成人脛骨平臺后內側“H”點的應用解剖學研究

朱超華，李佳，劉國彬，董威，賈國興，黃野

(1.河北醫科大學第一醫院骨科，河北 石家莊 050031；2.北京積水潭醫院矯形骨科，北京 100035)

膝關節骨關節炎是嚴重影響老年人群生活質量的慢性退行性疾病之一，隨著物質生活水平和骨科疾病治療理念的提高，老年人對生活質量的要求也越來越高。脛骨高位截骨術治療膝骨關節炎由美國學者Coventry[1]于1965年提出，通過脛骨近端截骨，將人體負重力線由內側間室轉移至相對“健康”的外側間室，從而保留自身膝關節。當前將3D打印技術應用于脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)、單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中的報道較多[2-7]，但多數截骨導板利用自身的3D曲率和骨骼的解剖形態進行“貼合”，由于術中不可能將導板放置處軟組織完全剝離，因此上述設計存在不可避免的缺陷。本團隊將脛骨平臺后內側半膜肌肌腱止點遠端的骨性凸起命名為“H”點，并利用“H”點作為錨定點進行截骨導板的設計，提高了截骨準確率。經檢索發現現有文獻并未對“H”點進行詳細的解剖學描述，本研究通過對該骨性凸起進行詳細解剖研究，豐富了膝關節周圍解剖內容，同時為3D打印截骨導板提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 實驗標本 納入標準：(1)皮膚及各層完整、未曾切開的雙下肢或膝關節標本，其上自骨盆或股骨中段，下至脛骨中段或足部；(2)膝關節外觀正常，無膝關節損傷史，無取送過程破壞。排除標準：嚴重下肢發育不良、畸形、任何膝關節外傷及手術、膝周組織壞死者。最終本研究共納入冰凍成人尸體雙下肢標本4具，經10%甲醛溶液浸泡固定的膝關節標本1具，所有標本由河北醫科大學解剖教研室提供。其中男性4具，女性1具；年齡57～73歲，平均(64.6±5.5)歲；左膝關節3具，右膝關節2具。

1.2 實驗器材 手術刀、組織剪、組織鉗、拉鉤、有齒鑷、無齒鑷等解剖器械；黑色記號筆；普通量角器及尺子；長度37 mm的定位針；精確度為0.01 mm數顯游標卡尺；數碼相機。

1.3 實驗方法 (1)脛骨高位截骨手術切口：采用縱行切口，切口位于脛骨內側面后1/3處，起自關節面水平，下至鵝足，切口長約8 cm。(2)依次切開皮膚、皮下及筋膜，分離顯露內側副韌帶淺層，將其松解，進而顯露鵝足肌腱，將其分離保護，自脛骨結節內側切開骨膜，向后、內側分離至脛骨內側，顯露“H”點，“H”點是一處骨性突起，位于半膜肌肌腱止點的遠端，目視或沿半膜肌肌腱走行觸摸即可確認，將定位針自皮外插入“H”點(見圖1)，并測量“H”點距手術切口的垂直距離。(3)以膝關節前內側為解剖中心將HTO手術接口向上及向下延長，切口近端止于股骨內側髁上方約10 cm處，遠端達脛骨結節內下約5 cm處，顯露膝關節前內側解剖結構。直視下暴露“H”點插入定位針，并沿“H”點向上分離部分半膜肌肌腱，后將“H”點處半膜肌肌腱部分剝除，徹底顯露“H”點進行確認(見圖2)。(4)確定內側脛骨平臺位置，將定位針插入內側間室關節腔(見圖3)，將“H”點完全暴露并將附著軟組織剔除干凈，用游標卡尺測量“H”點距脛骨平臺距離、“H”點橫徑等解剖學參數，對于同一結構進行3次測量，結果取其平均值。

圖1 “H”點在體外投影位置大體圖 圖2 半膜肌肌腱附著位置及“H”點在骨面位置大體圖 圖3 內側間室關節腔及“H點”大體圖

2 結 果

2.1 “H”點周圍軟組織分布(半膜肌肌腱止點/肌溝) 5具成人下肢及膝關節標本中均發現了“H”點的存在，但各“H”點解剖形態及位置各不相同。

2.2 “H”點相關解剖參數 “H”點位于脛骨后內側，接近脛骨內側嵴位置。5具膝關節標本中，“H”點距脛骨平臺表面的距離不一，分布于1.39～1.66 cm之間，平均距離為(1.53±0.09)cm。由于手術切口的位置可變性，“H”點距離手術切口的垂直距離變化較大，平均距離為(3.53±0.19)cm。個體解剖差異性的存在，導致各標本中“H”點的形態不一，多呈不規則橢圓形，其橫徑位于0.52～0.71 cm之間，平均為(0.62±0.07)cm(見表1)。

3 討 論

隨著人口老齡化程度加重以及各類疾病治療理念的不斷提升，退行性膝關節骨關節炎的階梯治療方案急需完善。精細的解剖研究是膝關節疾病診治的基礎，當前關于膝關節前外側副韌帶等解剖結構的報道使得骨科醫師對膝關節有了更深的認識[8-10]。本研究對脛骨平臺后內側“H”點進行了新鮮冷凍標本的解剖和相關參數測量，以此解剖結構為基礎設計了一款新型的HTO個性化3D打印導板。

表1 5具成人尸體膝關節標本“H”點相關解剖結構測量值

半腱肌、半膜肌均為腘繩肌的重要組成部分，半腱肌位于大腿后內側淺層，其肌腱細而長，約占肌肉長度的1/2；半膜肌位于半腱肌的深層，起于坐骨結節，上部為扁薄的腱膜，幾乎占肌肉的一半，遠端止于脛骨內側髁后面，其主要作用為伸髖關節、屈膝關節，并使小腿微內旋，半膜肌受坐骨神經支配[11-12]?！癏”點即作為半膜肌肌腱止點，位于脛骨后內側，接近脛骨內側嵴位置，該點距離脛骨平臺表面約1.53 cm，其形態各異，橫徑約為0.62 cm?！癏”點距離標準HTO手術切口的垂直距離約為3.53 cm。

“H”點作為一肌腱止點，日常臨床及解剖研究中并未引起重視，但作為一個位置相對恒定的“標定點”，其可在術中發揮作用。本研究團隊利用“H”點作為解剖錨定點，設計出了一款3D打印的個體化截骨導板，該導板已在多個臨床中心進行應用。此導板主要包括骨科定位片及填充塊兩部分，依照術前數字化力線矯正計劃進行定位片及填充塊的設計打印。骨科定位片后內側有一根據“H”點位置設計的按壓點(見圖4)，此按壓點能與“H”點解剖貼合，且定位片內側面整體呈“V”形立體結構，上述兩種設計特征使得該定位片能夠快速推放于其唯一的貼合位置；同時定位片上有三處預留克氏針固定孔，其中平行的2枚克氏針引導水平截骨，近端的克氏針用于指示接骨板上B孔的位置。在骨科定位片的基礎上進行填充塊的設計，填充塊后側曲面與撐開區后側骨面吻合，便于術者將填充塊放置到位；另外填充塊上設置有3個限位塊，限制其旋轉與偏移，同時填充塊前側平面術中與接骨板接觸，為接骨板放置提供位置參考。以人體位置相對固定的骨性標志物作為截骨導板的定位“基石”，有效避免了軟組織對導板放置位置的影響，保證了截骨導板位置的“唯一性”和“真實性”，可使術前力線矯正計劃獲得完美實現。

圖4 “H”點位置三維示意圖及其在截骨導板中的位置

脛骨高位截骨術常規手術入路位于脛骨內側前1/3～2/3處，由關節面水平至鵝足止點之間，切口長度約4～6 cm，切開皮膚和皮下組織，暴露鵝足肌腱和內側副韌帶的淺層，為釋放截骨時撐開的內側間室壓力，需切斷或者松解內側副韌帶的淺層，部分內側副韌帶淺層會移行至后內側，此處需松解徹底；緊貼脛骨后緣朝腓骨方向插入圓撬，用尖撬撬開髕腱顯露脛骨結節近端，顯露整個脛骨內側面[13]。由于“H”點的存在，以該點作為截骨導板放置的標記物，顯露脛骨內側面后，不用過多剝離術區軟組織便可將導板放置準確，使得微創化的“保膝”手術更加微創化。

本研究的局限性：(1)納入標本數量較少，“H”點橫徑、距關節面距離等解剖參數可能存在選擇性偏倚；(2)HTO手術切口位于一定區域內，存在較大的可變性，本實驗中“H”點距離手術切口的垂直距離同質性較差；(3)“H”點相關解剖參數較少，未能詳細描述其位置及形態特征。

綜上所述，“H”點位于脛骨后內側，接近脛骨內側嵴位置，距離關節面約1.53 cm；以“H”點這一相對固定的骨性凸起作為HTO中脛骨截骨導板設計和放置的“錨定點”可最大程度降低術區軟組織對截骨導板位置的影響，保證了術后下肢力線的準確性，并使得復雜的HTO手術標準化和制式化。