遵義市紅花崗區(qū)先天性心臟病人群監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

晉其云 熊燚 景夢(mèng)昕 嚴(yán)福莉 舒盛(.遵義市婦幼保健院，貴州 遵義 563000；.遵義市紅花崗區(qū)婦幼保健院，貴州 遵義 563000)

先天性心臟病(CHD)是指胚胎發(fā)育早期 (孕8～12周) 心臟及大血管形成障礙，或出生后應(yīng)關(guān)閉的通道未能閉合而引起的心臟及大血管局部解剖結(jié)構(gòu)異常，是最常見(jiàn)的先天畸形[1]。2014年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：自2005年起CHD的發(fā)病率一直居全國(guó)出生缺陷首位，2010～2014年發(fā)生率為42.66 /萬(wàn)，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。雖然近20年來(lái)內(nèi)科介入治療及外科手術(shù)進(jìn)步使得CHD患兒的生存率大大提高，但各種手術(shù)并發(fā)癥及后續(xù)的治療費(fèi)用等給患兒及其家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[3]。因此，CHD的防控已成為當(dāng)前婦幼健康工作中需要解決的重大健康問(wèn)題。紅花崗區(qū)地處北緯27°33′～27°48′、東經(jīng)106°41′～107°33′之間，平均海拔1 000米左右，是貴州省兩個(gè)國(guó)家級(jí)出生缺陷人群監(jiān)測(cè)點(diǎn)之一。近年來(lái)出生缺陷及CHD人群監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，但相關(guān)的流行病學(xué)研究報(bào)卻較少。本文旨在通過(guò)對(duì)2014～2019年本地區(qū)人群監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)CHD的發(fā)生率及影響因素進(jìn)行分析，為相關(guān)部門(mén)制定CHD的防控措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料收集 數(shù)據(jù)來(lái)源于婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直報(bào)三期系統(tǒng)中的生缺陷人群監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)均經(jīng)區(qū)縣、地市、省和國(guó)家級(jí)審核。

1.2監(jiān)測(cè)期限及研究對(duì)象 監(jiān)測(cè)期限為胎齡28W至出生后42 d(孕周不詳者參照體質(zhì)量≥1 000 g)。研究對(duì)象為2013年10月～2019年9月期間出生(包括治療性引產(chǎn))、產(chǎn)婦分娩期間居住在紅花崗區(qū)內(nèi)的嬰兒。(年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為3+1模式)。

1.3監(jiān)測(cè)方法和內(nèi)容 監(jiān)測(cè)方法和質(zhì)量控制嚴(yán)格按照《中國(guó)人群出生缺陷監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》執(zhí)行。監(jiān)測(cè)內(nèi)容為主要CHD發(fā)生的時(shí)間、類型、人群分布及臨床資料，出生人群的相關(guān)資料。統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)主要為CHD上報(bào)發(fā)生率及其流行病學(xué)特征。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)CHD發(fā)生率進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CHD的發(fā)生情況及變化趨勢(shì)

2.1.1CHD總體發(fā)生率及變化趨勢(shì) 2014～2019年紅花崗區(qū)新生上報(bào)數(shù)24 252，上報(bào)CHD 593例，報(bào)告發(fā)病率為109.3/萬(wàn)(剔除單純卵圓孔未閉為48.66/萬(wàn))，總體呈逐年上升趨勢(shì)(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2014～2019紅花崗區(qū)CHD人群監(jiān)測(cè)報(bào)告發(fā)生率比較

2.1.2主要類型CHD上報(bào)發(fā)生率及順位 總體從高到低依次為卵圓孔未閉、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；單發(fā)依次為卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥；復(fù)合心臟畸形依次為卵圓孔未閉合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損合并室間隔缺損、卵圓孔未閉合并室間隔缺損、卵圓孔未閉合并房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并房間隔缺損。不同類型告發(fā)生率見(jiàn)表2。

表2 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)不同類型CHD總體上報(bào)發(fā)病率

2.1.3不同類型CHD年度變化趨勢(shì) 2014～2019年，卵圓孔未閉、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉上報(bào)發(fā)生率均成顯著上升趨勢(shì)(P<0.001)，尤其在2017年后增長(zhǎng)速度急劇上升，而室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥報(bào)告發(fā)生率無(wú)明顯變化(P=0.181、0.532)。見(jiàn)表3。

表3 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)不同年份CHD上報(bào)發(fā)生率比較

2.2CHD發(fā)生的特征分析

2.2.1CHD的性別分布 新生上報(bào)數(shù)男28742例、女25497例，CHD上報(bào)數(shù)男306例、女288例，CHD報(bào)告發(fā)生率女性112.95/萬(wàn)高于男性106.46/萬(wàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.469)。

2.2.2CHD母親不同生育年齡分布 不同年齡組CHD上報(bào)發(fā)生率比較，從高到低依次為<20歲組、≥35歲組、20～24歲組、30～34歲組、25～29歲組(P=0.009)，后兩組之間差異性不大。見(jiàn)表4。

表4 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)母親不同生育年齡CHD上報(bào)發(fā)生率比較

2.2.3CHD母親不同民族分布 監(jiān)測(cè)對(duì)象中母親漢族占96.73%，其它依次為苗族、仡佬族、土家族、布依族及其它少數(shù)民族，各民族間CHD上報(bào)發(fā)生率無(wú)明顯差異性(P=0.614)。見(jiàn)表5。

表5 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)母親不同民族CHD報(bào)告發(fā)病率比較

2.2.4CHD的孕產(chǎn)次分布 不同孕次、產(chǎn)次與CHD的報(bào)告發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.001)。以G1組為基準(zhǔn)，G2組、G3組G4以上組報(bào)告發(fā)生率分別為G1組的1.13倍、2.37倍、4.01倍。以P1組為基準(zhǔn)，P2組、P3組P4以上組報(bào)告發(fā)生率分別為P1組的1.24倍、1.79倍、2.93倍。不同孕產(chǎn)次差CHD的報(bào)告發(fā)生率也具有顯著差異性(P<0.001)。見(jiàn)表6。

表6 紅花崗區(qū)2014～2019人群監(jiān)測(cè)不同孕次、產(chǎn)次及孕產(chǎn)次差上報(bào)CHD發(fā)生率比較

2.2.5CHD的不同季度和月份分布 第一季度新生上報(bào)數(shù)14036例，病例數(shù)137例，發(fā)病率97.61/萬(wàn)；第二季度新生上報(bào)數(shù)13115例，病例數(shù)172例，發(fā)病率131.15/萬(wàn)；第三季度新生上報(bào)數(shù)12669例，病例數(shù)136例，發(fā)病率107.35/萬(wàn)；第四季度新生上報(bào)數(shù)14432例，病例數(shù)148例，發(fā)病率102.55/萬(wàn)。不同季度和月份比較，CHD的報(bào)告發(fā)生率第二季度明顯高于其它三個(gè)季度(P=0.042)。

2.3出生情況分析

2.3.1出生胎齡、出生低體質(zhì)量及監(jiān)測(cè)期轉(zhuǎn)歸 CHD患兒早產(chǎn)、低出生體重兒及監(jiān)測(cè)期死亡的發(fā)生率都顯著高于總體水平(χ2=64.438、113.577、209.461，P<0.001)。見(jiàn)表7、表8、表9。

表7 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)新生不同上報(bào)類型不同出生胎齡占比

表8 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)新生不同上報(bào)類型不同出生體重占比

表9 2014～2019紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)新生不同上報(bào)類型類型監(jiān)測(cè)期死亡率比較

2.3.2診斷時(shí)間 診斷CHD病例594例，產(chǎn)前診斷11例，僅占總計(jì)病例數(shù)的1.85%。

3 討 論

2014～2019年紅花崗區(qū)CHD人群監(jiān)測(cè)總計(jì)報(bào)告發(fā)生率為109.3/萬(wàn)，2016年起躍居出生缺陷的首位，呈逐年上升趨勢(shì)，高于本省及本省畢節(jié)地區(qū)2010～2014年醫(yī)院監(jiān)測(cè)的水平[4-5]、高于西安[6]、重慶[7]、山西[8]等地水平，低于浙江、廣東2014年總體水平[9]。上報(bào)發(fā)生率的變化原因主要考慮以下兩個(gè)方面：一方面可能為2016全面放開(kāi)二孩政策以后高齡產(chǎn)婦的比例增加，另一方面為四維彩超的推廣應(yīng)用使CHD漏診率降低，尤其是紅花崗區(qū)人民醫(yī)院2018年起對(duì)入住新生兒科的所有嬰兒進(jìn)行CHD篩查進(jìn)一步提高了檢出率。

2014～2019年紅花崗區(qū)CHD發(fā)生率順位為卵圓孔未閉、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；其中卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及房間隔缺損上報(bào)發(fā)生率上升較快，室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥無(wú)明顯上升趨勢(shì)。與其它地區(qū)具有一定差異性，除實(shí)際發(fā)生率的差異外，不排除統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一致的可能，如部分學(xué)者認(rèn)為卵圓孔未閉對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響較小，未按CHD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，而近年來(lái)有研究顯示卵圓孔未閉與偏頭痛、腦卒中的發(fā)生有關(guān)[10-11]，因此本研究中將卵圓孔未閉(單純性直徑≥3 mm上報(bào))納入CHD統(tǒng)計(jì)范圍，其占比為67.85%，在不同類型中排位第一。

2014～2019年紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)母親不同生育年齡、不同孕產(chǎn)次及不同孕產(chǎn)次差、不同出生季節(jié)CHD上報(bào)發(fā)生率有差異性，母親生育年齡<20歲組、≥35歲組上報(bào)發(fā)生率高于其它年齡組，與孕次、產(chǎn)次、及孕產(chǎn)次差呈正相關(guān)；第二季度出生嬰兒CHD上報(bào)發(fā)生率高于其它季度；不同性別及母親不同民族之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S.Munné等[12]的研究認(rèn)為，發(fā)生卵裂時(shí)期的異倍性與孕婦年齡呈顯著的正相關(guān)，高齡孕婦生殖細(xì)胞受到不良環(huán)境因素影響的時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致染色體畸變，高齡產(chǎn)婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，較易發(fā)生妊娠合并癥或并發(fā)癥，宮腔環(huán)境不良易影響胎兒發(fā)育，增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示母親不同生育年齡比較，CHD報(bào)告發(fā)生率<20歲組最高，其次為≥35歲組，提示低齡及高齡生育都是CHD的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究一致[13-14]。不同孕次、產(chǎn)次及孕產(chǎn)次差CHD的顯著差異性提示，經(jīng)產(chǎn)婦、不良妊娠史、都是CHD的高危因素，孕次、孕產(chǎn)次差越大危險(xiǎn)性越大，孕產(chǎn)次差≤1組略低于=0組，未提示多胎妊娠是CHD的危險(xiǎn)因素，與沈建華[2]等的研究結(jié)果不一致。張麗等[11]的研究結(jié)果顯示季節(jié)性、孕期空氣污染暴露是CHD的危險(xiǎn)因素，趙瑾珠[15]對(duì)武漢地區(qū)的研究顯示冬季受孕CHD發(fā)生率高于其它季節(jié)。胎兒的心臟胚胎發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期是在孕第3～8周，第二季度出生嬰兒此期多數(shù)處于本地區(qū)最炎熱的三季度，本研究CHD的報(bào)告發(fā)生率的季度差異性是否與當(dāng)季的氣溫、空氣質(zhì)量及炎熱氣候下孕婦的膳食模式有關(guān)，有待結(jié)合大氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料及孕期情況調(diào)查進(jìn)一步研究。國(guó)外報(bào)道的CHD男女比例為1.7：1，國(guó)內(nèi)資料大多顯示男女CHD發(fā)(患) 病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。本研究結(jié)果CHD報(bào)告發(fā)生率無(wú)明顯性別差異性，與國(guó)內(nèi)大多研究資料一致。與馬曉靜等[17]、陳秋紅等[18]的研究結(jié)果不一致。

綜合分析，2014～2019年紅花崗區(qū)人群監(jiān)測(cè)CHD報(bào)告發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其原因除危險(xiǎn)因素暴露以外，檢出率的提高也是因素之一。第二季度出生、母親生育年齡<20歲及≥35歲、多孕次及產(chǎn)次、不良妊娠史、均為CHD的危險(xiǎn)因素。CHD患兒早產(chǎn)、出生低體重、監(jiān)測(cè)期死亡發(fā)生率較高，產(chǎn)前診斷率極低。CHD的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、社會(huì)心理因素等有關(guān)。為有效的控制CHD的發(fā)生率建議采取以下措施：(1) 堅(jiān)持以一級(jí)預(yù)防為主，提倡合理避孕、適齡生育、做好孕前準(zhǔn)備、選擇適當(dāng)季節(jié)受孕、強(qiáng)調(diào)避免圍孕期可疑危險(xiǎn)因素暴露，避免不良妊娠發(fā)生。(2)規(guī)范孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，早篩查早診斷，對(duì)預(yù)后較差的CHD及時(shí)終止妊娠，減少HDH患兒的出生、對(duì)CHD患兒進(jìn)行隨訪及干預(yù)提高生命質(zhì)量。(3)因CHD大多病因未明，需加大對(duì)CHD危險(xiǎn)因素研究及針對(duì)高危因素的圍孕期綜合干預(yù)的投入，進(jìn)行有效的病因預(yù)防才是防控CHD的關(guān)鍵措施。