的安全性和有效性成為臨床關注的重點問題之一。

本文結果顯示，兩組患者在隨訪18個月后的總生存率和血管通暢率方面均無明顯差異(P>0.05)，該結果與繆鵬等[8]結果基本一致，由此可見，早期穿刺人工血管可以有效維持血管通路的通暢性，為透析治療的順利進行創造有利條件。分析其原因，本文采用的早期穿刺人工血管為三層結構設計，其內層和外側均為ePTFE材質，而兩者中間有一層彈性膜，可以有效避免血清的外滲現象，從而預防術后水腫的發生；并在穿刺拔針后彈性膜可以快速促進穿刺點的閉合，有效的保護血管通路。除此以外，內層人工血管的管壁中存在肝素涂層，從而更利于發揮抗血栓的作用[9]。不僅如此，早期穿刺人工血管最早可在術后24 h開始進行穿刺，盡可能避免患者采用中心靜脈插管的方式開始透析治療，繼而減少導管留置的并發癥，有效保障患者的透析安全[10]。對此本文結果也證實，研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明早期穿刺人工血管臨床應用的安全性。

綜上所述，在ESRD患者血液透析的血管通路中應用早期穿刺人工血管可以在保持通暢率的基礎上減少并發癥的發生，具有較高的安全性和有效性，臨床應用價值顯著。