流程優化對急性腦梗死患者搶救成功率及預后的影響

施華 夏從容 陶俊(復旦大學附屬華山醫院，上海 00040)

流行病學研究[1]表明，腦梗死的發病率、死亡率、致殘率均較高，目前已成為我國全部疾病死亡的首位原因。各國指南對急性腦梗死的推薦治療方案為靜脈溶栓，可應用重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶，但均具有一定的時間依賴性，要求在發病4.5～6 h內應用，溶栓開展的越早，治療效果越理想[2]。如何通過急救流程的優化提升急性腦梗死患者的搶救成功率，改善預后，是臨床醫務工作人員亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2019年12月本院急診搶救室收治的急性腦梗死患者，隨機選取接受溶栓治療的患者90例，將2019年1—6月收治的患者設為對照組，將2019年7—12月收治的患者設為研究組，各45例。對照組男28例，女17例；年齡45～77歲，中位年齡56(50～65)歲。研究組男27例，女18例；年齡44～78歲，中位年齡55(51～64)歲。納入標準：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中急性腦梗塞的相關診斷標準[3]；符合溶栓治療指征[4]；發病6 h內就診；生命體征平穩。排除標準：入院后因各種原因未能按照研究方法接受管理者；合并嚴重其他重要臟器疾患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組患者采用傳統臨床?？萍膊」芾砺窂降牧鞒踢M行疾病的診治及管理。研究組患者接受優化后的急診管理方案：(1)成立24 h急性腦梗死應急小組，以臨床護理人員、急救醫師為主，以檢驗科、影像科、藥劑科、后勤工勤為輔，定期(每個月)強化培訓醫務人員，規范護理、醫療操作及轉運配合等行為，并召開1次急性腦梗死急救質量改進會議。(2)建立急性腦梗死溶栓標準化臨床路徑：為急性腦梗死患者建立專用的綠色通道；通過設置專用標識指引患者進行檢查；為患者佩戴電子識別腕帶，搜集臨床路徑各節點耗時情況；明確醫務人員在搶救過程中的職責分工；為患者家屬提供費用一次性結算的通道。(3)利用互聯網技術建立信息化平臺，開放院前、院內雙通道。院前通道，與120指揮中心保持時時聯系，由轉運120急救車內同行醫生，上傳患者發病前后及轉運途中的病情進展情況，最大限度為院內人員配備到位及綠色通道開啟提供準備的時間窗；院內通道則可通過輸入患者相關信息在線評估病情，并實時通過信息化平臺調取既往病歷，以最快的方式更全面的了解患者病情。同時通過信息化平臺在線預約影像學檢查、生化檢查等，并在線獲取檢查報告。

1.3觀察指標 比較兩組患者的入院至接診時間、入院至確診時間、入院至溶栓時間。比較兩組患者溶栓前、溶栓24 h后神經功能缺損情況、日常生活能力、運動功能，使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評價神經功能缺損程度；使用Barthel指數量表[6]評價日常生活能力；使用Fugl-Meyer量表[7]評價運動功能。比較兩組患者從入院到接受治療期間的腦血管再通率、病死率、致殘率，以及對分診流程、?？谱o理、服務態度的滿意度。

2 結 果

2.1兩組急救時間比較 研究組入院至接診時間、入院至確診時間、入院至溶栓時間均顯著短于對照組(t=40.932、31.429、29.484，P<0.05)。

表1 兩組急救時間比較

2.2兩組溶栓前后NIHSS評分、Barthel指數及Fugl-Meyer評分比較 兩組溶栓24 h后的NIHSS評分顯著低于溶栓前，Barthel指數、Fugl-Meyer評分均顯著高于溶栓前(P<0.05)。溶栓24 h后，研究組NIHSS評分顯著低于對照組，Barthel指數、Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組(t=17.980、8.719、7.133，P<0.001)。見表2。

表2 兩組溶栓前、溶栓后NIHSS評分、Barthel指數、Fugl-Meyer評分比較分，n=45]

2.3兩組臨床結局指標比較 研究組腦血管再通率35.56%(16/45)、病死率2.22%(1/45)、致殘率2.22%(1/45)，對照組腦血管再通率28.89%(13/45)、病死率4.44%(2/45)、致殘率6.67%(3/45)。研究組腦血管再通率高于對照組，病死率和致殘率均低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=0.458、0.001、0.262，P>0.05)。

2.4兩組患者滿意度評價 研究組患者對分診流程、?？谱o理、服務態度滿意度分別為95.56%、95.56%、95.56%，對照組患者對分診流程、專科護理、服務態度滿意度分別為80.00%、77.78%、86.67%。研究組患者對分診流程、?？谱o理的總滿意度均顯著高于對照組(χ2=5.075、6.154，P<0.05)。兩組患者對服務態度的滿意度無明顯統計學差異(χ2=1.235，P>0.05)。

3 討 論

相關研究數據[8]表明，我國國內目前的醫療機構中，導致急救過程中院內延遲發生的因素主要來自于醫院、醫務工作者、患者及家屬方面。從醫院方面來講，就醫流程的繁瑣、醫師資源的不足、團隊配合不佳、信息傳遞方式單一、基礎設施落后等因素均是導致的院內流程延誤的重要原因。從醫務工作者方面來看，仍有部分臨床醫師對急性腦梗死溶栓治療的適應征缺乏清晰的認知，從而使患者錯過了急救的最佳時間窗?；颊呒凹覍俜矫?，高齡、意識狀態、血壓、其他基礎疾病等均與急性腦梗死急救的預后效果密切相關。從管理學方面來講，醫務人員獲取知情同意的時間延遲也是造成急救過程中院內延遲的重要因素。可見，急性腦梗死的治療結局受患者、醫院管理、醫務人員等多種因素的共同影響。要通過管理流程的優化提升急性腦梗死患者的救治效率及質量，應結合臨床實際情況，從以上幾個方面來開展。本院急診搶救室近年來在常規急性腦梗死急救流程的基礎上進行了進一步的管理措施優化。

本文結果顯示，研究組急性腦梗死患者的入院至接診時間、入院至確診時間、入院至溶栓時間均明顯的縮短，說明急救管理流程的優化顯著加快了急性腦梗死患者的救治速度和搶救效率。研究組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，Barthel指數、Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組，進一步證實了優化流程對急性腦梗死患者急救管理的必要性。然而，研究組腦血管再通率雖然高于對照組，病死率和致殘率均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。分析為臨床入組病例數較少的因素，在后續的研究中將進一步增加樣本量再進行統計分析?；颊叩臐M意度評價結果顯示，研究組患者對分診流程、?？谱o理的總滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)，說明急診流程的優化讓患者及其家屬感受到了急救資源管理的專業性和整體性，管理流程優化后的每一項措施，都為縮短院內急救時間、提升急救的?？乒芾硭桨l揮了積極的促進作用。