斷指再植治療手指末節(jié)完全離斷傷的臨床療效及影響斷指再植成活率的相關(guān)因素分析

張寧 蔡飛 陳強(qiáng)△ 劉鵬 魏建江 趙建武(榆林市第一醫(yī)院，(.脊柱外科；(.手足顯微外科，陜西 榆林 79000)

手指末節(jié)完全離斷傷的病變?cè)蛑饕ɡ鲹p傷、擠壓傷等，損傷部位的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其血管分布及神經(jīng)分布十分密集，治療難度較大[1]。以往臨床多是采用皮瓣修復(fù)或殘端修整等非斷指再植術(shù)對(duì)該類患者進(jìn)行治療，其雖有一定效果，但由于部分患者對(duì)手指末節(jié)美觀性的要求較高，該療法無法在確保手指功能完整性的同時(shí)保障其美觀性，患者接受程度較低[2]。隨著我國顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，斷指再植術(shù)逐漸步入人們的視野，該術(shù)式主要在顯微鏡輔助下進(jìn)行，可保障手指末節(jié)的完整性，有助于進(jìn)一步提升指體的美觀性及功能的完善性[3]。此外，相關(guān)研究[4]顯示，抑郁癥、離斷程度等因素均會(huì)對(duì)斷指再植成活率造成一定的影響。本文就斷指再植治療手指末節(jié)完全離斷傷的臨床療效及影響斷指再植成活率的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年12月我院收治的手指末節(jié)完全離斷傷患者86例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各43例。對(duì)照組男22例，女21例；年齡20～58歲，平均(36.21±2.65)歲；致傷原因：利器損傷20例，擠壓傷16例，其他7例。觀察組男23例，女20例；年齡21～60歲，平均(36.29±2.45)歲；致傷原因：利器損傷22例，擠壓傷15例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單指斷裂患者；斷離指體存在一定完整性；指甲根近側(cè)斷離。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多發(fā)性骨折者；手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重；凝血功能異常。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組：對(duì)患者進(jìn)行非斷指再植術(shù)，包括皮瓣修復(fù)、縫合或殘端修整等。觀察組：對(duì)患者進(jìn)行斷指再植術(shù)，麻醉選擇臂叢麻醉，麻醉后扎止血帶，清創(chuàng)后復(fù)位末節(jié)指骨，在指間關(guān)節(jié)處穿入克氏針并固定；利用顯微鏡觀察創(chuàng)面，并在顯微鏡直視下完全清創(chuàng)，隨后從骨骼指動(dòng)脈起始，依次向掌側(cè)皮膚進(jìn)行斷指再植，無需縫合肌腱，只需根據(jù)其血管損傷情況采用10-0號(hào)縫合線吻合血管管腔，并松解止血帶，以可見血流為宜，待手指末梢血運(yùn)完全恢復(fù)后，采用3-0縫合線間斷縫合傷口；術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者的抗感染、鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)在術(shù)后1 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測斷指血運(yùn)情況，術(shù)后6周拔除克氏針，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的斷指再植成活率；術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者的再植指指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺及遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度；分別對(duì)成活組和未成活組的影響因素進(jìn)行分析，主要包括年齡、性別、損傷原因、斷離程度、抑郁程度、有無血管痙攣及熱缺血時(shí)長等，其中抑郁程度采用抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)定，50分以下表示正常；50～59分表示輕度抑郁；60～69分表示中度抑郁；70分以上表示重度抑郁。

2 結(jié) 果

2.1斷指再植成活率比較 觀察組患者的斷指再植成活率為88.37%(38/43)，明顯高于對(duì)照組的65.12%(28/43)(χ2=6.515，P<0.05)。

2.2再植指指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺、遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度比較 觀察組患者的植指指甲長度(14.65±2.21)mm、兩點(diǎn)辨別覺(7.36±0.24)mm，明顯長于對(duì)照組的(11.24±2.35)mm、(5.69±0.57)mm；遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度(60.55±5.12)°明顯大于對(duì)照組的(45.55±5.62)°(t=2.939、5.765、5.135，P<0.05)。

2.3斷指再植成活率單因素分析 成活組和未成活組患者的損傷原因、離斷程度、重度抑郁、血管痙攣及熱缺血>6 h差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 斷指再植成活率單因素分析

2.4斷指再植成活率Logistic多因素回顧性分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，損傷原因、離斷程度、重度抑郁、血管痙攣及熱缺血>6 h與斷指再植成活率具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 斷指再植成活率Logistic多因素回顧分析

3 討 論

往常臨床多是采用非斷指再植術(shù)治療手指末節(jié)完全離斷傷，其治療效果較為良好，但無法恢復(fù)指體的美觀[5]。斷指再植術(shù)主要在顯微鏡的支持下進(jìn)行治療，不僅能夠徹底清理創(chuàng)口，減少感染的幾率，還能準(zhǔn)確定位指末節(jié)的血管、神經(jīng)，避免治療時(shí)對(duì)血管及皮下神經(jīng)造成不必要的損傷，有助于進(jìn)一步提高斷指再植的成活率[6]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的斷指再植成活率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者的植指指甲長度、兩點(diǎn)辨別覺明顯比對(duì)照組長，遠(yuǎn)端指間活動(dòng)度明顯比對(duì)照組大(P<0.05)。表明采用斷指再植術(shù)對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷患者進(jìn)行治療，可在一定程度上提高患者的斷指再植成活率，不僅能保障指體的美觀性，還能進(jìn)一步完善手指功能。在采用斷指再植術(shù)幫助患者吻合血管時(shí)，通過動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的方式可為患者解決斷端血供不足的情況，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，使指甲能夠重新生長，保障指末端的美觀性。此外，在手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，也能在一定程度上加快患者指功能的恢復(fù)速度，有利于進(jìn)一步提高患者的手指功能。另本文結(jié)果顯示，損傷原因、離斷程度、重度抑郁、血管痙攣及熱缺血>6 h均是影響斷指再植成活率的危險(xiǎn)因素。分析可知：(1)損傷原因。將利器損傷或擠壓等方式致指末節(jié)斷離后，肢體的完整性將會(huì)受到破壞，在一定程度上增加了污染的可能性，導(dǎo)致累及神經(jīng)及骨質(zhì)，導(dǎo)致成活率降低[7]。(2)離斷程度。若手指末節(jié)完全離斷，斷指處將無法獲取氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致斷指再植成活的可能性降低。(3)重度抑郁。由于斷指再植的恢復(fù)時(shí)間較長，期間患者極易引發(fā)不良情緒，從而對(duì)斷指再植成活失去信心，導(dǎo)致其治療依從性降低，極易影響斷指再植的成活率[8]。(4)血管痙攣。若患者存在血管痙攣的情況，多會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致自身的炎癥水平提高，對(duì)斷指再植的成活率存在較大的影響[9]。(5)熱缺血>6 h。指末節(jié)損傷后，組織內(nèi)殘留的血液可保障短時(shí)間內(nèi)細(xì)胞的存活，但若熱缺血>6 h，指末節(jié)的肌肉組織將會(huì)逐漸呈現(xiàn)出變性的情況，最終導(dǎo)致斷指組織完全壞死[10]。

綜上所述，針對(duì)手指末節(jié)完全離斷傷的患者，采用斷指再植術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，可在一定程度上保障手指功能及外觀的完整性，提高其斷指再植成活率。多因素分析顯示，損傷原因、離斷程度、重度抑郁、血管痙攣以及熱缺血>6 h均是影響斷指再植成活率的重要因素，臨床需圍繞該類影響因素采取切實(shí)措施，才能保障斷指再植的成活率。