T790M突變的肺腺癌骨轉移患者接受個體化綜合治療的療效及預后的相關因素分析

左俊麗 王海妮(西安國際醫學中心胸科醫院，(.呼吸與危重癥醫學科；(2.呼吸內科監護室，陜西 西安 7000)

肺腺癌是臨床常見的肺癌類型，在經第一代、第二代表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑治療時容易發生T790M耐藥基因突變。該類肺腺癌患者常常伴隨骨轉移的發生，發生率約為T790M基因突變肺腺癌患者的30%～40%[1]。目前臨床上在治療骨轉移的肺腺癌時主要根據患者的基因類型、分期及身體情況進行個體化綜合治療，但效果仍然不夠理想。為進一步提高個體化綜合治療效果，對我院T790M基因突變肺腺癌骨轉移的患者進行個體化綜合治療，旨在分析影響治療效果的因素，為臨床干預提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月期間我院收治的T790M突變的肺腺癌骨轉移患者63例，其中男38例，女25例；年齡43～79歲，平均(58.2±4.7)歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2方法 所有患者均進行療個體化綜合治：(1)化學治療：由于經濟原因、個人原因等無法應用奧西替尼治療或奧西替尼治療后發生進展的患者均可進行化療治療，化療方案為肺癌含順鉑常用化療方案(如紫杉醇+順鉑、吉西他濱+順鉑、長春瑞濱+順鉑等)，盡可能選擇既往未用過藥物的化療方案；三線后化療及體力狀態評分(ECOG)2分的患者進行單藥化療，化療周期需超過3周。(2)放療：有腦轉移的患者進行全顱照射，照射劑量20～30 Gy或進行單個病灶立體定向放療；有骨轉移者采用常規分割放療，劑量30～60 Gy。(3)單抗類藥物治療：對于ECOG為0～2分的患者，且無出血傾向、腦轉移、高血壓及蛋白尿耐受性好的患者，可在化療時聯合貝伐珠單抗治療。(4)靶向分子藥物治療：有條件者可口服奧西替尼，80 mg/次，1次/d；同時聯合或交替化療治療，即在服用奧西替尼至疾病進展后應用化療，化療至疾病部分緩解或穩定后再繼續口服奧西替尼。(5)骨轉移內科治療：拒絕或不適合手術治療者，給予唑來膦酸治療，1次/3周，同時全程進行癌痛規范化療。收集可能影響肺腺癌骨轉移患者療效的因素，包括性別、年齡、惡性胸水情況、病理類型、淋巴結分期、原發灶手術情況、吸煙史、放療情況、聯合貝伐珠單抗情況、ECOG評分、是否合并KRAS耐藥基因突變、轉移器官數、骨轉移數及奧西替尼交替情況。

1.3觀察指標 觀察患者治療效果，根據實體瘤療效標準[2]，完全緩解(CR)：治療后患者所有靶病灶均消失；部分緩解(PR)：治療后患者靶病灶最長徑之和縮短>30%；穩定(SD)：介于PR和PD之間；進展(PD)：靶病灶最長徑之和增加>20%，或出現新病灶。根據個體化綜合治療效果將患者分為有效和無效患者，有效為CR+PR；無效為SD+PD。收集兩組患者臨床資料并對比，將有差異項目代入Logistic回歸方程計算，分析T790M突變的肺腺癌骨轉移患者個體化綜合治療預后的影響因素。

2 結 果

2.1個體化綜合治療效果 經個體化綜合治療后，CR患者4例，PR患者29例，SD患者24例，PD患者6例。有效組33例，無效組30例，治療有效率為52.38%。

2.2治療有效和無效患者一般資料比較 治療有效和無效患者在淋巴結分期、放療情況、奧西替尼交替情況、是否合并KRAS耐藥基因突變、轉移器官數、骨轉移數及ECOG評分上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療有效和無效患者一般資料比較

2.3T790M突變的肺腺癌骨轉移個體化綜合治療療效的影響因素分析 淋巴結N3期、有放療、無奧西替尼交替治療、合并KRAS耐藥基因突變、轉移器官數≥3個、骨轉移數多個及ECOG評分=2均是T790M突變肺腺癌骨轉移患者個體化綜合治療療效的危險因素。見表2。

表2 T790M突變的肺腺癌骨轉移個體化綜合治療療效的影響因素分析

3 討 論

目前臨床上治療T790M基因突變肺腺癌骨轉移的患者主要采用個體化綜合治療，包括放化療、奧西替尼交替治療、單抗類藥物、靶分子藥物治療等，但治療效果并不理想。第三代TKI奧西替尼是治療T790M基因突變肺腺癌骨轉移患者的一線方案，但治療費用較為昂貴，限制了臨床的發展和應用。為進一步提高個體化綜合治療的療效，分析個體化綜合治療療效的影響因素是臨床學者關注的重點內容。

本文結果顯示，治療有效率為52.38%。為分析影響療效的因素，本文對治療有效和無效的患者資料進行分析，結果顯示，治療有效和無效患者在淋巴結分期、放療情況、奧西替尼交替情況、是否合并KRAS耐藥基因突變、轉移器官數、骨轉移數及ECOG評分上差異均有統計學意義(P<0.05)。將上述有差異項目帶入Logistic回歸方程計算，結果顯示，淋巴結N3期、有放療、無奧西替尼交替治療、合并KRAS耐藥基因突變、轉移器官數≥3個、骨轉移數多個及ECOG評分=2均是T790M突變肺腺癌骨轉移患者個體化綜合治療療效的危險因素。根據上述結果得出以下結論：(1)淋巴結分期：淋巴管是腫瘤細胞轉移的重要途徑，淋巴結分期N3期表明出現了腫瘤轉移，且轉移程度較大，患者預后較差[3]。(2)放療情況：一般研究[4]認為，放療對腫瘤細胞轉移患者具有積極作用。但本文顯示放療是個體化綜合治療無效的危險因素，可能是由于患者接受放療時副反應耐受性較差，且接受放療患者均為骨轉移晚期患者，甚至發生腦轉移，療效本就較差所致。(3)奧西替尼交替治療情況：奧西替尼交替治療已被證實是目前治療T790M基因突變肺腺癌骨轉移患者的最佳方案之一，治療效果顯著[5]。因此無奧西替尼交替治療是治療無效的危險因素。(4)KRAS耐藥基因突變情況：由于KRAS位于EGFR受體下游，合并KRAS突變會導致EGFR-TKI治療效果降低，因此合并KRAS耐藥基因突變是治療無效的危險因素[6]。(5)轉移器官數和骨轉移數：轉移器官數量和骨轉移數量越多，表明惡性腫瘤細胞越活躍，治療難度越大，療效越差[7]。(6)ECOG評分：ECOG評分是評估患者身體狀況的重要評分，評分越低的患者，體能越好，對抗治療副作用的能力越大[8]。ECOG=2的患者體能較差，因此是治療無效的危險因素之一。

綜上所述，T790M突變肺腺癌骨轉移患者接受個體化綜合治療患者的療效影響因素較多，臨床進行針對性干預可一定程度降低治療無效的風險。